经胆囊管胆总管探查术与三镜联合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比分析

余海峰 鲁光锐 殷佩 郭通 俞亚红

经胆囊管胆总管探查术与三镜联合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的对比分析

余海峰 鲁光锐 殷佩 郭通 俞亚红

目的 比较腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)与腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+鼻胆管置入+胆总管一期缝合术(以下简称为三镜联合术)治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效。方法 胆囊结石合并胆总管结石患者410例，其中A组130例，行LTCBDE术；B组280例，行三镜联合术；比较A组和B组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用、结石残留率、术后并发症发生率以及安全性和可行性。结果 A、B两组的手术时间分别为(105.32±29.60)分钟和(124.47±44.88)分钟，术中出血量分别为(27.26±14.33)ml 和(68.12±16.47)ml，术后住院时间分别为(5.38±1.08)天和(7.35±1.36)天，住院费用分别为(25182.16±3190.35)元和(47389.87±2608.01)元，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，A组优于B组。两组患者中均无死亡及需二次手术病例。A组术后出现并发症2例(1.5%)，B组11例(3.9%)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与三镜联合术比较，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术手术时间短、术中出血少、恢复快、费用低，适合较小的胆总管结石。临床医生可根据患者病情选择合适的手术方式。

腹腔镜； 胆道镜； 胆总管探查术； 经胆囊管； 胆总管结石

目前治疗胆囊结石合并胆总管结石的微创方法有腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)+术前/术后endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy(ERCP/EST)(两步法)、腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+鼻胆管置入+胆总管一期缝合术(简称为三镜联合术)、腹腔镜胆囊切除+胆总管探查+T管引流术、腹腔镜胆囊切除+经胆囊管胆总管探查取石术(LC+LTCBDE、简称LTCBDE)，手术趋向于进一步的微创化。胆囊管是胆总管的自然通路，经胆囊管取石后，无需切开胆总管放置T管，理论上经胆囊管取石更具有微创优势。我们对LTCBDE的安全性和适用性进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年2月～2016年12月我院收治的胆囊结石合并胆总管结石患者695例。所有患者术前均行彩超、磁共振胆胰管造影(MRCP)检查。排除标准：有上腹部开放手术史；心肺功能较差，不能耐受较长时间腹腔镜手术；并发急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、胆囊坏疽或穿孔、Mirizzi综合等并发症；合并妊娠、胆总管铸型结石、肝内胆管结石。695例患者中行LTCBDE者130 例，三镜联合术 280 例，腹腔镜胆总管探查+T管引流术132例，LC+术前/术后EST 153例。410例纳入本研究，A组(LTCBDE组)130例，B组(三镜联合术组)280 例。纳入本研究者均行MRCP而非ERCP明确胆道结石情况，记录两组患者年龄、性别、结石大小及数目、术前黄疸、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、胆总管直径等。两组患者术前临床资料比较见表1。A组患者胆总管结石相对较小，与B组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者术前临床资料比较

注：与B组比较，aP<0.05

表2 A组与B组术中及术后情况比较±s)

注：与B组比较，aP<0.05

二、方法

1.LTCBDE组：采用静脉、吸入复合麻醉，建立气腹，Trocar同三镜联合术组。解剖Calot三角，胆囊管暂时不离断，胆囊管横行剪开，用导尿管或球囊扩张胆囊管，然后置入胆道镜，部分胆囊管较细患者可沿胆囊管方向再纵行切开至胆囊管与胆总管交汇处后再置入胆道镜，也可置入超细胆道镜。用取石篮网取出结石，较大者可抓钳咬碎或激光碎石后取出。胆道镜确认结石完全取尽后可吸收夹夹闭胆囊管，部分胆囊管切开靠近胆总管或无法用可吸收夹夹闭者，用吸收线缝合后夹闭。温室孔放置腹腔引流管缝合切口。

