不同尿管留置时机对全身麻醉男性手术患者苏醒期躁动影响研究*

张会娟，李 雪，张少博，田妍静，李思远

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安 710004)

·临床护理·

不同尿管留置时机对全身麻醉男性手术患者苏醒期躁动影响研究*

张会娟，李 雪，张少博，田妍静，李思远△

西安交通大学第二附属医院麻醉科(西安 710004)

目的：探讨不同尿管留置时机对全身麻醉男性手术患者苏醒期躁动的影响。方法：采用队列研究方法，将拟实行全麻手术男性患者300例随机分为：术前病房尿管留置组(A组，n=100)、麻醉前手术室尿管留置组(B组，n=100)和麻醉后尿管留置组(C组，n=100)三组。A组患者在清醒状况下于病房完成尿管留置操作，B组患者在进入手术室，经尿道注入5ml 2%利多卡因后完成尿管留置操作，C组患者在手术室中，完成气管插管全身麻醉后进行尿管留置操作。分析比较三组患者一次性尿管置入成功率、尿液中红细胞检出率、患者血流动力学变化情况、全身麻醉苏醒期躁动评分。结果：三组患者一次性尿管留置成功率分别为88%、94%和95%，三组比较无统计学差异；A组尿液中红细胞检出率高于C组(P⟨0.05)，A组与B组，B组与C组间比较无统计学差异(P⟩0.05)；A组尿管留置时MAP、HR显著升高或加快(P⟨0.05)，B组仅HR显著增快(P⟨0.05)，C组均无显著变化(P⟩0.05)；三组全身麻醉苏醒期躁动发生率比较无统计学差异(P⟩0.05)，C组躁动评分显著高于A、B两组(P⟨0.05)。结论：全身麻醉前给予局部麻醉镇痛药物利多卡因可以提高置管成功率，降低患者尿道损伤风险，减轻应激反应，增加患者满意度。

留置导尿是全身麻醉手术前一项重要护理措施，其主要目的是使患者膀胱排空，有利于暴露手术视野和手术期间液体管理[1]。由于缺乏操作指南，目前在临床实践中三种不同时机尿管留置方式均存在，给病房护理管理带来极大困扰[2]。本研究的目的是通过前瞻性队列研究，探索不同导尿时机的优缺点，为建立尿管留置临床应用指南提供证据支持。

资料与方法

1 一般资料 选择2015-2016年在我院行全麻手术进行尿管留置的普外科男性患者300例，年龄18～80岁, 美国麻醉学会分级I-II级，意识清楚，能配合各项操作。所有患者无精神病史，无泌尿系统、中枢神经系统疾病，无术后苏醒延迟、术后躁动病史，无情感创伤史，无滥用药物史。利用数字随机表法将患者分为三组：术前病房留置组(A组，n=100)、麻醉前手术室留置组(B组，n=100)和麻醉后留置组(C组，n=100)。各组患者均遵循标准操作流程进行操作[1]，所使用的材料均为驼人一次性无菌导尿包(规格16F)。

2 尿管留置方式 A组：手术前2h，在患者清醒状况下，于病房完成尿管留置操作。B组：患者进入手术室，经尿道注入5ml 2%利多卡因后完成尿管留置操作。C组：患者在麻醉诱导后10min进行尿管留置操作。

3 观察指标

3.1 尿管留置一次成功率比较：在尿管留置操作过程中，另外一名护士进行尿管留置成功率评判。操作成功：一次性尿管留置成功,无置管困难,无反复操作,无肉眼可见的尿道损伤存在；否则就判定为操作不成功。

3.2 尿管留置对于尿道损伤的影响：手术当日晨进行尿常规检查,若检查中发现尿潜血则该患者排除出本研究。尿管留置操作完成后，从尿管末端收集尿液并进行尿常规检查。若尿常规检查中发现非肾性红细胞，则判断为尿道黏膜损伤。

3.3 尿管留置对于患者血流动力学影响：从患者进行尿管留置操作前10min开始，每隔5min记录患者的血压、心率，直至尿管留置完成后10min。

3.4 尿管留置对苏醒期躁动发生率和严重程度的影响： 患者在苏醒期躁动评分。 0分：安静、合作； 1分：有对尿管留置的言语抗拒； 2分：存在对于尿管的抗拒动作, 但口头制止即可； 3分：激烈头、肢体挣扎, 需要按压制动。术后躁动评分大于等于1分即认为发生了尿管留置所引起的苏醒期躁动。

3.5 尿管留置对术后舒适度的影响：患者返回病房24h内按主观感受对尿管舒适程度进行评分。1分：非常不满意；2分：不满意；3分：比较满意；4分：满意；5分：非常满意。

4 统计学方法 采用Graphpad prism 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，定性资料采用卡方检验。P≤0.05时认为有统计学差异。

结 果

1 三组患者年龄、手术方式等一般资料比较 三组比较无统计学差异(P>0.05)。A、B、C三组一次导尿成功率分别为88%、94%和95%，相互比较无统计学差异(P=0.156)。

2 三组患者尿液中红细胞检出率比较 A组患者检出率(62%)显著高于C组(37%)(P=0.0007)；然而A组检出率与B组(48%)(P=0.0644)，以及B组与C组(P=0.1524)患者尿液中红细胞检出率比较没有统计学差异(P>0.05)。

3 三组行尿管留置前与其行尿管留置时平均动脉压(MAP)和心率(HR)的变化 A组患者行尿管留置时MAP显著升高(P=0.0185)，HR也相应增快(P<0.0001)；B组患者行尿管留置时HR显著增快(P=0.035)，但MAP没有显著变化(P=0.4722)；C组患者进行尿管留置前后无论MAP还是HR都没有显著改变(P>0.05),见表1。

