早期肠内营养应用于神经外科重症患者临床观察*

王润辉 ， 苑玉存 ，王 芳 ，李 滨 ，檀巨宁 ，雷 学△

1.华北石油管理局总医院神经外科(任丘 062552),2.华北石油中医医院(任丘 062552)

早期肠内营养应用于神经外科重症患者临床观察*

王润辉1， 苑玉存1，王 芳2，李 滨1，檀巨宁1，雷 学1△

1.华北石油管理局总医院神经外科(任丘 062552),2.华北石油中医医院(任丘 062552)

目的：对比神经外科重症患者早期肠内营养和肠外营养的疗效，探讨早期肠内营养应用的最佳时机。方法：选择神经外科住院的重症患者180例，随机分为早期肠内营养组和肠外营养组各90例，分别给予早期肠内营养和肠外营养，观察两组患者术后或入院后的第1、6、14、28天的氮平衡、血清总蛋白、血清白蛋白、GCS评分，并对比腹胀、腹泻、消化道出血等并发症发生情况；同时将早期肠内营养组随机分为A组、B组、C组三个亚组，每组30例，检测三组经治疗后第28天血清生化指标变化、并发症发生情况以及GCS评分。结果：①治疗后第1天、第6天，两组在血生化指标及GCS评分上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第14天，早期肠内营养组血清总蛋白与血清白蛋白水平明显高于肠外营养组，差异有统计学意义(P<0.05)，第28天，早期肠内营养组血清总蛋白、血清白蛋白、氮平衡及GCS评分均明显高于肠外营养组，差异有统计学意义(P<0.05)。②相比肠外营养组，早期肠内营养组并发症发生率低，差异有统计学意义(P<0.05)。③相比A组和C组，B组患者氮平衡、血清总蛋白、血清白蛋白水平及GCS评分均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。④相比A组和C组，B组患者并发症发生率均较低，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：早期肠内营养能更好的改善患者的营养指标，并发症发生率低，是神经外科重症患者合理的营养支持方式，术后或入院后25～48h开始建立肠内营养支持，或为肠内营养支持开始最佳时机。

神经外科重症患者多伴有意识障碍而不能自主进食，发病后早期机体处于高代谢、高分解状态，机体消耗急剧增大，可出现明显的应激性高血糖及负氮平衡，大大影响患者预后，严重者可出现全身炎症反应，增加病残率和病死率[1-2]。早期合理的营养支持可增强患者疾病抵抗力，改善胃肠功能，降低并发症，促进神经功能恢复，保证其安全度过围手术期，大量研究表明肠外营养与肠内营养对重症患者营养改善均有一定的疗效，但两种方案各有利弊，目前学者间意见并未统一。故本研究对比了早期肠内营养和肠外营养的疗效，并对早期肠内营养最佳时机进行了探讨。

