输尿管镜联合球囊扩张导管治疗尿道狭窄疗效评价

张翼 梁长春 左岩 马志强 梁立斌 徐芝立 刘巍

输尿管镜联合球囊扩张导管治疗尿道狭窄疗效评价

张翼 梁长春 左岩 马志强 梁立斌 徐芝立 刘巍

目的 探讨输尿管镜联合球囊扩张导管治疗尿道狭窄的效果。方法 230例尿道狭窄患者在输尿管镜直视下，置入斑马导丝，穿过狭窄环，F24球囊扩张导管沿导丝进入狭窄环，如果狭窄环孔径极细，则用金属橄榄头型扩张器扩张后，再置入F24球囊扩张导管，输尿管镜直视下扩张尿道狭窄段。术后留置F20三腔硅胶导尿管，4～6 周后拔除。稳定3个月后复查尿道造影、尿流率。结果 30例患者手术均顺利完成，无严重并发症出现。3个月后30例患者排尿均通畅，排尿造影：未见明显狭窄，尿流率：最大尿流率15.4～22.6 ml/s，B超检查膀胱残余尿量0～35 ml。术后随访6～12个月均排尿通畅。结论 输尿管镜联合球囊扩张治疗男性尿道狭窄操作简单、并发症少、创伤小、成功率高。病例数较少，最佳适应症和远期效果等问题，需要进一步研究。

尿道狭窄; 球囊扩张导管; 输尿管镜

尿道狭窄是泌尿外科临床常见疾病之一，男性多见。近年来，随着外伤事故、尿道炎症等增多，以及经尿道手术的广泛开展，尿道狭窄的发病率有增高趋势。对于尿道狭窄的治疗，方法很多，大多首选经尿道微创手术治疗，也是广大患者容易接受的治疗方案。作者于2013年2月至2015年8月采用输尿管镜联合球囊扩张导管治疗尿道狭窄患者30例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例均为男性,年龄20～74岁，中位年龄47.5岁；病程6个月～12年。病因:经尿道手术后狭窄15例(包括前列腺电切术后7例，膀胱肿瘤术后5例，尿道结石术后3例)，炎症性狭窄6例，外伤后狭窄9例(骨盆骨折6例，骑跨伤3例),其中保留膀胱造瘘管2例。30例术前均行顺行和逆行尿道造影和尿道膀胱镜检查，其中前尿道狭窄24 例(尿道球部16 例，悬垂部尿道8 例)，膜部尿道狭窄2例，后尿道狭窄2 例，多节段狭窄(包括后尿道和尿道球部狭窄)2例，狭窄长度约0.5～2.0 cm，平均1.2 cm。患者均有排尿困难，尿线变细，尿不尽，尿滴沥等症状，并经过多次尿道扩张或者经尿道冷刀切开术的治疗。尿流率测定：最大尿流率(4.3±1.8)ml/s，国际前列腺症状评分(I-PSS) 22.5±4.9，生活质量评分(QOL) 4.8±1.1，B超检查膀胱残余尿量(164±84)ml。排除严重心脑血管疾病、心肺功能差、未控制的糖尿病、严重出血性疾病、严重尿路感染等的患者。排除良性前列腺增生(BPH)、尿道结石、神经源性膀胱等疾病。

1.2 手术方法 患者术前30 min静脉滴注抗生素预防感染，连续硬脊膜外腔麻醉，采取膀胱截石位，稀释碘伏溶液冲洗消毒尿道，润滑止痛胶润滑尿道。术前仔细阅读尿道造影片，了解尿道狭窄的部位。

1.2.1 观察尿道：用Wolf F8/9.8输尿管镜置入尿道，冲无菌0.9%氯化钠溶液，进镜观察尿道黏膜的情况，注意排除尿道憩室、新生物，结石等，至狭窄部位时可见尿道呈环形缩窄。

1.2.2 球囊置入狭窄段:看到狭窄环后，根据直径大小分三种情况：①若孔径较大，镜身能通过，可继续观察直到进入膀胱，证明为正确尿道；②若为较小孔径，镜身不能通过，则置入斑马导丝，顺入BARD F24球囊扩张导管，如果可见尿液流出，表明顺利进入膀胱，是正确尿道。③若为极小孔径，球囊扩张导管不能通过时，则输尿管镜直视下用金属橄榄头型扩张器轻柔扩张，扩到F8～F10后，再进入导丝，重复第②步。

