单中心十年来绝经期阴道出血患者疾病谱分析与研究

杨艳景 薛颖 张少静 郭清 卢玲 刘俊霞

单中心十年来绝经期阴道出血患者疾病谱分析与研究

杨艳景 薛颖 张少静 郭清 卢玲 刘俊霞

目的 分析本院十年绝经期阴道出血病例资料，探讨绝经期出血病例特点、原因及合理化诊疗建议。方法 选取2007年1月至2016年12月妇科门诊及病房收治的以绝经期阴道出血为主要临床症状首诊患者共1 522例，平均年龄(53.5±7.2)岁;平均绝经6.1年，其中共225例(14.8%)诊断为妇科恶性肿瘤。结果 以每两年为时间节点： 2007至2008年共177例(11.6%)、恶性肿瘤12例(5.3%)，2009至2010年共187例(12.3%)、恶性肿瘤21例(9.3%)，2011至2012年共302例(19.8%)、恶性肿瘤53例(23.5%)，2013至2014年共395例(25.9%)、恶性肿瘤64例(28.4%)，2015至2016年共461例(30.3%)、恶性肿瘤74例(32.9%)。发病率前三位分别为子宫内膜增生(26.5%)、老年性阴道炎(18.9%)、功血/萎缩性子宫内膜(16.1%)；子宫内膜癌发病率(12.0%)远高于宫颈癌(2.8%)。约半数绝经期阴道出血就诊患者均为绝经5年内，绝经5年内患者患恶性肿瘤构成比为64.0%，10年内为86.7%。绝经后11～15年、16～20年、>20年三条曲线拟合度较高，此三类人群发病特点相似。结论 对于绝经期阴道出血患者，应根据具体情况进行个体化临床决策：从病史和查体出发，以各种化验检查结果为依据，排除恶性肿瘤可能后考虑各种良性疾病，诊断明确后在对症施治的同时做好患者心理安慰，最后给出随诊建议。

绝经期；阴道出血；疾病谱；子宫内膜癌；精准医疗

据文献报道，我国女性平均绝经年龄48～49岁，绝经期阴道出血是指女性在闭经1年以上发生的阴道出血症状，该症状常常由于阴道炎、子宫肌瘤、息肉以及子宫颈和子宫内膜病变等良性病变引起[1,2]；同时也是子宫内膜癌、子宫颈癌等恶性肿瘤的典型临床表现[3]。女性在绝经期应定期进行常规体检和妇科专科查体，增强各种妇科疾病的防治意识，对于诊断为妇科恶性肿瘤患者应做到早期诊断、及时治疗、定期随访。本研究回顾性总结分析我院2007至2016年以绝经期阴道出血为首诊症状患者，对相关的发病趋势以及疾病谱进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2007年1月至2016年12月妇科门诊及病房收治的以绝经期阴道出血为主要临床症状首诊患者。纳入标准：(1)绝经期女性，绝经年数>1年；(2)所有病例均由组织病理学检查作为诊断标准(炎症患者由细菌培养阳性确诊)；(3)临床资料完整者。排除标准：(1)各重要脏器功能障碍、严重凝血功能异常、合并其他部位恶性肿瘤或难以控制的感染性疾病无法明确诊断者；(2)以其他原发疾病为主或临床资料不完整者。

1.2 方法 对所有绝经期阴道出血患者均详细询问病史、行妇科查体、妇科B超检查，宫颈TCT+HPV检查(至少每1～2年1次)，依据考虑相关疾病可能继行相应检查。

1.3 诊断标准 诊断阴道炎者有细菌培养结果作为诊断依据；宫内节育器引起出血者行取环+诊刮术结果作为诊断依据；子宫肌瘤、子宫内膜息肉/宫颈息肉者有病理结果作为诊断依据；宫颈上皮内瘤变者有阴道镜检查+活检和(或)锥切病理最为诊断依据；萎缩性子宫内膜、子宫内膜增生均有分段诊刮/宫腔镜检查结果作为诊断依据；子宫内膜癌、宫颈癌等妇科恶性肿瘤患者均有手术病理结果作为诊断依据，病理学分类及分期标准参照美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)指南标准进行实施[4]。