资料和方法

1 一般资料 选择2015年2月至2016年8月我院神经外科住院的重症患者共180例，所有患者均符合：①发病后12h入院，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分，总住院时间≥14d；②入院前无重大躯体疾病，无糖尿病、甲状腺疾病等其他影响代谢的基础疾病；③不伴有上消化道出血及胃肠手术史。按照随机数字表法分为肠内营养组和肠外营养组各90例，其中，肠内营养组男56例，女34例，年龄42～68岁，平均年龄(54.3±6.7)岁；病因：高血压脑出血术后48例，交通事故伤24例，坠落伤10例，其他8例。肠外营养组男54例，女36例，年龄43～67岁，平均年龄(52.1±6.4)岁；病因：高血压脑出血术后50例，交通事故伤20例，坠落伤12例，其他8例。两组患者在性别、年龄、病因构成比上差异无统计学意义(P>0.05)。 同时将肠内营养组患者按照随机数字表法分为A、B、C三个亚组，每组30例，其中A组男18例，女12例，年龄43～68岁，平均(55.2±6.6)岁；病因：高血压脑出血术后16例，交通事故伤8例，坠落伤3例，其他3例。B组男19例，女11例，年龄42～67岁，平均(54.7±6.9)岁；病因：高血压脑出血术后17例，交通事故伤7例，坠落伤4例，其他2例。C组男19例，女11例，年龄42～68岁，平均(54.9±7.1)岁；病因：高血压脑出血术后15例，交通事故伤9例，坠落伤3例，其他3例。三组患者在性别、年龄、病因构成比上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2 治疗方法 采用Harris Benedict公式计算每位患者的基础能量消耗，再根据患者的GCS评分、心率、术后时间等数据采用Clifton营养公式计算每天静息能量消耗，最终根据患者的活动状态计算每日总能量消耗。早期肠内营养组患者入院后留置鼻胃管，A、B、C三组分别于术后或入院后24h、25～48h、49～72h开始建立肠内营养支持。肠内营养混悬液为能全力(国药准字H20010284)，每1000ml总热量1000kCal，其中蛋白质40g，碳水化合物123g，脂肪38.9g，分别占总能量的16%、49%、35%，第1、2天用量250ml，以20ml/h的速度输注，观察患者适应情况，若无明显不良反应，于第3天开始增加肠内营养混悬液用量，并加快输注速度，至第5天用量达到所需量(成人约1500ml/d)，输注速度达到80～100ml/h为宜。肠外营养组于术后或入院后48h开始行肠外营养，结合每日总能量消耗值，按照静息代谢消耗实际消耗值应激指数的1.3倍供应能量，能量来源包括葡萄糖、脂肪乳，糖脂能量比例为2∶1；以糖：胰岛素为4∶1的比例加入常规胰岛素，蛋白质由复方氨基酸注射液供应，并按出入平衡供给水、电解质、维生素及微量元素。

3 观察指标 术后或入院后的第1、6、14、28天，分别测定两组患者氮平衡、血清总蛋白、血清白蛋白、GCS评分，并记录患者腹胀、腹泻、消化道出血等发生情况；并检测早期肠内营养组中A、B、C三组经治疗后第28天血清生化指标变化、GCS评分及并发症发生情况。

结 果

1 早期肠内营养组与肠外营养组血生化指标及GCS评分比较 治疗后第1天、第6天，两组在血生化指标及GCS评分上比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；在第14天，早期肠内营养组血清总蛋白与血清白蛋白水平明显高于肠外营养组，差异有统计学意义(P<0.05)；第28天，早期肠内营养组血清总蛋白、血清白蛋白、氮平衡值、GCS评分均明显高于肠外营养组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 早期肠内营养组与肠外营养组血生化指标及GCS评分比较±s)

注：与肠外营养组比较，*P<0.05

2 早期肠内营养组与肠外营养组并发症发生情况比较 相比肠外营养组，早期肠内营养组腹胀、腹泻、消化道出血等并发症发生率低，差异有统计学意义(χ2=4.12,P<0.05)，见表2。

表2 早期肠内营养组与肠外营养组并发症发生情况[例(%)]

3 A、B、C三组血清生化指标及GCS评分比较 两两比较结果显示，B组患者相比A组和C组，氮平衡、血清总蛋白、血清白蛋白及GCS评分均较高，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和C组之间各指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

4 A、B、C三组腹胀、腹泻、消化道出血等并发症发生情况比较 两两比较结果显示，相比A组和C组，B组患者腹胀、腹泻、消化道出血等并发症发生率均较低，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和C组比较，并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表3 A、B、C三组血清生化指标变化及GCS评分

注：与其他两组比较，*P<0.05

表4 A、B、C三组并发症发生情况比较[例(%)]

注：与其他两组比较，*P<0.05

讨 论

研究表明，重症脑损伤患者在应激状态下可发生包括激素调节紊乱、异常脑功能代谢及全身炎症反应等一系列复杂的代谢改变，在此种高代谢条件下患者糖原分解、蛋白消耗及能量需求急剧增加，若营养补充不及时，可逐步形成负氮平衡，进展为低蛋白血症，最终导致患者营养不良、免疫力低下，对病原菌抵抗力降低，严重可导致机体衰竭，影响病情转归，增加并发症的发生率及临床病死率[3]。