1.2.3 扩张狭窄段:输尿管镜直视下定位，球囊近端超出尿道狭窄段1～2 cm，压力泵缓慢注入无菌0.9%氯化钠溶液，逐渐升压，注意监视球囊勿使移动，助手始终固定球囊导管和阴茎位置不动，一般压力达到18～20个大气压，坚持扩张3～5 min，即可收到满意效果。若为多处狭窄，可先扩张远端，完成后再次向近端定位继续扩张，一次不满意可多次扩张，直至扩张稳定到F24。彻底放松水囊后，轻柔退出球囊导管，留置导丝。再次进入输尿管镜观察狭窄环是否已被扩开，有无假道形成。最后用F20～F22金属尿道扩张器探查，确认无阻力后，将F18～F20三腔硅胶导尿管顶端打小孔，将导丝穿入导尿管内，充分润滑后，把导尿管沿导丝插入到膀胱。气囊注水20 ml，如果出血较多，则尿道外口系纱布稍作牵引固定，压迫止血，6 h后放松，出血多能止住。

1.3 术后处理 术后留置F18～F20三腔硅胶尿管4～6周。术后1 周内静脉应用敏感抗菌素，1周后改口服抗菌素3～4 周，术后每天消毒尿道口和附近15 cm 的一段尿管2次。术后4～6周时拔除导尿管。在术后3～6个月内，定期金属尿道扩张器探查，扩张尿道。开始1次/周，以后根据患者尿道通畅情况，每2周1次或1个月1次逐渐延长扩张间隔时间，直至稳定后停止。在稳定3个月后复查尿流率，膀胱残余尿。

2 结果

2.1 手术情况 本组患者输尿管镜联合球囊扩张术均顺利完成。手术时间18～50 min,平均26.2 min；术后住院3～7 d，平均4.5 d。所有患者均未出现尿失禁、尿道大出血、尿外渗、尿道直肠瘘、勃起功能障碍等并发症。经间断金属尿道扩张器尿道探查、扩张3～6个月。见图1。

图1 术后病情稳定后3个月尿道造影

2.2 手术前后尿流率比较 待病情稳定3个月后复查，30例患者排尿均通畅；排尿造影：未见明显狭窄。尿流率比较：最大尿流率和平均尿流率均较术前有显著改善(P<0.05)。见表1。

时间最大尿流率平均尿流率术前4．3±1．83．1±1．1病情稳定3个月18．6±3．4∗10．4±3．6∗

注：与术前比较,*P<0.05

2.3 手术前后手术前后I-PSS评分、QOL评分和残余尿量比较 I-PSS评分、QOL评分、B超检查膀胱残余尿量等指标较术前均显著改善(P<0.05)。见表2。

时间I⁃PSS评分(分)QOL评分(分)残余尿(ml)术前22．5±4．94．8±1．1164±84．2病情稳定3个月10．4±4∗2．5±1．3∗30．2±16．6∗

注：与术前比较,*P<0.05

3 讨论

尿道狭窄的原因很多，分为外伤性、炎症性、医源性、先天性等。治疗方法应根据狭窄的病因、部位、程度、长度、并发症等来选择[1]。选择方法不当时，治疗起来很棘手，病情经常反复。治疗方法也很多，包括：金属尿道扩张器尿道扩张；经尿道冷刀切开或者激光切开；尿道支架置入术；开放性尿道重建手术：狭窄段切除尿道端吻合，带蒂阴囊纵隔皮瓣尿道成形术，颊粘膜或膀胱黏膜嫁接尿道成形术等方法。金属尿道扩张器尿道扩张法，操作简单、方便，适用于轻度尿道狭窄的治疗，同时也是各种腔内手术和开放手术后的辅助治疗[2]。但操作不当时，会加重局部的创伤、炎症，发生出血、败血症，加重瘢痕，甚至并发假道及尿瘘[1]。而且治疗周期长，起效慢，易复发，会使很多患者失去耐心。经尿道冷刀或者激光切开术治疗尿道狭窄，曾经蓬勃开展，现在也被重新评估。2010年Santucci等[3]回顾性分析了76 例行直视下冷刀尿道内切开术患者的病历资料，认为尿道狭窄行单次尿道内切开的治愈率只有8%，而多次内切开治愈率接近为零。目前，尿道内冷刀切开术，仅可选择在男性后尿道狭窄段较短(<0.5～1.0 cm)、瘢痕不严重的患者[4]。许宁等[5]通过长期随访，发现钬激光尿道内切开治疗尿道狭窄，近期手术效果良好，1年有效率高达100%；但远期效果较差，只有2例患者在随访5年之后，还能够保持通畅排尿和良好的尿流率，其远期有效率仅9.4%。尿道支架治疗使用很不方便且受限制：可移性支架使用时间长，推荐6～12个月，生活不方便；永久性支架仅推荐用于球部尿道相对短且海绵体纤维化程度轻的狭窄段内，但有时会出现坐位及性交时疼痛，或者剧烈运动后会阴部疼痛[6]。尿道狭窄的开放性重建手术方法，是切除尿道狭窄段的瘢痕组织，作尿道端端吻合，或者用黏膜、带蒂的包皮或者皮瓣代替狭窄段。但开放性手术创伤比较大，可能会导致术后的勃起功能障碍、尿失禁、再次狭窄等，并发症多，恢复慢，疗效也不是十分满意[7]，患者接受的意愿较低。

