纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术在慢性肾脏病SHPT患者手术中的应用*

谢 毅，姜 燕，刘宗旸

(贵州省肿瘤医院血液透析中心，贵阳 550001)

纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术在慢性肾脏病SHPT患者手术中的应用*

谢 毅，姜 燕，刘宗旸△

(贵州省肿瘤医院血液透析中心，贵阳 550001)

目的 探讨纳米碳甲状旁腺淋巴负显影技术在慢性肾脏病(CKD)继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)患者手术中的应用价值。方法 选择2014年6月至2015年12月该中心收治的CKD 5期SHPT患者20例，利用纳米碳混悬液局部注射结合术前甲状旁腺B超、颈部增强CT及99Tcm-甲氧异晴双时相扫描(MIBI)甲状旁腺核素显像定位诊断和术中血清全段甲状旁腺激素(iPTH)快速测定，行甲状旁腺切除术(PTX)及自体前臂移植术。结果 纳米碳悬注射液后甲状腺及淋巴结迅速黑染，而目标甲状旁腺则不显色、呈肉色或淡黄色，术中视野清楚，快速剥离甲状旁腺，手术损伤小；术后血钙、血磷、血iPTH明显下降，随访至术后6个月，术前术后血钙、血磷、血碱性磷酸酶、血iPTH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后患者骨痛、肌痛、皮肤瘙痒症状明显缓解，随访时间内20例患者无复发及癌变。结论 纳米碳混悬液示踪剂在CKD 5期SHPT患者行PTX中能够对甲状旁腺做到实时、精准的切除，可于临床推广应用。

纳米碳混悬液；慢性肾脏病；甲状旁腺功能亢进症，继发性

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)矿物质与骨代谢紊乱引起的多系统病变所致的临床综合征，包括矿物质代谢紊乱、肾性骨营养不良和血管或其他软组织钙化，是CKD尿毒症期患者重要的并发症之一。多数患者可以通过饮食、药物调节钙磷代谢紊乱，应用活性维生素D及其类似物、拟钙剂及充分血液透析等方法控制SHPT的进展，但仍有患者由于活性维生素D类药物治疗抵抗，持续高钙或高磷血症等原因发展为难治性SHPT，为避免多器官损害、提高患者生活质量及减轻社会负担，外科甲状旁腺切除术(parathyroidectomy，PTX)则是治疗SHPT最有效的方式[1-3]。PTX手术过程中精准的甲状旁腺定位是手术成功与否的关键，术前行甲状旁腺B 超及99Tcm-甲氧异晴双时相扫描(MIBI)虽在一定程度上可明确甲状旁腺大小、位置及异位情况，但术中定位却缺乏比较理想的方法，尤其是一些体积较小的、被脂肪组织包绕的或植入于甲状腺内的甲状旁腺组织。本研究自2014年6月至2015年12月，采用术中甲状腺局部注射纳米碳混悬注射液结合术前甲状旁腺B超、颈部增强CT及99Tcm-MIBI甲状旁腺核素显像定位诊断和术中甲状旁腺激素快速测定治疗 20 例CKD 5期 SHPT 患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年12月本院行PTX治疗的CKD 5期SHPT患者20例，其中男9例，女11例，年龄28～60岁，平均(45.82±16.53)岁。透析时间56～122个月，平均(82.64±31.28)个月，主要临床表现为皮肤瘙痒、肌肉疼痛、骨痛、关节疼痛等。入院标准：(1)持续性血清全段甲状旁腺激素(iPTH)>800 pg/mL(药物治疗无效，>6个月)；(2)严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒；(3)药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症；(4)甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径大于1 cm，伴血流丰富或99Tcm-MIBI甲状旁腺核素显像显示高密度浓聚影。排除标准：(1)心肺功能不全不能耐受全身麻醉；(2)全身大小血管严重钙化；(3)精神障碍不能配合手术；(4)严重贫血或严重出凝血功能异常者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 所有患者均采用全身麻醉下气管插管，头后仰颈高位，取颈前弧形切口，分离皮瓣切开颈白线，分离甲状腺同颈前肌之间的间隙，显露甲状腺正前方，于甲状腺表面左右两侧各取1点用皮试针分别注射 0.20 mL纳米碳混悬注射液，注射时回抽避免误入血管，无菌纱布按压3 min。明确甲状旁腺部位后行PTX，术中每切除1枚甲状旁腺组织抽血行iPTH快速测定，常规行冰冻切片病理检查，切取小块非结节状增生的甲状旁腺组织(约30 mg左右)，四等份移植于非内瘘侧前臂肌肉内，颈部常规放置引流皮条。

