软性输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石取石术治疗直径≤2 cm肾结石5年 回顾性分析

吴猛 刘良兵 易东风

软性输尿管镜钬激光碎石术与经皮肾镜碎石取石术治疗直径≤2 cm肾结石5年 回顾性分析

吴猛 刘良兵 易东风

目的 探讨直径≤2 cm的肾结石的最佳微创治治疗方法。方法 直径≤2 cm肾结石120例，62例行软性输尿管镜钬激光碎石术(FURS)，58例采用经皮肾镜碎石取石术(PCNL)。比较两种方法的手术时间、术后住院时间和并发症，分别于术后1周及术后1个月复査泌尿系CT平扫检查，比较两组结石清除率(SFR)。结果 FURS组和PCNL组结石直径分别为(1.4±0.2) cm和(1.6±0.3) cm，FURS组平均手术时间为(28±12)分钟，术后住院时间为(3.7±1.8)天，术后发热3例；血红蛋白平均下降(0.18±0.06)g/L，术后1周SFR为85.5%(53/62)，术后1个月SFR为95.2%(59/62)。PCNL组平均手术时间(42±15)分钟，术后住院时间为(6.8±1.5)天，术后发热2例；2例术后出现明显出血，通过止血，夹闭肾造瘘管等措施能控制；血红蛋白平均下降(14.30±3.50)g/L，术后1周SFR为91.4%(53/58)，术后1个月SFR为96.6%(56 / 58)。结论 对于直径≤2 cm的肾结石，FURS短期的SFR较PCNL低，但其创伤小，主要并发症的发生率低于PCNL，手术时间及住院时间均具有明显优势。直径≤2 cm的肾结石患者，应首选FURS手术。

肾结石； 软性输尿管镜钬激光碎石术； 经皮肾镜碎石取石术； 钬激光碎石

随着软性输尿管镜技术和设备的更新，软性输尿管镜钬激光碎石术(flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy，FURS)应用于上尿路结石处理的适应证不断扩展。FURS手术损伤小、并发症少，已被患者广泛接受，特别是对于易出血、过度肥胖、合并输尿管结石、 多囊肾肾结石、脊柱严重畸形等患者[1-2]。经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是目前治疗肾结石的一线方法[3]，但对直径<2 cm肾结石是采用 PCNL还是FURS治疗，仍有争论。我们对5年来采用 FURS和PCNL治疗直径≤2 cm肾结石的临床资料进行回顾性分析。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2011年7月～2016年7月间收治的直径<2 cm肾结石患者120例，男64例，女56例；年龄19～74岁，平均年龄(43±16.6)岁。左侧66例，右侧54例。纳入标准：伴有症状或无症状肾盂结石，结石直径≤2 cm，无手术禁忌证。排除标准：心、肺功能异常；结石侧有输尿管狭窄；脊柱畸形；孤立肾、马蹄肾、重复肾畸形合并结石等。根据手术方式分成FURS组(62例)和 PCNL组(58例)。患者均伴有患侧轻至中度肾积水，18例经体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。患者均经泌尿系B超检查及泌尿系CT平扫加三维重建，明确结石大小及位置。

二、方法

FURS组患者术前均预置双J管2周。全麻后取截石位，常规消毒铺巾，先用输尿管硬镜取出术前留置的双J管，检査患侧输尿管，明确输尿管的走行及有无迁曲狭窄，置导丝，退出输尿管硬镜； 然后沿导丝将软性输尿管镜送达鞘插入输尿管，退出导丝和鞘的内芯，将软性输尿管镜沿鞘顺利进入肾盂并找到结石，使用直径200 μm钬激光光纤碎石(美国科医人)，钬激光参数通常选择能量为0.8～1.2 J，频率为20～35 Hz，术中根掘情况调整。结石粉碎至最大直径<2 mm碎片，以便结石排出，较大的结石采用套石篮取出。术后输尿管内常规留置7F号双J管。

PCNL手术采用全麻，截石位，经膀胱镜输尿管留置5～6F输尿管导管，膀胱内留置16F导尿管。改俯卧位，腹部稍垫高，经输尿管导管或导尿管注入无菌生理盐水充盈集合系统，应用 B超定位进入目标盏，置入导丝，在导丝引导下逐步扩张穿刺通道至16F，将16F pee1-away鞘置入肾盏，应用600 μm光纤碎石，再利用水流冲出碎石。术后患侧输尿管留置F7号双 J管，并留置14F肾造瘘管。

两组患者术后均常规留置双 J管1周。比较两种方法的手术时间、 术后住院时间和并发症，分别于术后1周及术后1个月复査泌尿系 CT平扫，比较两者清石率(stone-1iree rate，SFR)差异。清石成功标准：泌尿系 CT检查显示结石残块直径≤2 mm，且无临床症状。

三、统计学处理

结 果

FURS组和 PCNL组结石直径分别为(1.4±0.2) cm 和(1.6±0.3) cm。两组结石大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。FURS组患者手术均顺利完成，平均手术时间(28±12)分钟，术后住院时间(3.7±1.8)天；血红蛋白平均下降(0.18±0.06)g/L。FURS组和 PCNL组术后发热分别为3 例、2例(P>0.05)，未做特殊处理；术后出血分别为0例、2例(P<0.05)，PCNL组2例术后出现明显出血，通过止血，夹闭肾造瘘管等措施能控制。所有患者均未发生主要并发症，FURS组和 PCNL组术后1周 SFR分别为85.5%(53/62)，91.4%(53/58)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后1个月SFR分别为95.2%(59/62)，96.6%(56/58)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCNL组手术均顺利完成，平均手术时间(42±15)分钟，术后住院时间(6.8±1.5)天；血红蛋白平均下降(14.30±3.50)g/L。FURS组手术时间、住院时间、术后并发症明显少于PCNL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组相关指标比较

