粘连型胎盘植入的MRI与超声诊断价值

陈芳，余捷，陈耀孟，池新乐，刘瑾瑾，陈伟建

（1.温州医科大学第三临床学院，温州市人民医院 影像科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015）

·论 著·

粘连型胎盘植入的MRI与超声诊断价值

陈芳1，余捷1，陈耀孟1，池新乐1，刘瑾瑾2，陈伟建2

（1.温州医科大学第三临床学院，温州市人民医院 影像科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院 放射科，浙江 温州 325015）

目的：分析MRI和超声检查对粘连型胎盘植入的诊断价值，探讨2种检查方法诊断粘连型胎盘植入的优势和不足。方法：134例临床怀疑胎盘植入的患者均予以MRI及超声检查，以术中临床及术后病理为诊断标准，评价并比较MRI和超声检查对粘连型胎盘植入的诊断价值。结果：134例患者均行剖宫产，术中及术后病理诊断胎盘植入43例，其中粘连型24例，植入型17例，穿透型2例。MRI对粘连型胎盘植入诊断的灵敏度、特异度、正确指数、误诊率、漏诊率分别为62.50%、87.27%、49.77%、12.73%和37.50%；超声诊断的相应指标分别为25.00%、89.09%、14.09%、10.91%和75.00%，2种检查方法的灵敏度差异有统计学意义（χ2=6.857，P=0.009）。结论：超声检查特异性高，作为方便廉价的筛查手段地位不可取代，MRI的诊断敏感性高于超声，应把MRI作为疑似病例的常规检查手段。

粘连型胎盘植入；超声检查；磁共振成像

近10年来，随着人工流产、剖宫产、多次孕产史等逐渐增多，胎盘植入的发病率也逐年增加[1]。胎盘植入是导致产后出血及死亡最常见的原因之一，目前对临床怀疑胎盘植入的产前主要辅助诊断手段是MRI和超声检查。临床上按植入深度可将胎盘植入分为粘连型、植入型和穿透型[2]。虽然植入型与穿透型的患者产后大出血、死亡的概率远远大于粘连型，但目前对于植入型与穿透型的研究较多，同时诊断灵敏度较高，而对粘连型胎盘植入的研究甚少。本研究对近年来本院临床怀疑前置胎盘合并胎盘植入的患者进行随访及产后病理对比，以探讨MRI和超声检查对粘连型胎盘植入的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年5月期间在温州医科大学第三临床学院怀疑胎盘植入而就诊的患者共134例作为研究对象，年龄20～40岁，平均（31.9±4.8）岁，妊娠终止时间33～39周，平均（36.2±1.6）周。产检28周后常规超声检查提示低置胎盘，边缘性、部分性或完全性前置胎盘。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 检查方法

1.2.1 MRI检查方法：采用德国Siemens Symphony-Tim 1.5T磁共振机，体部相控阵线圈，扫查范围自耻骨联合至宫底部，行haste序列和truefisp序列，序列包括：①T2WI-haste横断面、矢状面、冠状面，TR/TE 1 100 ms/88.0 ms，层厚5 mm，间距2 mm，FOV 300 mm×225 mm，矩阵256×256；②T2WI-truefisp横断面、矢状面、冠状面，TR/TE 3.6 ms/1.8 ms，层厚4 mm，间距1 mm，FOV 400 mm×400 mm，矩阵256×256；③T1WI横断面，FSE，TR/TE 160 ms/2.4 ms，层厚5 mm，间距2 mm，FOV 280 mm×210 mm，矩阵256×256；④DWI横断面，TR/TE 4 700 ms/ 97.0 ms，B=800，层厚5 mm，间距1 mm，FOV 280 mm× 210 mm，矩阵256×256。

1.2.2 B超检查方法：使用Siemens Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪，仪器内置对比脉冲序列成像（CPS）系统。采用4V1探头及CPS造影条件，探头频率为1.5～2.5 MHz，MI为0.17。患者平卧于检查床上，常规检查胎儿及其附属物，重点观察胎盘位置、胎盘厚度、胎盘形态、胎盘内回声及胎盘母面与子宫肌壁之间的关系，同时使用彩色及三维多普勒显示周围血流。

