需外科减重治疗腹型肥胖患者的病因分析

李震 代喆 潘定宇 袁玉峰 Laurent Brunaud 刘志苏

需外科减重治疗腹型肥胖患者的病因分析

李震 代喆 潘定宇 袁玉峰 Laurent Brunaud 刘志苏

目的 分析需外科减重治疗的腹型肥胖患者的发病因素。方法 法国洛林大学附属Brabois医院内分泌外科行减重手术的腹型肥胖患者278例，体重指数(BMI)≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2同时合并有肥胖相关代谢并发症(高血压、糖尿病、血脂紊乱)，手术方式为腹腔镜胃袖状切除术50例，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术228例。观察患者的年龄、性别、BMI 、腰围、臀围、胰岛素抵抗程度(HOMA-IR)、既往史和肥胖相关代谢并发症，分析与BMI和腹型肥胖程度(腰围、腰臀比)相关的因素。结果 单因素分析结果表明，与不吸烟人群比较，吸烟人群的男性比例较高，体重较大，腰围较大，腰臀比较大，对数转换后HOMA-IR较高，高血压病比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析结果表明，吸烟对肥胖症患者的BMI有影响(P<0.05)；多因素分析中该差异显著性仍然存在(P<0.05)。单因素分析中，吸烟对腰围有显著影响(P<0.05)，多因素分析模型2中吸烟对腰围有显著影响(P<0.05)。结论 在腹型肥胖症患者中，吸烟可能增加BMI和腰围。

减重手术； 腹型肥胖； 吸烟； 体质指数； 腰围

腹型肥胖与诸多代谢并发症密切相关，如高血压、糖尿病、血脂紊乱(高甘油三酯、低-高密度脂蛋白)，严重威胁人体健康。在正常体重和超重人群中吸烟对体重指数(BMI)或体脂分布的影响已有相关研究[1-2]。我们对需外科减重手术治疗的腹型肥胖患者的发病因素进行分析，现报道如下。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2015年1月，法国洛林大学附属Brabois医院内分泌外科行减重手术的腹型肥胖患者278例，男58例，女220例，年龄18.4～70.0岁，平均年龄45.0岁，BMI 35.5～67.0 kg/m2，平均46.0 kg/m2，腰围92～169 cm，平均129.3 cm。吸烟113例，不吸烟165例。手术指证：BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2同时合并有肥胖相关代谢并发症(高血压、糖尿病、血脂异常)。腹型肥胖的诊断标准：腰围>102 cm(男性)或腰围>88 cm(女性)。所有患者均同意并签署了该临床研究的知情同意书。

二、方法

手术当天清晨抽取患者空腹静脉血，葡萄糖氧化酶法测定血清葡萄糖，放射免疫法测定血清胰岛素，并利用胰岛素稳态模型计算胰岛素抵抗指标HOMA-IR值后做对数转化，计算公式为空腹血糖水平(mmol/L)×空腹胰岛素水平(mIU/L)/22.5。酶法测定血甘油三酯、总胆固醇、高密度脂蛋白。根据国际糖尿病协会2009年代谢综合征的诊治指南对进行分组：高血压诊断标准为>130/85 mmHg；高血糖的诊断标准为已诊断的2型糖尿病/开始糖尿病药物治疗或者空腹血糖>7.0 mmol/L/餐后2小时血糖>11.1 mmol/L；高甘油三酯血症诊断标准为血清甘油三酯>1.5 g/L；低-高密度脂蛋白血症诊断标准为血清高密度脂蛋白(HDL)<0.4 g/L(女性)或<0.5 g/L(男性)。

BMI在50 kg/m2以上或者患者合并有心脑血管疾病、麻醉风险较高时选择胃袖状切除术，反之则选择胃旁路术，此外患有严重的糖尿病及并发症也首选胃旁路术。本组腹腔镜胃袖状切除术(LSG)50例，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)228例。观察指标： 收集患者性别、年龄、身高、体重、腰围、臀围、血压、家族史、既往史、吸烟史等。观察吸烟对患者体重，腰围，臀围，体质指数及生化指标的影响。