注：与FURS组比较，aP<0.05

讨 论

ESWL技术操作简单，费用低，直径2 cm的肾结石患者首选ESWL，但因碎石机设备的差异，国内ESWL成功率低，患者常需多次碎石。另外，ESWL后导致肾包膜下血肿及输尿管损伤的情况也时有发生，影响二次手术的选择[4]。在国内，治疗直径<2 cm肾结石常用FURS手术和 PCNL手术。哪种手术的疗效更好仍有争论。

2015年CROES URS全球研究发现，1210例肾脏単发结石患者行软输尿管镜碎石，直径<2 cm结石单次手术结石清除率超过80.0%，直径超过2 cm结石清除率仅有30.0%，总的并发症发生率无差异[5]。在处理较大结石时，PCNL比FURS具有优势，但其并发症的发生率也较高，如结肠损伤，术后发热，出血，尿外渗，尿脓毒血症等[6]。同时，对于凝血机制异常或者配胖的患者，PCNL的出血风险明显增加。

传统的输尿管硬镜碎石术存在较多弊端，如术中对输尿管的损伤，结石游走至肾盂导致碎石失败等，软镜技术的发展则使镜下碎石的适应证有明显的扩展[7]。首先，FURS手术相对传统开放性手术，操作简便，手术安全性高，损伤小，禁忌证少，恢复时间快[8-9]。其次，FURS手术相对输尿管硬镜碎石术，能覆盖更多部位的结石。由于其末端可多向偏转，可以进入与输尿管轴成锐角的各个肾盏，结合直径更为细小的光纤，使其碎石能力明显提高，特别是伴发肾积水的情况下进行碎石操作[10]。第三，FURS手术相对输尿管硬镜碎石术而言，可操作性能强，软镜可直接进入下盏碎石，或将结石套至角度更好的中盏进行碎石，这一手段也使FURS手术SFR明显提高。但是，FURS手术仍存在一定的缺陷，因镜下碎石的管道系统相对封闭，灌注压较大时易导致肾盂内压力增高，致使肾实质返流和术后菌血症发生。另外，对于冲入肾盏结石PCNL处理也同样困难，常需要行多通道碎石，或等待二期碎石，这可能増加副损伤，出现更多的并发症。

本研究证实，在处理肾结石时，FURS的手术时间明显缩短。PCNL需要先摆截石位，而后在操作过程中大多选用俯卧位。另外，钬激光设备的不断更新，其碎石效率不断提高，缩短了FURS的时间。FURS术后常鼓励患者第2天下床活动，拔除尿管后若无特殊不适，可出院；而PCNL术后存在穿刺道出血的风险，患者需卧床数天，增加住院时间。本研究中，FURS术后并发症发生率低于 PCNL组，无并发症发生，因此，FURS处理直径小于2 cm肾结石有明显优势。

本研究中FURS的主要并发症为发热，PCNL术后的主要并发症为发热和出血。当然，手术并发症的发生和手术时间还受多种因素影响，如 术者对输尿管硬镜和软镜掌握的熟练程度及经皮肾通道建立等。但本组患者结石均为大小类似的肾结石，且所有操作由两位医师分别完成，变异较小。值得注意的是，PCNL最大的优势是SFR高。无论是术后1周还是术后1个月，PCNL 的一期SFR可达90%以上。而FURS术后需借助药物、振动排石机等手段排石。

对于直径≤2 cm的肾结石，FURS短期的SFR较PCNL低，但其经自然腔道，创伤小，出血发生率低于PCNL，手术时间及住院时间均有优势。因此，对于直径≤2 cm的肾结石，应首选 FURS手术。

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(本文编辑：徐文聃)

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Comparison of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal stones of≤2 cm：a 5-years restrospective study

WUMeng，LIULiangbing，YIDongfeng.

(DepartmentofUrology，LichuanPeople'sHospital，Lichuan445400，China)

Objective To compare of flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy and percutaneous nephrolithotomy in treating renal stones of ≤2 cm.Methods In this retrospective study，we compared 120 patients of renal pelvic stones of ≤2 cm size treated with FURS(n=62)or PCNL(n=58).Factors such as operation time，hospitalization time，stone-free rate(SFR)，drop in haemoglobin level，and complications were analyzed.Results The stone burden of the FURS group and PCNL group was(1.4±0.2)cm and(1.6±0.3)cm respectively.In FURS group，The operation time was(28±12)min with postoperatlve fever in 3 cases；he hospitalization time was(3.7±1.8)days.The decrease of hemoglobin was(0.18±0.06)g/L.No major complication was recorded.The SFR was 85.5%(53/62)one week postoperatively and 95.2%(59/62)one month postoperatively.In PCNL group，the operation time was (42±15)min with postoperative fever in 2 cases and bleeding in 2 case.The hospitalization time was 6.8±1.5 days.The decrease of hemoglobin was(14.30±3.50)g/L.The SFR was 91.4%(53/58)one week postoperatively and 96.6%(56/58)one month postoperatively.Conclusion For renal stones≤2 cm，FURS has the advantages of shortening operation time，reducing blood transfusion requirements，decreasing postoperative complications with a farely SFR compared with PCNL.FURS is a good alternative.

renal pelvic calculus； flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy； percutaneousnephrolithotomy； holmium laser lithotripsy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.022

445400 湖北省利川市人民医院泌尿外科

2016-09-01)