1.3 诊断标准

1.3.1 MRI诊断：①粘连型：子宫肌层和胎盘分界模糊，接触面毛糙或不规则，肌层局部变薄或呈受压改变，胎盘信号不均，T2WI上胎盘内条带状低信号影和散在的小流空血管；②植入型：除上述粘连型表现外，子宫肌层内膜面中断，可见局灶性缺损，T2WI序列上低信号的肌层内出现结节状高信号影，子宫异常膨出，胎盘内见较多的流空血管影和低信号带；③穿透型：除上述粘连型与植入型表现外，异常信号穿透子宫肌壁，膀胱壁不光滑、不规则或毗邻器官信号不均[3-4]。

1.3.2 超声诊断：①粘连型：胎盘异常增厚（＞20 mm），内回声不均，胎盘后间隙消失，被胎盘组织占据，子宫肌层变薄（＜2 mm）；②植入型：除上述粘连型表现外，子宫肌层低回声带消失，胎盘内出现大小不等的静脉池，即“胎盘陷窝”，胎盘后间隙被异常扩张的血管、血池占据，血池常与异常扩张的血管相通；③穿透型：除上述粘连型与植入型表现外，子宫浆膜层中断，局部有血管及实质性块影突入膀胱、直肠等毗邻组织，其壁不光滑或凹凸不平。彩色及三维能量多普勒显示胎盘附着处血管分布增多、增粗、不规则[5]。

1.3.3 手术-病理诊断标准：①粘连型：胎盘绒毛与子宫肌层直接粘连，中间无蜕膜组织将其分隔，胎盘不能自行剥离，需徒手剥离；②植入型：胎盘绒毛侵入肌层内，病理检查子宫肌层内见绒毛组织；③穿透型：胎盘绒毛穿透子宫肌层达浆膜层，甚至穿透浆膜层侵犯邻近器官及组织，术中可见穿透的胎盘或透过浆膜下可见胎盘组织[6]。

1.4 评价指标 以术中临床及术后病理诊断结果为金标准，比较MRI和超声诊断粘连型胎盘植入的灵敏度、特异度、正确指数、误诊率、漏诊率等。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理。检查结果为分类计数资料，采用例数和百分率表示，不同检查方法的结果比较采用Pearson卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 134例患者均选择剖宫产，术中证实均为前置胎盘。术中临床及术后病理诊断胎盘植入43例（占32.09%），其中粘连型24例（占55.81%），植入型17例（占39.53%），穿透型2例（占4.65%）。43例胎盘植入患者中，1次剖宫产史19例（粘连型7例），2次以上剖宫产史5例（粘连型1例），2例行子宫全切术，41例徒手剥离胎盘，产后出血抢救8例。24例粘连型胎盘植入中，10例位于前壁，5例位于侧壁，9例位于后壁，全部徒手剥离胎盘，粘连面有少量出血。因穿透型例数较少，临床上对植入型和穿透型的治疗方法相近，将两者合并统计。

2.2 MRI和超声检查对各型胎盘植入的检出率 MRI诊断为粘连型29例，植入/穿透型25例，无植入80例，总体准确率为79.10%。超声检查诊断为粘连型18例，植入/穿透型18例，无植入98例，总体准确率为74.63%。见表1。

表1 MRI与超声诊断各型胎盘植入与病理结果对比情况（n）

2.3 MRI和超声检查对粘连型胎盘植入的诊断价值 将134例可疑患者分为粘连型和非粘连型，非粘连型包括植入/穿透型和无植入患者，粘连型诊断成无植入或植入/穿透型都以误诊统计，未诊断成粘连型以漏诊统计，比较MRI和超声检查对粘连型胎盘植入的诊断价值。MRI对粘连型胎盘植入诊断的灵敏度、特异度、正确指数、误诊率、漏诊率分别为62.50%、87.27%、49.77%、12.73%和37.50%。超声检查对粘连型胎盘植入诊断的灵敏度、特异度、正确指数、误诊率、漏诊率分别为25.00%、89.09%、14.09%、10.91%和75.00%。MRI灵敏度高于超声检查，差异有统计学意义（χ2=6.857，P= 0.009）。见表2。

表2 MRI与超声检查对粘连型胎盘植入的检出数（n）

2.4 粘连型胎盘植入的超声和MRI表现 本组24例粘连型胎盘植入患者中，超声表现胎盘内漩涡3例（见图1A），胎盘后间隙消失5例（见图1B），附着处子宫肌层变薄1例，胎盘增厚3例，有16例患者由于无明显超声异常表现或仅仅诊断胎盘前置状态而漏诊；2例患者因为同时存在上述3个征象误诊为植入型胎盘植入。MRI表现子宫膨隆3例，胎盘内低信号7例（见图2A），增多的血管影10例（见图2B），胎盘内不均匀18例，胎盘内出血2例（见图2C），子宫肌层接触面毛糙或不规则12例（见图2D）；6例漏诊患者中，有1例仅表现为胎盘内不均匀，1例表现为增多的血管影和胎盘内低信号影，有4例除了前置胎盘状态，没有发现明显异常表现，3例患者由于同时出现上述4个征象误诊为植入型胎盘植入。