1.2.2 术后处理 术后按甲状腺外科常规护理，手术当天复查血常规、碱性磷酸酶(ALP)、iPTH、电解质，术后口服和静脉补充钙剂(10%葡萄糖酸钙10 g) 微泵静脉推注，术后第1周，每天复查上述血清指标，以调整口服或静脉补充钙剂及骨化三醇剂量，逐渐过渡至每个月复查上述指标直至随访时间结束，并随访术后症状缓解时间、程度、观察手术成功率、术后并发症、复发情况以及致畸致癌发生率等。术后1周常规以无肝素透析为主。

2 结 果

2.1 甲状旁腺显露及前臂移植情况 手术中使用纳米碳悬注射液后可见甲状腺及淋巴结黑染(图1A)，而目标甲状旁腺则不显色、呈肉色或淡黄色(图1B)，术中常规切除4枚甲状旁腺，可见部分甲状旁腺囊性增生，直径约1.40 cm(图1C)；术后选取非结节状增生的甲状旁腺组织(约30 mg左右)，4等份移植于非内瘘侧前臂肌肉内(图1D)。

A：黑染的甲状腺及淋巴结；B：为目标甲状旁腺组织；C：术中常规切除的4枚甲状旁腺；D：移植于非内瘘侧前臂肌肉内。

图1 纳米碳示踪PTX及自体前臂移植术图像

2.2 患者术后临床症状缓解情况 20例患者术后皮肤瘙痒、骨痛、肌痛、关节疼痛症状明显缓解，随访至术后6个月上述症状缓解率分别为85.00%、90.00%、90.00%，术后20例患者均有不同程度低钙血症，术后经积极口服或静脉补钙治疗后，仅有1例患者发生严重低血钙症状，1例患者出现声嘶，于10 d后恢复；术后血钙、血磷、血iPTH明显下降，随访至术后6个月，术前术后血钙、血磷、血ALP、血iPTH水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。随访时间内20例患者无复发及癌变。

表1 患者手术前后血钙、磷、ALP及iPTH水平比较

a：P<0.05，与术前比较；b：P<0.05，与术后1 d比较。

3 讨 论

SHPT是CKD患者重要并发症之一，CKD患者iPTH分泌增加，可进一步引起钙磷代谢紊乱，促进骨转运、骨纤维化和矿化，血管及软组织钙化，它不仅可以导致骨骼损害，还可引起难治性贫血、血管钙化、心血管疾病及神经系统病变，其致病率、致残率明显升高，严重地影响了患者的生活质量，给患者家庭及社会增加了严重的经济负担[4-6]。目前我国对SHPT的认知率及治疗率远低于发达国家，对于难治性SHPT通常需行PTX，它可有效降低iPTH、血钙和血磷，缓解骨痛、肌无力、瘙痒症状，减少骨折风险，改善患者生存质量。大多数人一般有4枚甲状旁腺，棕黄色，形状大小略似大豆，多位于甲状腺上、下极背侧，甲状腺被囊之外，但由于起源原因，甲状旁腺的位置变化也较大，特别是下侧甲状旁腺位置变异较多，其大小和外观差异也较大[7]。术中存在一些体积较小的、被周围淋巴结、脂肪组织包绕或植入于甲状腺内的甲状旁腺组织以及甲状腺侧后方增生的甲状腺小结节，这些因素均给术中识别甲状旁腺带来极大困难，有时很难用肉眼区分甲状腺小结节、淋巴结、脂肪组织及甲状旁腺。