临床中，发现很多患者和家属愿意接受微创经尿道手术的方法。有学者认为，目前最安全的尿道扩张方法是使用球囊扩张导管，并推荐在内镜直视下经穿过狭窄段的导丝引导，置入尿道[6]。马莲茹等[8]观察球囊扩张治疗35 例尿道狭窄及近期闭塞患者的临床疗效，认为其是一种安全理想的介入治疗方法。谢天朋等[9]学者在B超监测下球囊扩张治疗尿道狭窄，认为简单、有效，安全、直观。周毅[10，11]等学者用球囊扩张的方法治疗尿道狭窄也取得了满意的疗效，提供了宝贵的经验，认为该方法效果好，损伤小，并发症少，可重复操作。我们选择的病例，是狭窄段长度在0.5～2.0 cm，并曾经多次尿道扩张或者经尿道冷刀切开治疗，效果欠佳的患者，经球囊扩张术后疗效确切，无严重并发症，效果满意。

我们认为,球囊导管扩张治疗尿道狭窄的机制是：高压气囊对狭窄段瘢痕的压力是呈放射状向周围缓慢扩张，由于固定位置不变，管壁是均匀受力，避免瘢痕处尿道上皮的刮伤、挫伤，使狭窄部纤维瘢痕环形断裂，内径增大，尿道健康的上皮组织先于瘢痕组织愈合，优先爬满创面，从而治疗成功。该方法不同于其他瘢痕切开或者切除等方法，也不同于传统金属扩张器扩张，避免了锐性剪切力或者高温、摩擦等导致的进一步损伤，减少了尿道出血的风险及再狭窄的发生率[12]。具有创伤小、操作简便、并发症少及可重复治疗等特点。

我们的体会及经验：(1)术前务必明确尿道狭窄的部位和程度，因此术前详细造影，包括顺行、逆行尿道造影，尿道膀胱镜检查，对于了解狭窄部位、长度、节段尤为重要。(2)我们在手术中发现，有的患者狭窄段孔径特别细小，小于球囊扩张导管直径，往往导丝能通过，而球囊导管无法直接通过。我们采取先用金属橄榄头型扩张器，逐级扩张狭窄段的方法，使得球囊扩张导管能顺利通过尿道狭窄段，使扩张术顺利进行。在阴茎悬垂部的尿道狭窄，局部麻醉下也可实施，患者痛苦小、术后恢复时间短、花费少[13]。(3)直视下操作，引入导丝和球囊扩张导管和整个扩张过程，包括橄榄头型扩张器扩张和球囊扩张均在直视下进行，不会造成假道、穿孔等严重医源性损伤; 同时经输尿管镜直视下操作免除了术中C型臂X线造影，减少了对医生及患者的放射性损害。(4)输尿管镜进入膀胱或者球囊导管引出尿液，可证实进入膀胱，避免假道形成。(5)扩张球囊一定要定位准确，远端超过狭窄段1～2 cm，保证球囊中段在狭窄环上，扩张过程助手牢固固定，缓慢加压，勿使移动，避免刮伤、挫伤尿道上皮；如果发现球囊移动，及时彻底放松球囊，不要让球囊存有压力时移动，否则易造成尿道上皮的挫伤，要缓慢移动，重新定位，再次扩张。(6)扩张时间不可太长，3～5 min为宜，避免狭窄段局部缺血坏死的几率。如1 次扩张效果不理想，可直视下重新定位球囊再次扩张，直至满意管腔，保证治疗效果；若有较明显的出血，则球囊稍微加压，直视下以刚好止血为度，压迫5 min止血，出血往往可止，或者及时结束手术，留置三腔硅胶气囊尿管，气囊注水后，尿道口绑纱布牵引压迫止血。(7)选择病例的狭窄长度在0.5～2.0 cm，较长的狭窄段不建议进行球囊扩张，可选择开放性尿道重建术，比如狭窄段切除再吻合术或者组织移植术。(8)可用于多段狭窄，要由远及近，顺序扩张。(9)扩张结束后，退出球囊时一定要彻底放松球囊，不要让球囊在存有压力时移动，避免造成尿道上皮的挫伤，退出要缓慢。(10)球囊扩张后输尿管镜再次观察，除外尿道穿孔、假道、大出血等，再用金属尿道扩张器进一步探查，注意排除多段狭窄，必要时重复扩张。(11)手术操作简单易学，有输尿管镜操作经验的医师即可快速掌握要领。(12)术后留置导尿管不宜过粗，导尿管过粗会给患者带来痛苦，不仅不会起到支撑作用，反而有压迫黏膜、影响血供、延迟创面愈合，同时尿道内分泌物不易排出，造成感染，引起炎性狭窄的可能。术中根据扩张后尿道管腔大小，可选择放置F18～F20三腔硅胶导尿管。同时留置时间不宜过短。我们选择硅胶导尿管，相比乳胶导尿管，它引起的炎性反应最轻。本组病例术后一般保留三腔硅胶导尿管4～6 周，一是起到持续扩张的目的，避免狭窄段弹性回缩引起再狭窄[14]，二是促进尿道黏膜上皮先于瘢痕组织愈合，一般认为尿道黏膜上皮修复一般约需3周，爬行生长1圈约需6周时间。每天尿道外口和附近15 cm长的一段尿管护理消毒2次，可以用碘伏溶液、1∶5 000高锰酸钾溶液或者苯扎氯胺溶液浸泡，能有效防治逆行感染。术后静脉滴注抗菌素1周，最好根据尿道分泌物及尿培养结果指导用药。必要时每2～4周可更换导尿管1次，可以预防和控制尿道感染，以减少炎性狭窄的几率，提高手术效果。

