胆囊癌肝切除范围的选择及其临床意义

吉磊 王剑明

·综述与讲座·

胆囊癌肝切除范围的选择及其临床意义

吉磊 王剑明

胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，恶性程度高，易侵袭转移，预后之差令人扼腕。根治性手术是其获得治愈的唯一可能。目前我国各级医生对胆囊癌根治性手术的认识较为混乱。本文立足美国癌症联合委员会(AJCC)最新第8版胆囊癌TNM分期，回顾文献，并结合个人经验，对胆囊癌肝切除范围的合理选择做一详细阐释，旨在提高各级医生对胆囊癌规范化肝切除的认识，进而改善该疾病的预后。

胆囊癌； 肝切除； T分期； 影像学； 3D评估； 病理学

我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道肿瘤发病率的第6位，患者5年总生存率仅为5.0%，预后极差[1]。根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌根治术主要包括3大要点[2]，即基于T分期-肝切除范围的选择、基于淋巴结活组织检查-淋巴结清扫范围的选择和基于胆囊管切缘病理学-肝外胆管切除范围的选择，其中以肝切除范围的选择最为混乱，根本原因是胆囊解剖学位置的特殊性。胆囊是位于肝下方、左右半肝(Cantlie线)之间的梨形囊状器官，横跨肝Ⅳb、Ⅴ段，除胆囊床及胆囊管外的脏器部分孤悬肝外。不考虑胆囊癌T分期及生物学特性，单纯切除肿瘤(胆囊切除或胆囊+肝楔形切除)，手术难度小，并发症少，为许多外科医生所偏爱，但大多数情况下，此类切除并不能做到根治(R0)进而改善患者的预后，殊不可取。

一、胆囊癌肝切除范围的选择基于T分期

美国癌症联合委员会(AJCC)癌症分期系统是目前应用最广泛的肿瘤分期系统。2017年发布的第8版胆囊癌TNM分期采纳了最新的循证医学证据，在T分期及N分期上对第7版做出了较大修订，为胆囊癌的可切除性及切除范围的选择提供了更精准的评估方法。原发性肿瘤(T)是AJCC分期标准中最重要的因素，它决定了手术方式的选择(表1)。胆囊癌的临床诊断及T分期的准确评估主要依赖术前影像学及术中术后病理学检查。

1.影像学：影像学上，胆囊癌主要表现为胆囊壁局限或弥漫性增厚、腔内肿块或肿块同时侵犯胆囊及肝脏或毗邻脏器。彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用的方法[3]。对进展期胆囊癌，彩色多普勒超声可以明确肿瘤对胆管树及周围血管的侵犯情况，从而帮助T分期的评估。多排螺旋CT及磁共振成像(MRI)检查灵敏度及特异度均较高，诊断准确率>80.0%，可以较为清晰地显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器受累及淋巴结转移情况[4-5]。内镜超声(EUS)检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，不仅可以精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况，还可通过细针穿刺获得病理学标本帮助诊断[5]。最新的CH-EUS技术可对胆囊息肉定性诊断[7]。正电子发射计算机断层显像(PET)检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，并可检出直径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶[8]。T1和T2期多为隐匿性胆囊癌，术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冰冻切片病理学及术后病理学检查；T3和T4期根据术前影像学检查结果可作出临床分期，且影像学检查中需明确提示肿瘤侵犯肝脏范围。

表1 原发性肿瘤定义(T分期)及AJCC第8版修订部分

2.3D评估： 以薄层CT和MRI图像数据为基础的三维可视化技术(3D)对胆囊癌术前诊断及T分期具有重要的临床指导意义[9]。计算机三维成像可准确呈现肿瘤及腹腔各脏器的立体结构，精确评估肿瘤对肝脏、胆道、动静脉及其毗邻脏器的侵犯情况，并可进行虚拟手术规划，计算需行大范围肝切除手术患者的肝脏预留体积，从根本上提高胆囊癌术前诊断及T分期的准确率及手术治疗的有效性。我们团队对一术前诊断为胆囊癌预行手术的患者，联合薄层CT及MRI检查后行3D评估，3D评估提示肿瘤位于胆囊颈部，侵犯肝脏(<2 cm)、胆总管上段及胆囊动脉，未侵犯门静脉，分期为T3期(图1)，遂于全麻下胆囊+肝S4b、S5段+肝外胆管切除+8、12组淋巴结清扫+肝管空肠Roux-en-Y吻合术，术中13a组淋巴结活检阴性，术后病理经常提示腺癌，所取淋巴结未见转移，随访至今，无明显复发转移。