大量研究结果表明，若在创伤或术后早期(48h内)给予及时、充足的营养支持，不仅能有效改善机体代谢状况，保证体内蛋白维持相对正常水平，更有利于缓解负氮平衡，增强机体细胞免疫功能，提高对病原菌的抵抗力，进而实现代谢反应的转变、预后的改善及感染发生率的降低[4-5]。临床上营养治疗途径包括肠外营养及肠内营养两种，两种营养支持方案均可补充机体能量及氮源，有利于纠正负氮平衡，促进创伤修复及病情恢复。一般认为，重症脑损伤患者在伤后或术后的第4～7天为应激期，此时机体已处于负氮平衡状态，由于缺乏外部营养供给，体内能量消耗增多，蛋白质分解速度加快，若仅以肠外营养作为支持，能量难以保证，且打破人体正常生理要求，常可致肠黏膜萎缩，且肠黏膜细胞绒毛高度降低，肠腔内分泌型免疫物质IgA数量减少；而给予肠内营养则可维持内脏血流的稳定及胃黏膜的完整，有利于胃肠道吸收功能与排泄功能的恢复，避免了胃肠道菌群结构失调及胃肠功能的衰竭[6]。另有研究认为，通过肠内营养，还可以保证血清谷氨酰胺水平维持在相对稳定水平，该物质为促进肠黏膜再生及为肠黏膜细胞提供能量发挥着重要作用[7-9]。鉴于此，近年来在各类创伤及危重症患者中应用肠内营养支持越来越普及，该营养支持方案也已应用于神经外科重症患者的临床治疗中。

本研究资料显示在治疗开始的第1天和第6天，早期肠内营养组和肠外营养组各项生化指标及GCS评分并无统计学差异，但在治疗第14天开始，早期肠内营养组患者血清总蛋白、血清白蛋白开始改善，第28天，各生化指标及GCS评分改善均优于肠外营养组，表明该营养支持方法在改善患者营养状况方面相比肠外营养具有较好的效果，尤其远期预后为佳，同时本组资料中早期肠内营养组患者并发症发生率为14.44%，相比肠外营养组26.67%明显较低，表明早期肠内营养可以显著提高神经外科重症患者的营养状况及胃肠功能，并明显改善血生化指标，降低并发症的发生，有利于病情的恢复及预后的改善。既往研究认为，相比肠外营养，早期肠内营养支持对纠正机体代谢，维持组织器官的结构与功能的稳定，减轻继发性功能损伤有积极作用，通过早期肠内营养支持亦可提高患者的生存质量，降低患者的伤残率与病死率，减轻家庭及社会负担[10-12]，与本研究结果基本一致。

为进一步探究早期肠内营养应用的最佳时机，本研究对早期肠内营养组患者按照开始建立肠内营养支持的时间不同分为A、B、C三个亚组进行了分别比较，结果表明，B组患者相比A组和C组，氮平衡、血清总蛋白、血清白蛋白及GCS评分均较高，并发症发生率均较低，差异有统计学意义，表明术后或入院后25～48h给予肠内营养能够显著提高患者的营养状况及胃肠功能，明显改善血生化指标，降低并发症的发生。有研究者认为早期肠内营养之所以能改善重症患者预后，究其原因可能为肠内营养方案适应人体生理结构，适当的肠内营养保证了胃肠道黏膜结构与功能的完整，有效降低肠道毒素的吸收，避免肠道细菌同内毒素的移位，降低感染与多器官功能衰竭综合征的发生，同时患者胃肠道胃肠激素及免疫球蛋白得到有效刺激，降低了体内蛋白质的丢失，在满足机体高代谢下的能量需求的同时，提高了患者的免疫力[13-16]。本研究表明，术后或入院后25～48h给予肠内营养支持时机最佳，此时患者胃肠道胃肠激素及免疫球蛋白能得到更为有效的刺激，有助于维持胃肠结构及功能完整性及稳定性，也有利于患者病情改善及远期预后。

综上所述，早期肠内营养能更好的改善患者的营养指标，其并发症发生率低，远期预后良好，是神经外科重症患者合理的营养支持方式，另外，恰当的时机给予肠内营养支持，能达到更好的治疗效果，术后或入院后25～48h或为肠内营养支持开始的最佳时机。

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(收稿：2016-09-26)

*中国石油天然气股份有限公司华北油田分公司科技项目(2016-HB-B0504)

肠道营养 神经外科手术 早期医学干预

R651

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.033

△通讯作者