综上所述，输尿管镜联合球囊扩张导管治疗男性尿道狭窄，操作简单、并发症少，创伤小，成功率高。患者痛苦小，患者和家属乐于接受，医生容易掌握，并可重复操作，是个新的治疗思路。我们应用病例数量较少，选择的适应症较窄，如复杂性尿道狭窄或者尿道完全闭锁等没有纳入。

1 金锡御，吴雄飞主编．尿道外科学．第2版．北京:人民卫生出版社，2004．289-291.

2 Daughtry JD，Rodan BA，Bean WJ．Balloon dilatation of urethral strictures．Urology，1988，31:231-233．

3 Santucci R,Eisen BER GL. U rethrotomy has a much lower success rate than previously reported.J Urol,2010,183:1859-1862.

4 那彦群，叶章群，孙颖浩，等主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.2014版.北京.人民卫生出版社，2013.488.

5 许宁，薛学义，魏勇，等.钬激光尿道内切开治疗尿道狭窄：一项长期随访的结果.中国内镜杂志，2012，18：41-43.

6 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版/(美)魏恩(Wein，A,J)，等原著；郭应禄，周利群主译.-北京：北京大学医学出版社，2009.1093,1097.

7 Kessler TM，Fisch M，Heitz M，et al． Patient satisfaction with the outcome of surgery for urethral stricture.J Urol，2002，167: 2507-2511．

8 马莲茹，周万里．球囊扩张介入治疗尿道狭窄与闭塞35例分析．中国误诊学杂志，2010，10:3717-3718．

9 谢天朋，黄晓波，许清泉，等.B超监测下球囊扩张治疗尿道狭窄5例.北京大学学报(医学版)，2014，46：657-658.

10 周毅，李恭会，阎家骏,等.输尿管扩张导管联合球囊扩张导管处理尿道狭窄的临床体会.中华男科学杂志,2016，22:42-45.

11 杨文增，张成虎，安丰，等.输尿管镜直视下球囊扩张治疗尿道狭窄6例.实用医学杂志2015,31:3970-3971.

12 Steenkamp JW， Heyns CF， de Kock ML． Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures：A prospective， randomized omparison．J Urol，1997，157：98-101．

13 Ather MH， Zehri AA， Soomro K，et al．The safety and efficacy of optical urethrotomy using a spongiosum block withsedation： a comparative nonrandomized study．J Urol，2009，181：2134-2138．

14 黄伟，宋飞，赵谦，等．输尿管镜下电切结合尿道扩张治疗尿道严重狭窄或闭锁．中国微创外科杂志，2007，7:969-970.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.021

050011 河北省石家庄市第三医院泌尿外科

R 699.6

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1002-7386(2017)15-2317-04

2016-10-12)