3.病理学检查：对术前诊断不明确者，可依靠术中超声、快速冰冻切片、淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估，若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材行病理学检查以指导手术方式。我们曾收治1例因“胆囊结石”外院行腹腔镜胆囊切除术的患者[10]，胆囊标本未用标本袋而直接从脐部穿刺孔取出。术后2年发现脐部质韧包块，细胞学检查诊断为转移性腺癌，而当地原胆囊标本已丢失。本院病理科再次会诊当地2年前从胆囊取材的病理学组织切片，结果提示胆囊黏膜上皮呈腺瘤性增生，局灶腺上皮中度不典型增生。来我院后对患者进行全身检查寻找原发灶，但仍未发现。考虑可能为原手术医院未对胆囊标本扩大取材而遗漏了胆囊癌的病理学诊断。我们判断原发灶来源于胆囊，遂行二次手术。术中No.13a淋巴结活检阴性，行胆囊癌淋巴结清扫+腹壁转移灶切除+腹壁切口无张力修补术。术后病理学检查提示中分化腺癌。患者术后随访2年余无复发或转移。

二、肝切除范围的选择

1.T1期：T1期胆囊癌侵犯黏膜固有层，属于早期胆囊癌，其5年生存率为85.9%，术前诊断极为困难。相比进展期胆囊癌，对T1期胆囊癌的研究较少，但随着胆囊癌总体研究的深入、术中快速冰冻切片病理学及术后病理学检查技术的提高，越来越多的T1期胆囊癌以腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的形式浮出水面。T1期胆囊癌根据其侵犯层次的不同，分为T1a期和T1b期。T1a期胆囊癌侵犯黏膜固有层，据国内邹声泉等[11]及国外Lee 等[12]报道，T1a期胆囊癌行单纯胆囊切除术即可达到根治，不需行肝切除。患者术后5年生存率接近100%，术后复发仅为个案病例报道。T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层，其是否行肝脏切除仍有争议，Wakai等坚持T1b期胆囊癌极少发生淋巴结转移或神经侵犯，且在保证切缘阴性的情况下，行单纯胆囊切除术，其术后5年生存率与T1a期胆囊癌无明显差异，联合肝脏楔形切除并不能提高其远期生存率，遂对于T1b期胆囊癌，行单纯胆囊切除可得到根治效果。Isambert等[13]则认为，胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。但T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过16 mm，故行距胆囊床2 cm以上的肝楔形切除术以达根治目的，且德国学者Goetze等[14]的回顾研究表明，72例T1b期胆囊癌中，23例行肝楔形切除，49例未行肝楔形切除，行肝切除组患者5年生存率明显优于未行肝切除组，差异具有统计学意义。综上，T1a期胆囊癌行单纯胆囊切除术，患者预后较为理想，但手术质量的控制十分重要，术中要确保胆囊完整，以防胆汁漏出，播散转移。对于T1b期胆囊癌，为达到根治目的，建议行胆囊联合距胆囊床2 cm以上的肝楔形整块切除(en-bloc)。