图1 粘连型胎盘植入的超声表现

3 讨论

胎盘植入指由于子宫蜕膜发育不良，为获取血供，胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不良处与子宫肌层粘连、侵入，甚至穿透子宫肌层导致的胎盘病理状态，可分为粘连型、植入型及穿透型3类[2]。由于植入型与穿透型的超声与MRI诊断相对明确[7]，灵敏度可达到73.68%和89.47%，因此本研究就粘连型胎盘植入的超声与MRI诊断价值进行探讨。粘连型胎盘植入指胎盘绒毛侵入到子宫肌层表面，未达深层，绒毛与肌层之间缺乏蜕膜[3]，临床症状主要是无痛性阴道出血，但大多数患者无明显临床症状，产前主要靠MRI与超声进行诊断。

图2 粘连型胎盘植入的MRI表现

本组超声对粘连型胎盘植入诊断的特异度高于MRI，可能是由于MRI扫查过程中受胎动、孕妇呼吸等因素影响，使T2WI图像上胎盘附着面出现高信号伪影；而超声检查可实时成像且不受胎动等因素影响，并可通过多切面、多角度扫查，另外超声检查方便、快捷、费用低，因此超声检查作为粘连型胎盘植入的筛查必不可少。但超声对粘连型胎盘植入的漏诊率较高，灵敏度较低，究其原因可能与胎盘位置有关。本组粘连型胎盘植入患者中超声误诊18例，其中9例胎盘位于后壁，5例位于侧壁。因此，当胎盘附着在非子宫前壁时，超声较难显示子宫壁的间隙；受到胎儿及其附属物的遮挡，诊断可靠性会降低；胎盘增厚、子宫内膜变薄等征象具有主观性，与检查者操作手法、测量手法有关，不同年资的医师对疾病的认识不同，可能出现诊断差异；仪器的性能可影响诊断结果[8]，故笔者认为超声在发现胎盘前置状态时应予于高度重视。

本组MRI对粘连型胎盘植入诊断的灵敏度高于超声，因为MRI具有高软组织分辨率，能多平面、多参数、多方位成像，受胃肠积气、脂肪及骨骼影响较超声小，同时视野大，能清楚显示整个胎盘及其与子宫的关系[9]。因此，对于临床可疑粘连型胎盘植入患者，MRI检查优于超声，也有学者提出当超声检查出疑似患者时，应把MRI作为疑似病例的常规检查手段[10]。本组MRI漏诊率为37.50%，误诊率为12.73%，这与目前影像学上尚不能区别胎盘的绒毛膜和底蜕膜有关。目前国内外对于粘连型胎盘植入的影像学探究甚少，对于粘连型胎盘植入没有明确诊断标准[11]，仅靠子宫膨隆、胎盘内信号不均匀、胎盘内低信号带、增多的血管影等间接征象来诊断[3-4]。粘连型胎盘植入未侵犯底蜕膜，在MRI上难以看到内膜面中段的直接征象，而接触面毛糙较为直观，或由于MRI层厚较厚难以观察到粘连层面，因此难以仅凭此作为确诊依据。妊娠中晚期，胎盘不规则收缩，易导致侵入子宫肌层的胎盘组织供血不足，胎盘组织容易发生缺血坏死，形成纤维素沉着，在T2WI的haste和truefisp序列上均表现为低信号，有研究表明，T2WI上胎盘内低信号面积及血管直径与胎盘植入深度或面积呈正相关[12]。粘连型胎盘植入低信号面积较小，与正常胎盘内的分隔较难，但仔细分析胎盘分隔长度较长，粗细均匀，分布规则，有其走行，粘连型胎盘中低信号影较粗短，无规律走行，以此可鉴别粘连型胎盘植入与正常胎盘。本组24例粘连型胎盘植入患者中18例MRI表现出胎盘内不均匀，但正常胎盘随着孕周的增加，逐渐成熟，胎盘绒毛退化、老化、钙化，其内纤维成分含量增多，亦可表现出信号不均匀。

本研究结果显示，超声检查特异性高，作为方便廉价的筛查手段地位依旧不可取代。MRI的诊断敏感性高于超声，可相对提高粘连型胎盘植入的检出率，避免漏诊，应把MRI作为疑似病例的常规检查手段。建议临床对于前置胎盘患者，同时进行超声与MRI检查，但两者的漏诊和误诊率仍较高，对于临床怀疑的病例，MRI阴性不能排除粘连型胎盘植入。

[1] 黄艳仪, 王析峰, 黄东健. 妇产科危急重症救治[M]. 北京:人民卫生出版社, 2011: 202-206.