2.三镜联合术组：患者采用静脉、吸入复合麻醉，建立气腹，分别在脐上或脐下穿刺放置10 mm Trocar、剑突下10 mm Trocar、右锁骨中线肋缘下5 mm Trocar、右腋前线肋缘下5 mm Trocar。常规切除胆囊后取出，腔镜切开刀纵行切开胆总管中段1 cm左右，较大结石者可适当延长切口。放置胆道镜进入胆总管，取石篮网取出结石，较大者可采用抓钳咬碎或激光碎石后取出。取石结束后再次置入胆道镜确认胆总管下端通畅，肝内胆管及分支无结石。然后将导丝沿剑突下Trocar 进入胆总管通过胆总管下端进入十二指肠，内镜医师置入胃镜，在胃镜下用活检钳抓取导丝拖出体外。将鼻胆管沿导丝送入胆总管切口以上，拔出导丝，确认鼻胆管通畅后固定于患者耳侧。最后3-0或4-0可吸收线全层间断缝合胆管切口，针距2 mm左右。温氏孔置腹腔引流管，缝合关闭Trocar切口。

3.观察指标：记录两组患者手术时间、术中出血、术后住院时间、住院费用、结石残留情况、并发症及手术成功率。并发症采用Dindo-Clavien Classification进行分级[1]，胆漏采用ISGLS分级[2]。

三、统计学处理

结 果

两组患者术中及术后情况比较见表2。两组患者中均无死亡及二次手术病例。A组患者手术时间、术中出血、术后住院时间、住院费用明显优于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组手术并发症(1.5%)与B组(3.9%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组胆漏等并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

A组中7例失败，其中4例改行三镜联合术，2例改行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术，1例行开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术。B组中4例失败，其中1例行开腹胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术，3例行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查取石+T管引流术。

术后随访：A组116例，B组224例，术后随访3～41个月，平均随访21.8个月。随访期间A组中无结石复发，B组1例患者结石复发(表3)。

表3 两组患者术后并发症情况比较

讨 论

三镜联合手术与传统手术比较，在处理胆囊结石合并胆总管结石上有明显的优势，可一次手术解决胆囊结石合并胆总管结石，不需要留置T管，舒适度好，胆汁流失少。腹腔镜胆囊胆总管切开取石+胆总管一期缝合术仍有胆道并发症，胆漏发生率为1.9%～11%[3-4]。本研究中，B组胆漏发生率为1.8%，与文献报道近似[5]，说明鼻胆管负压吸引在一定程度上减少了胆漏的发生。同时三镜联合手术程序较复杂，需要外科医生与内镜医生的良好配合，手术时间较长。腹腔镜经胆囊管探查取石术手术流程较简单，胆漏更少[5]。有研究表明，相对于腹腔镜胆囊切除术，LTCBDE并不增加术后住院时间、术后并发症[6]。

本研究中，经胆囊管组和三镜组结石残留率为0，取出率100%，其原因有以下几个方面：(1)严格的病例筛选，术前行MRCP检查，明确了结石的大小和数目。(2)充分利用胆道镜可直视取石的优势，所有患者均行胆道镜检查或取石，确保结石取尽。(3)熟练的胆道镜操作经验。Cai等[7]报道，利用胆道镜结石残留率为0。

经胆囊管胆总管探查术，因较小的并发症率，许多学者建议腹腔镜经胆囊管探查取石可作为胆囊结石、合并胆总管结石的首选手术方法[8]。结合以往文献资料及我们的经验[9]，我们认为，腹腔镜经胆囊管胆总管探查术应有以下适应证：(1)胆囊管直径≥3 mm；(2)胆总管结石直径≤10 mm；(3)胆总管结石数目≤3个；(4)胆总管不扩张、不适合行胆总管切开的胆总管结石。然而，这一适应证仍需要多中心随机对照试验进一步验证。

关于如何经胆囊管进入胆道，我们的经验是：(1)切开胆囊管后用导尿管或球囊扩张胆囊管；(2)可沿胆囊管方向纵向切开至胆总管或进一步行胆总管微切开；(3)若胆囊管较细，胆总管不扩张，结石较小，可选择超细胆道镜。

与三镜联合术比较，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术手术时间短、术中出血少、恢复快、费用低，适合较小的胆总管结石。应根据患者病情及自身的技术条件合理掌握手术适应证，选择合适的手术方式，综合应用各种微创技术，达到患者的最佳治疗效果。

[1] Dindo D，Demartines N，Clavien P-A.Classification of Surgical Complications：A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey[J].Ann Surg，2004，240(2)：205-213.