a.肿瘤与肝脏及胆道的关系；b.肿瘤与动脉系统的关系；c.肿瘤与门静脉系统的关系；d、合成图

2.T2期：T2期胆囊癌侵犯肌层周围结缔组织，但未突破浆膜层或侵犯肝脏，其5年生存率为56.7%。AJCC最新第8版胆囊癌TNM分期相较第7版，T分期的修订主要体现在T2期——根据肿瘤所在胆囊位置的不同，将T2期分为T2a期(肿瘤侵犯腹膜侧肌层周围结缔组织，但没有超出浆膜(脏层腹膜))和T2b期(侵犯肝侧肌周结缔组织，但没有进入肝脏)。Shindoh等[15]的多中心随机对照研究表明，肿瘤所在胆囊位置是影响胆囊癌进展及术后复发转移的重要因素，T2a期胆囊癌血管和(或)神经受累概率远低于T2b期胆囊癌，且行根治术后1、3、5年生存率明显优于T2b期胆囊癌，差异有统计学意义(图2)。T2b期胆囊癌，类似于分类前的T2期，Goetze等[16]报道，此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床2～5 cm，且至少有一个方向范围>4 cm，仅行肝楔形切除不能达到R0切除，应至少行肝S4b+S5切除方可达到根治目的。而对T2a期胆囊癌，目前独立研究较少，我们建议为保证根治效果，仍应行胆囊联合肝S4b+S5切除。

图2 行根治术与否对T2a及T2b期胆囊癌预后的影响

3.T3期：T3期胆囊癌突破浆膜层(脏层腹膜)，和(或)直接侵犯肝脏，和(或)侵犯肝外1个相邻的脏器或组织结构。我们临床所见胆囊癌以T3期居多。对于T3期胆囊癌，Shirai等[17]指出，此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：(1)直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质；(2)经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和S5；(3)通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Glisson系统转移至肝脏。

有日本学者研究表明，单纯胆囊切除或联合楔形切除并不能改善T3期胆囊癌患者的预后[18]。因此，对于T3期胆囊癌肝切除范围的选择应包括：(1)对于T3N0期肝床受累<2 cm的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝S4b+S5切除术即可达到R0切除；(2)对于肝床受累>2 cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者，提示癌细胞沿淋巴管道或Glisson系统转移至整个右半肝，需行右半肝，或右半肝联合S4b段，甚至右三肝切除术。最后着重强调一点，只有在R0切除的前提下，以上肝切除范围的选择才有其临床意义，即延长患者生存期，改善患者预后。

4.T4期：T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉或2个以上的肝外脏器或组织，属于晚期胆囊癌，生存率极低。对于T4期胆囊癌是否应行根治性手术，国内外学者意见不一。欧美学者认为，胆囊癌扩大根治术手术难度大，并发症发生率及院内死亡率高，不应推崇[16]；但Aoki等[19]及周光文等[20]认为，此期胆囊癌行扩大根治术(如肝胰十二指肠切除术等)有利于延长患者生存期，值得探索。有研究结果表明，T4期胆囊癌行扩大根治术，切除率为65.8%，手术组患者5年生存率为13.7%，其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17.0%[2]；联合门静脉切除重建者1、3、5年生存率分别为48.0%、29.0%和6.0%；非手术组患者5年生存率为0，手术组预后明显优于非手术组。因此，胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到R0切除，能改善患者预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除。

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(本文编辑：杨泽平)

Selection and clinical significance of the extent of hepatectomy for gallbladder cancer

JILei，WANGJianming.

(DepartmentofBiliaryandPancreaticSurgery，AffiliatedtoTongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Gallbladder cancer is the most common malignant neoplasm in biliary system，with a high degrade of malignancy，invasion and metastasis.The prognosis is heartbreaking.Radical surgery is the only possible way for curing.The current understanding of China's doctors at all levels on radical surgery of gallbladder cancer is chaotic.Based on the latest version eighth TNM staging of the American Joint Committee on Cancer(AJCC)of gallbladder cancer，making a review of the literature，combined with the author's personal experience，we have interpreted the reasonable selection of hepatectomy of gallbladder cancer，in order to improve the doctors at all levels to regulate the understanding of hepatectomy and the prognosis of gallbladder cancer.

gallbladder cancer； hepatectomy； T staging； Imaging； 3D evaluation； prognosis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.023

430030 华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科

2017-03-21)