表1 各组患者导尿时和导尿前血流动力学变化比较±s)

注：与尿管留置前比较，△P≤0.05

4 各组患者在手术后由于尿管留置所引起的术后躁动评分比较 三组患者全麻苏醒期躁动发生率比较有统计学差异(P=0.006)；相对于A组(P=0.014)和B组(P=0.006)而言，C组患者苏醒期躁动发生率显著升高。此外，C组患者躁动评分要显著高于A组(P=0.0166)和B组患者(P=0.0032)，见表2。

表2 各组患者与尿管留置相关的术后躁动评分比较

注：与C组比较，△P≤0.05

5 三组患者对于尿管留置操作满意度评分 A组患者满意度评分(1.70±0.21)分最低，B组(2.90±0.28)评分较A组评分有所升高(P=0.0014)， 而C组患者满意度评分(4.4±0.22)又显著高于A组(P<0.0001)和B组(P=0.0003)。

讨 论

目前对于手术患者尿管留置时机没有统一标准，是因为对不同时机优缺点认识模糊所致。罗明琴等[3]发现麻醉前尿管留置可以显著改善术后患者舒适度，减少并发症，促进快速康复。郭鑫等[2]发现，全麻前进行尿管留置可以降低术后患者苏醒期躁动的发生。然而，也有研究证据认为，全麻后进行尿管留置有益于患者。王婧[4]认为，麻醉后行尿管留置操作可以有效增加成功率和尿道损伤，降低病人不适。蔡虹等[5]认为，全麻后15min后行尿管留置，可以显著减少患者术后躁动，增加术后尿管舒适度。还有学者提出，为了降低患者的不适感和血流动力学波动，可以在患者进入手术室，麻醉医生给予少量镇静和镇痛药物，但尚未开始全麻诱导患者，处于清醒状态时完成留置导尿。例如，蒋芝英等[6]发现，麻醉前用药15min后行尿管留置可以降低患者尿道损伤。李玉辉[7]发现，全麻前给予患者少量镇静药物后行尿管留置操作，可以显著减少苏醒期躁动发生，并增加患者舒适度。

本研究首次对三种尿管留置时机进行了队列研究分析，结果发现患者术前在病房清醒状态下进行尿管留置操作尿道黏膜损伤率最高、血流动力学变化最剧烈，且不满意程度最高。这是因为由于尿道本身有丰富的神经支配，使患者对于痛觉、触觉刺激非常敏感[3]。因此，患者在操作前后血压、心率的变化最为剧烈。此外，患者尿液中检测出红细胞的比例也最高，提示在清醒状态下进行操作容易导致尿道黏膜损伤。这些因素都造成患者对尿管留置操作持排斥心理。因此，全麻后操作的满意度要显著高于患者清醒状态时操作。本研究显示，全麻后尿管留置可以显著增加患者苏醒期躁动发生率，这与郭鑫[2]等研究结果一致。这可能是由于麻醉后尿管留置使患者失去了大脑皮层对于尿道刺激症状的适应过程，患者在全麻苏醒期大脑网状激活系统还未完全恢复，意识尚未完全清醒时机体对于尿道不适感和疼痛刺激的一种自然生理反应。

在手术室内给予患者镇痛药后再进行尿管留置操作，苏醒期躁动评分与在病房操作组类似，显著低于全麻后操作组，提示全麻前给予镇痛药物可以有效减轻尿管留置操作带给患者的不适感，同时又可以使患者大脑皮层对于这一操作存在一个适应过程，因而降低了苏醒期躁动的发生。尽管镇痛药物可以显著降低不适感，由于尿管留置操作本身对于患者是一种不愉快的经历，因此，患者在满意度调查时仍然存在倾向性，表现为本研究中B组患者满意度评分显著高于A组，而低于C组。此外，患者在尿管留置前后血压和心率变化也反映出患者主观感受这一因素点影响。在本研究中，B组患者心率在尿管留置操作后显著升高，但血压没有明显变化，提示预先注射镇痛药物已经可以防止尿管操作造成的疼痛应激，但患者还会因为紧张、焦虑等原因导致的心率升快。

综上所述，全麻前给予局部麻醉镇痛药物利多卡因可以提高置管成功率，降低患者尿道损伤风险，减轻应激反应，增加患者满意度，且不增加患者苏醒期躁动，值得临床推广使用。

[1] 那彦群, 叶章群, 孙颖浩, 等. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014：36-38.

[2] 郭 鑫, 邱秋英, 万伟兰. 全麻前后留置导尿管对男性手术患者苏醒期躁动及循环的影响[J]. 中国现代医生, 2011, 49(24):124-126.

[3] 罗明琴, 李晓芳, 张玉清. 男性患者术前留置尿管时机的临床观察[J]. 青海医药杂志, 2013, 43(8):54-55.

[4] 王 婧. 手术病人术前留置导尿的时机探讨[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2010, 13(19):79-80.

[5] 蔡 虹. 全麻手术患者不同留置导尿时机临床效果比较及护理体会[J]. 临床合理用药杂志, 2010, 3(18):109-110.

[6] 蒋芝英, 甘明艳, 吴夏云, 等. 手术前病人导尿时机的研究[J]. 护理研究, 2004, 18(9):759-760.

[7] 李玉辉, 李 萍. 手术室护理干预对全麻前留置导尿管男性患者苏醒期躁动的影响[J]. 当代护士(上旬刊), 2012, (9):36-37.

(收稿：2017-01-03)

*国家自然科学基金资助项目(31300675)

麻醉和镇痛 导管，留置 麻醉药，全身 @苏醒躁动 男人

R472

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.057

△通讯作者