三、统计学处理法

应用SPSS软件对数据进行分析。连续变量用均值±标准差表示，分类变量采用例数(百分比构成)表示。连续变量(计量资料)根据其正态性分布结果采用独立样本t检验或Mann-Whitney非参数检验，分类变量采用χ2检验。单因素分析采用一元线性回归，多因素分析采用多元线性回归-进入法或步进法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.腹型肥胖症患者吸烟因素与其生理生化指标和代谢综合征组份的比较： 单因素分析结果表明吸烟者与不吸烟者比较，男性比例较高，体重较大，腰围较大，腰臀比值较大，高血压病比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)；BMI较高，糖尿病病例比例和高甘油三酯病例比例较高，但差异无统计学意义(表1)。

表1 腹型肥胖症患者中吸烟者与不吸烟者的生理生化指标和代谢综合征组份的比较

注：本表的连续计量资料以均值±标准差表示；a标变量采用的统计分析方法为独立样本t检验；b标变量采用的统计分析方法为Mann-Whitney非参数检验；本表格中其他计数资料以例数(百分比构成)表示，所采用的统计方法为卡方检验

2.吸烟对人体形态学影响的单因素与多因素回归分析： 单因素分析中BMI在吸烟的腹型肥胖症患者中比非吸烟的腹型肥胖患者高(b=1.622，95%置信区间0.036～3.208，P<0.05)；多因素分析表明经过多元线性回归模型调整混杂因素(年龄、性别、对数转换后HOMA-IR、高血压病例、糖尿病病例、高甘油三脂病例和低HDL病例)后该显著性差异仍然存在(b=1.622，95%置信区间0.003-3.240，P<0.05)。单因素分析中，吸烟对腰围有显著影响(b=6.575，95%置信区间2.292～10.859，P<0.05)，然而多因素分析模型1中吸烟对腰围的影响接近显著(b=3.903，95%置信区间-0.209～8.015，P=0.051)，在该模型中性别对腰围影响显著(b=10.80，95%置信区间5.58～16.02，P<0.05)；在剔除了性别的多因素分析模型2中吸烟对腰围有显著影响。单因素分析中，吸烟对腰臀比值无显著影响，多因素分析中，吸烟对腰臀比值亦无显著影响。见表2。

讨 论

表2 吸烟对人体形态学影响的多因素回归分析

注：模型1为调整年龄、性别、对数转换HOMA-IR、高血压、糖尿病、高甘油三酯和低HDL病例；模型2为调整年龄、LgHOMA-IR、高血压、糖尿病、高甘油三脂和低HDL病例。

有研究显示，吸烟可能加重腹型肥胖从而导致BMI的升高[1-2]。吸烟可刺激交感神经系统，伴随β内啡肽和可的松水平的升高[3]，诱导胰岛素抵抗和腹型肥胖的发生，另外，吸烟本身也会促进胰岛素抵抗增加[4]。吸烟还有抗雌激素的作用，会在男性和女性中均造成代谢的失衡和脂肪沉积的增加[5]。同时，吸烟者也会有更多生活方式上的改变，如更易于进食较少的蔬菜水果，易于抑郁和出现睡眠障碍[6]。腹型肥胖伴随着内脏脂肪的增加，易于诱发全身轻微炎症，分泌多种炎症因子，是心血管疾病和糖尿病的重要诱发因素[7]。有研究表明，每日吸烟量与代谢综合症的风险、腰围和BMI直接相关[8-9]。Freedman等[10]研究发现，吸烟合并肥胖可以大大增加65岁以下人群的心血管疾病的风险和病死率，吸烟合并肥胖者的病死率远高于单纯病态肥胖症和吸烟的人群。