活性碳是我国目前应用较多的淋巴示踪剂，其作为淋巴示踪剂至今已发展至第3代，第3代淋巴示踪剂纳米碳混悬注射液，为纳米级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径150 nm，注射到甲状腺组织内不进入血管，可迅速进入淋巴管及被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留聚集在淋巴结，使淋巴结黑染，具有高度的淋巴系统趋向性[8-9]。甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同，绝大多数甲状旁腺位于Ⅵ区，不接纳甲状腺的淋巴回流，术中在甲状腺内注射纳米碳，它可以较好地标记出甲状腺及周围淋巴结而不会使甲状旁腺、甲状腺血管及喉返神经黑染[10-12]，避免了误切从而充分的保护了颈部淋巴管、淋巴结及甲状腺，并且做到了实时、精准的甲状旁腺切除。

本研究中，利用纳米碳混悬注射液甲状腺标记行PTX及前臂自体移植术，纳米碳混悬注射液注射入甲状腺内后，甲状腺及周围淋巴结迅速黑染，目标甲状旁腺不显色、呈肉色或淡黄色，术中视野清楚、便于精细操作，沿甲状旁腺被膜完整剥离，手术损伤小，手术时间相对缩短。术后血钙、血磷、血iPTH明显下降，随访至术后6个月，术前术后血钙、血磷、血ALP、血iPTH水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。少数手术患者存在手足麻木症状，经过口服和静脉补钙调整后，仅有1例发生严重的低血钙症状。患者四肢关节疼痛、皮肤瘙痒等症状得到缓解，术后随访6个月，无癌变发生。

综上所述，第3代淋巴示踪剂纳米碳混悬液的诞生，为更多的CKD 5期SHPT及甲状腺外科手术患者提供了强有力的后盾及技术支持，其为局部用药，并随手术清除，不进入血液循环，对与之同时混合使用的药物吸收和代谢不产生影响，对机体无明显毒性或致畸、致癌作用[13-15]；其在临床方面的价值越发凸显出来,且被越来越多的医务人员所接受。本研究结果显示，纳米碳混悬液示踪剂在CKD 5期SHPT患者行PTX中能够对甲状旁腺做到实时、精准的切除，可于临床推广应用。

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Application of nanocarbon parathyroid lymph negative development technique in operation of patients with chronic kidney disease secondary hyperparathyroidism*

XieYi,JiangYan,LiuZongyang△

(HemodialysisCenter,GuizhouProvincialTumorHospital,Guiyang,Guizhou550001,China)

Objective To explore the application value of nanocarbon parathyroid lymph negative development technique in the operation of the patients with chronic kidney disease(CKD) secondary hyperparathyroidism(SHPT).Methods Twenty cases of CKD stage 5 SHPT in our center from June 2014 to December 2015 were treated by parathyroidectomy(PTX) and forearm autotransplantation,using nanocarbon suspension local injection combined with preoperative parathyroid ultrasonography,enhanced CT and neck99Tcm-MIBI and iPTH rapid determination.Results Thyroid and lymph node were quickly dyed black after nanocarbon suspension injection,while the target parathyroid did not develop with flesh color or pale yellow,clear vision in operation,fast stripping parathyroid and small surgical injury;postoperative serum calcium,phosphorus and iPTH were decreased significantly,postoperative follow-up lasted for 6 months,serum calcium,phosphorus,alkaline phosphatase and iPTH had statistically significant differences between before and after operation(P<0.05).The symptoms of pain,myalgia and pruritus after operation were significantly relieved,and 20 cases had no reccurrence during follow up period.Conclusion The nanocarbon mixed suspension tracer agent can achieve real-time and accurate resection in the PTX of the patients with CKD stage 5 SHPT and can be used in clinic.

nanocarbon mixed suspension;chronic kidney disease;hyperparathyroidism,secondary

贵州省科技厅科研基金[黔科合LG字(2016)7401号]。 作者简介：谢毅(1977-)，副主任医师，硕士研究生，主要从事慢性肾脏病尿毒症患者血管通路方面的研究。△

，E-mail:13985538399@163.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.014

R582.1

A

1671-8348(2017)18-2489-03

2017-02-02

2017-04-03)