2 结果

2.1 绝经期出血病例变化趋势分析 本研究共纳入2007年1月至2016年12月绝经期阴道出血符合纳排标准者1 522例，平均年龄(53.5±7.2)岁；平均绝经6.1年，其中共225例(14.8%)诊断为妇科恶性肿瘤。以每两年为时间节点，第1个时间队列为2007至2008年共177例(11.6%)、恶性肿瘤12例(5.3%)，第2个时间队列为2009至2010年共187例(12.3%)、恶性肿瘤21例(9.3%)，第3个时间队列为2011至2012年共302例(19.8%)、恶性肿瘤53例(23.5%)，第4个时间队列为2013至2014年共395例(25.9%)、恶性肿瘤64例(28.4%)，第5个时间队列为2015至2016年共461例(30.3%)、恶性肿瘤74例(32.9%)。见图1。

图1 我院绝经期出血病例变化趋势图

2.2 绝经期阴道出血与绝经时间疾病谱分类统计结果 引起绝经期阴道出血疾病主要分为9类，其中：老年性阴道炎287例(18.9%)，功能性子宫出血/萎缩性子宫内膜245例(16.1%)，由宫内节育器引起的绝经期阴道出血89例(5.8%)，子宫肌瘤(包括浆膜下、肌壁间、黏膜下以及宫颈肌瘤等)69例(4.5%)，息肉(包括子宫内膜息肉、宫颈息肉)55例(3.6%)，子宫内膜增生(包括单纯性增生、复杂性增生、不典型增生等)403例(26.5%)，子宫内膜癌183例(12.0%)，宫颈上皮内瘤变(包括低级别和高级别宫颈上皮内瘤变)149例(9.8%)，宫颈癌42例(2.8%)。发病率前三位分别为子宫内膜增生(26.5%)、老年性阴道炎(18.9%)、功血/萎缩性子宫内膜(16.1%)；子宫内膜癌发病率(12.0%)远高于宫颈癌(2.8%)。见表1、图2。

2.3 绝经期阴道出血与绝经时间的疾病谱分类趋势 其中绝经1～5年者762例(50.1%)，绝经6～10年者255例(16.8%)，绝经11～15年者232例(15.2%)，绝经16～20年者166例(10.9%)，绝经>20年者107例(7.0%)。约半数绝经期阴道出血就诊患者均为绝经5年内，绝经后11～15年、16～20年、>20年三条曲线拟合度较高，说明三类人群发病特点相似。见图2。