我们发现，性别是吸烟和体脂分布关系的影响因素，这种影响可能与性激素的分泌水平相关。Lemieux[11]指出，男性和女性在全身脂肪蓄积与躯干皮下脂肪蓄积的能力是相当的，但是男性更容易蓄积内脏脂肪，而女性更容易在臀部和股部蓄积脂肪。这可能与性激素对机体脂肪分布的作用有关。其次，生活习惯上的一些差异，如男性比女性更易久坐、喝含糖饮料等，都可以导致男性的腹腔内脂肪堆积[11]。此外，研究发现女性血清中脂联素水平较男性高，脂联素由脂肪组织产生，是机体重要的保护性脂肪因子，它可以调节机体代谢、氧化应激和炎症反应，对高血压、动脉粥样硬化、2型糖尿病都有积极的作用[12-13]。女性体内高血清脂联素水平可能抑制腹腔脂肪堆积[12-13]。

根据中国肥胖症和2型糖尿病外科治疗指南(2014)，我国减重手术的适应证与欧美国家大致相同，不同的是体重指数BMI标准较欧美低。鉴于亚洲人更容易出现腹型肥胖及其相关的代谢综合征，因此指南明确提出“男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm时，可酌情提高手术推荐等级”。本研究的近期随访资料分析表明，该278例患者2年平均体重减轻约55 kg，胃袖状切除术与胃旁路术的远期疗效相当[14]。

腹型肥胖(腰围)作为适应证的一条被修订在我国指南中，可见其重要性。本项横向研究初步探讨了腹型肥胖患者发病因素，吸烟可能增加腰围和BMI，性别对吸烟和腰围的关系起到一定的作用，但该研究并没有探讨其间的因果关系及作用机制。

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(本文编辑：彭波)

Factors analysis of the abdominal obesity patients needing bariatric surgery treatment

LIZhen，DAIZhe，PANDingyu，etal.

(DepartmentofHepatobiliary&PancreaticSurgery，ZhongnanHospital，WuhanUniversity，Wuhan430071，China)

Objective To analysis of the incidence factors of abdominal obesity in patients who requiring bariatric surgery.Methods Collect data of 278 cases of abdominal obesity patients undergoing bariatric surgery in the Endocrinology Surgery Department of Brabois Hospital of Lorraine University，the surgical indications are the body mass index(BMI)≥40 kg/m2or BMI≥35 kg/m2combined with obesity-related metabolic complications(hypertension，diabetes，dyslipidemia)，the surgical approaches are 50 cases of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy(LSG)or 228 cases of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass(LRYGB).To analyze the reference factor related to BMI and degree of abdominal obesity(waist circumference & waist/hip circumference ratio)by observing the patients' age，gender，BMI，waist circumference，hip circumference，HOMA-IR，past history and the information of obesity-related metabolic complications.Results The results of univariate analysis showed that the proportion of male smokers was higher than non-smokers，and also showed that the proportion of smoker with heavier body weight，larger waist circumference，greater waist/hip circumference ratio，and higher HOMA-IR Logarithmic conversion value，higher proportion of hypertension，these results had statistically significant differences(P<0.05).In the univariate analysis，smoking had a significant effect on the body mass index of abdominal obesity patients(P<0.05)，the significant difference was still present in multivariate analysis(P<0.05).In the univariate analysis，smoking had a significant effect on the waist circumference(P<0.05)，in the multivariate analysis model 2，the smoking had a significant effect on the waist circumference(P<0.05).Conclusion Among patients with morbidly obesity，smoking may increase body mass index and waist circumference.

bariatric surgery； abdominal obesity； smoking； body mass index； waist circumference

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.016

430071 武汉大学中南医院肝胆胰外科(李震、潘定宇、袁玉峰、刘志苏)，内分泌科(代喆)；法国洛林大学附属Brabois医院普外与内分泌外科(Laurent Brunaud)

刘志苏，Email：liuzs53@sina.com

2017-04-02)