[2] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 425-427.

[3] MALDJIAN C, ADAM R, PELOSI M, et al. MRI appearance of placenta percreta and placenta accrete[J]. J Magn Reson Imaging, 1999, 17(7): 965-971.

[4] 曹满瑞, 杜牧, 黄怡, 等. 胎盘植入的MRI征象[J]. 中华放射学杂志, 2012, 46(7): 629-632.

[5] 杨燕, 牛兆仪, 丁云川, 等. 妊娠晚期剖宫产瘢痕部位胎盘植入超声表现[J]. 中国超声医学杂志, 2015, 31(12): 1111-1113.

[6] ALAMO L, ANAYE A, REY J, et al. Detection of suspected placental invasion by MRI: do the results depend on observer experience?[J]. European J Radiol, 2013, 82(2): 51-53.

[7] TEO T H, LAW Y M, TAY K H, et al. Use of magnetic resonance imaging in evaluation of placental invasion[J]. Clin Radiol, 2009, 64(5): 511-516.

[8] 林育娇, 刘正平, 艾文, 等. 植入型凶险型前置胎盘子宫切除14例临床分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36(28): 4284-4285.

[9] JIANG K M, LI S T, ZHONG X, et al. Prenatal MRI and pathological features of placental invasion[J]. Chin J Med Imaging Technol, 2013, 29(6): 1002-1005.

[10] 陈敦金. 胎盘植入[M]. 长沙: 湖南科学技术出版社, 2013: 1-2.

[11] 张方璟, 曹满瑞, 刘柄光, 等. 磁共振对植入型凶险性前置胎盘的诊断价值[J]. 实用放射学杂志, 2015, 31(5): 797-801.

[12] LEVINE D. Obstetric MRI[J]. J Magn Reson Imaging, 2006, 24(1): 1-15.

（本文编辑：赵翠翠）

The diagnostic value of MRI and ultrasonography in adherent placenta

CHEN Fang1, YU Jie1, CHEN Yaomeng1, CHI Xinle1, LIU Jinjin2, CHEN Weijian2.
1.Department of Radiology, Wenzhou People’s Hospital, the Third Clinical Institute Affi liated to Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325000; 2.Department of Radiology, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analyze the diagnostic value of MRI and ultrasonography in adherent placenta, and to investigate the advantages and disadvantages of two kinds of examination methods for this disease.Methods:A total of 134 patients suspected as placenta implantation abnormality underwent MRI and ultrasonography. The diagnostic value of MRI and ultrasonography in adherent placenta were evaluated and compared with intraoperative and postoperative pathology as the diagnostic criteria.Results:In 134 cases who were all undergoing caesarean section, 43 cases were confi rmed to be placenta implantation by the intraoperative and postoperative pathology diagnosis. Among them, 24 patients were as adhesion, 17 patients were as implanted and 2 patients were as penetrating. The sensitivity, specifi city, correct index, misdiagnosis rate and missed diagnosis rate of adherent placenta diagnosis by MRI were 62.50%, 87.27%, 49.77%, 12.73% and 37.50%, respectively. The indexes above of diagnosis by ultrasound were 25.00%, 89.09%, 14.09%, 10.91% and 75.00%, respectively. There were signifi cant differences between the sensitivity of MRI and ultrasonography (χ2=6.875, P=0.009).Conclusion:Ultrasonography is of high specifi city. Its position as the convenient and cheap screening test is irreplaceable. The sensitivity of MRI is higher than that of ultrasonography. And MRI should be regarded as a routine examination of suspected cases.

adherent placenta; ultrasonography; magnetic resonance imaging

R445.2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.07.007

2016-10-17

浙江省自然科学基金资助项目（LQ15H180002）；温州市科技局科研基金资助项目（2015Y0425）。

陈芳（1986-），女，浙江温州人，主治医师。

陈伟建，主任医师，硕士生导师，Email：wyyycwj@163. com。