表1 绝经期阴道出血与绝经时间的疾病谱分类统计结果 例

图2 绝经期阴道出血与绝经时间的疾病谱分类趋势图

3 讨论

研究中通过对本地区十年来绝经期阴道出血患者疾病谱结果分析可知，恶性肿瘤占14.8%，因此绝大部分患者均为良性病变引起，发病率前三位分别为子宫内膜增生(26.5%)、老年性阴道炎(18.9%)、功血/萎缩性子宫内膜(16.1%)。分析原因：虽然绝经期女性的雌孕激素水平较育龄期明显降低，无法形成排卵前高峰，但在绝经期，卵巢间质细胞和肾上腺皮质分泌雄烯二酮并转化为雌酮，雌酮作用于子宫内膜，加之一些绝经期女性饮食结构中富含雌激素，这些外源性雌激素摄入也是导致子宫内膜出现增生、甚至引起出血的原因[5,6]。绝经后老年女性卵巢功能衰退,雌激素水平降低,阴道壁萎缩、黏膜变薄,上皮细胞内糖原含量减少,阴道内pH值增高,局部抵抗力降低,致病菌容易入侵繁殖而引起炎症;感染后,萎缩的阴道黏膜可发生斑点状剥脱,形成溃疡灶,同时渗出增多,呈脓性、脓血性,甚至少量阴道流血，老年性阴道炎患者分泌物细菌培养阳性为诊断标准，在消炎治疗的同时补充少量雌激素可以在缓解症状同时改善生活质量[7,8]。本研究中引起绝经期阴道出血的妇科恶性肿瘤中子宫内膜癌发病率(12.0%)远高于宫颈癌(2.8%)。分析原因：近年来随着宫颈癌筛查的逐步普及，很多宫颈癌患者得以早期诊断或以接触性出血为首诊症状[9]；而子宫内膜癌缺乏如宫颈脱落细胞学(TCT)和HPV类似的初筛方法[10]，本研究总结，对于绝经期阴道出血患者，在除外子宫内膜以外的病变后，应行宫腔镜手术(而并非分段诊刮)对子宫内膜内膜进一步诊断[11]，宫腔镜手术在可视条件下进行操作，能够更直观、更形象的认识内膜病变情况，找出可疑病灶位置；而分段诊刮术对于宫底、宫角以及宫腔形态不规则者有时无法做到全面、准确取材，宫腔镜直视下在活检取材过程中能够保证最大程度上减少遗漏，术者在宫腔镜检查时也可以初步评估病情，作为后续临床决策的重要参考[12]。

通过对绝经期阴道出血与绝经时间的疾病谱分类趋势分析可知，约半数绝经期阴道出血就诊患者均为绝经5年内，绝经5年内患者患恶性肿瘤构成比为64.0%，10年内为86.7%，因此对于绝经后5～10年以内阴道出血就诊的患者应首先排除恶性肿瘤可能[13]，防止漏诊，在全面诊治之后仍应进行登记并嘱其按时随访。绝经后11～15年、16～20年、>20年三条曲线拟合度较高，说明三类人群发病特点相似，以良性病变居多，在就诊结束后应给出体检建议。广大妇科临床医生以及绝经期患者对于绝经期阴道出血的理解常存在偏颇，本研究通过回顾性分析本地区十年的病例资料，结合临床经验总结主要有以下三种不足：(1)认为绝经期阴道出血很大程度上提示恶性肿瘤可能，或恶性肿瘤的癌前病变，因此诸多地区绝经期阴道出血患者往往在未能明确诊断的前提下进行子宫切除甚至全子宫双附件切除术；(2)有些患者将绝经期阴道出血当作正常月经而不予以重视，例如本研究中很多子宫内膜癌患者均有长期的绝经期阴道出血史，未行任何检查和治疗[14]，待病情进一步加重就诊时往往追悔莫及；(3)由于我国经济发展的不均衡，一些农村或偏远地区女性观念陈旧保守，文化水平偏低，健康意识匮乏，往往几年、十几年甚至几十年都不进行体检，即使体检，一些地区也很难做到对每个绝经期女性普及妇科查体和癌症筛查。

2015年起“精准医学”理念由美国政府提出并在世界范围内广泛传播，郎景和院士做出重要阐释：“精准医学是一种个体化医学理念，即确保患者在合适的时间以合适的剂量得到合适的治疗，且确保疾病后遗症最小、效果最好”。对于绝经期阴道出血患者，应根据具体情况进行个体化临床决策：首先从病史和查体出发，积极耐心的询问，认真细致的检查；其次应以各种化验检查结果为依据，先考虑恶性肿瘤可能，尤其是利用宫腔镜手术检查子宫内膜病变，排除子宫内膜癌可能[15]；第三再考虑各种良性疾病，诊断明确后在对症施治的同时做好患者心理安慰，缓解其紧张焦虑情绪；最后应给出随诊建议，并指出复查和体检的重要性。切忌在诊断不清的情况下盲目处置或没有充分评估之前给出患者倾向性建议，真正做到精准诊断和个体化治疗[16]。

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5 Lasmar RB,Lasmar BP.The role of leiomyomas in the genesis of abnormal uterine bleeding (AUB).Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2017,40:82-88.

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050011 河北省石家庄市第一医院

R 711.73

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1002-7386(2017)15-2305-03

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