[2] Koch M，Garden OJ，Padbury R，et al.Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery：A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery[J].Surgery，2011，149(5)：680-688.

[3] 沙米尔，丁佑铭，汪斌，等.腹腔镜联合胆道镜两种术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效比较[J].临床外科杂志，2016，24(11)：872-874.

[4] Yin P，Wang M，Qin R，et al.Intraoperative endoscopic nasobiliary drainage over primary closure of the common bile duct for choledocholithiasis combined with cholecystolithiasis：a cohort study of 211 cases[J].Surg Endosc，2016.[Epub ahead of print]

[5] Reinders JS，Gouma DJ，Ubbink DT，et al.Transcystic or transductal stone extraction during single-stage treatment of choledochocystolithiasis：a systematic review[J].World J Surg，2014，38(9)：2403-2411.

[6] Hanif F，Ahmed Z，Samie M A，et al.Laparoscopic transcystic bile duct exploration：the treatment of first choice for common bile duct stones[J].Surg Endosc，2010，24(7)：1552-1556.

[7] Cai H，Sun D，Sun Y，et al.Primary Closure Following Laparoscopic Common Bile Duct Exploration Combined with Intraoperative Cholangiography and Choledochoscopy[J].World J Surg，2011，36(1)：164-170.

[8] Hanif F，Ahmed Z，Samie M A，et al.Laparoscopic transcystic bile duct exploration：the treatment of first choice for common bile duct stones[J].Surg Endosc，2010，24(7)：1552-1556.

[9] 陈晓燕，丁佑铭，王卫星，等.腹腔镜胆总管探查取石术两种术式的比较研究[J].临床外科杂志，2007，15(8)：520-521.

(本文编辑：杨泽平)

Comparison of two minimally invasive surgical methods(LTCBDE vs.Tri-scopy common bile duct exploration)in treating of cholecystolithiasis

YUHaifeng，LUGuangrui，YINPei，etal.

(DepartmentofPancreatic-biliarySurgery,Tongjihospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430000，China)

Objective To compare the safety and applicability of laparoscopic transcystic common bile duct exploration(LTCBDE)and combined duodenoscopic，laparoscopic and choledochoscopic common bile duct exploration(namely Tri-scopy common bile duct exploration)in treatment of cholecystolithiasis.Methods We retrospectively enrolled 410 consecutive patients with choledocholithiasis.Among these people，130 patients

LTCBDE(group A)，and 280 patients underwent Tri-scopy common bile duct exploration(group B).The variables of two groups(including the demographic factors，operative time，intraoperative blood loss，length of hospital stay，cost of hospitalization stay，stone clearance，and postoperative complications)were collected and analyzed.Results There were no significant differences between two groups in age，gender，jaundice，serum ALT，the diameter of the common bile duct and the number of stones(with allP>0.05).The mean diameter of the stones in group A was smaller than that in group B(P<0.05).There was no severe complication resulting in death and reoperation.There was no significant difference in the incidence of complications between Group A and Group B(P>0.05).Group A had shorter operation time[(105.32±29.60)min vs(124.47±44.88)min)]，less blood loss[(27.26±14.33)ml vs.(68.12±16.47)ml]，less hospital stay [(5.38±1.08)d vs(7.35±1.36)d] and lower cost[￥(25182.16±3190.35)vs ￥(47389.87±2608.01)]，with allP<0.05 compared to group B.Conclusion LTCBDE which is suitable for smaller CBD stones，has shorter operation time，less blood loss，less hospital stay and lower cost.Surgeons should choose the best surgical method depending on the patients＇ situation.

larparoscopy; choledochoscopy; common bile duct exploration; transcystic; choledocholithiasis

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.010

武汉市科技攻关资助项目(201260523171-3)；华中科技大学自主创新研究基金资助项目(2013YLQX006)

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科(余海峰、殷佩、郭通、俞亚红)；湖北省宜昌市中心人民医院肝胆胰脾外科(鲁光锐)

俞亚红，Email：yuyahong615@sina.com

2017-04-01)