FICE放大内镜联合乙酸染色对诊断胃黏膜肠上皮化生的价值

陈 兰 贾业贵 肖 丹 余卫中 夏伶俐 程建国 霞 明 黄继征 朱杰伦 文 峰 谷 欣

(武汉市第六医院消化内科，湖北 武汉 430015)

FICE放大内镜联合乙酸染色对诊断胃黏膜肠上皮化生的价值

陈 兰 贾业贵 肖 丹 余卫中 夏伶俐 程建国1霞 明1黄继征1朱杰伦1文 峰1谷 欣2

(武汉市第六医院消化内科，湖北 武汉 430015)

目的 探讨富士能智能分光染色内镜(FICE)放大内镜联合乙酸染色对胃黏膜肠上皮化生(GIM)的诊断价值。方法 疑似GIM患者480例随机分为普通内镜组、乙酸染色组、美蓝染色组、FICE放大内镜联合乙酸染色组各120例，以病理诊断为金标准，比较不同方法诊断肠上皮化生的差异。结果 普通内镜组与乙酸染色组诊断GIM的灵敏度、特异度、准确率差异无统计学意义(P>0.05)，美蓝染色组与乙酸染色组的灵敏度、准确率差异有统计学意义(P<0.05)。FICE放大内镜联合乙酸染色组与美蓝染色组的特异度、准确率差异有统计学意义(P<0.05)；FICE放大内镜联合乙酸染色组的阳性似然比、优势比、Kappa值均明显高于美蓝染色组，阴性似然比则明显低于后者(P<0.05)。结论 FICE放大内镜联合乙酸染色可提高GIM定向活检准确率，显著降低漏诊率及误诊率，且与病理诊断的一致性较好，具有更高的临床诊断应用价值。

放大内镜；智能分光染色技术；胃黏膜肠上皮化生

随着多数学者对Correa〔1〕提出的胃癌发生模式的认可，胃黏膜肠上皮化生(GIM)作为一种癌前病变〔2〕，其相关的临床及分子生物学的研究已经成为热点领域。Song等〔3〕研究显示，GIM有较高的癌变风险。目前临床上染色内镜、放大内镜技术的发展不仅增进了人们对GIM的认识，同时也提高了临床上GIM的诊断率。富士能智能分光染色内镜(FICE)作为电子分光内镜的代表之一，结合放大技术可细致观察病灶腺管开口及毛细血管形态，目前已广泛应用于临床内镜操作中，但国内外对其在GIM诊断价值的临床研究仍较少。本文拟探讨放大内镜结合FICE技术对GIM的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 武汉市第六医院2012年1月至2015年6月门诊及住院的疑似GIM患者480例，按随机数字表法均分为普通内镜组、乙酸染色组、美蓝染色组、FICE放大内镜联合乙酸染色组各120例。普通内镜组男69例，女51例，年龄35～70〔平均(53.6±12.8)〕岁；乙酸染色组男71例，女49例，年龄38～75〔平均(56.8±13.0)〕岁；美蓝染色组男66例，女54例，年龄38～70〔平均(54.6±11.3)〕岁；FICE放大内镜联合乙酸染色组男73例，女47例，年龄36～72〔平均(56.0±13.3)〕岁。入选患者均无消化性溃疡、消化道出血、肝硬化、重要脏器功能不全等疾病，排除合并高血压、糖尿病等慢性疾病而需长期服药者，排除传染性疾病、女性妊娠期或哺乳期；患者均自愿签署知情同意书。两组年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 检查方法

1.2.1 检查设备及材料 配备FICE功能的主机及光源(富士能Fujinon4400主机)，高分辨率放大内镜(富士能FujinonEG-590ZW)，3%乙酸溶液(白醋浓度>5%，予以蒸馏水稀释)、0.5%美蓝注射液、2%利多卡因与西甲基硅油(德国柏林化学股份公司)的混合液、40 g/L甲醛溶液。

1.2.2 操作方法 患者均空腹8 h，于检查前10 min口服利多卡因及西甲基硅油混合液约20 ml以充分祛除泡沫和黏液后利于内镜下观察。普通内镜组：普通白光内镜下发现单个或弥散性小结节、黏膜粗糙不平、隆起糜烂灶者为阳性，并于可疑病变处活检2块、乙酸染色组：用喷洒管将3%乙酸溶液均匀喷洒于可疑病变处黏膜，1 min后用生理盐水冲去黏膜表面乙酸，出现不同于正常白色的均质白色结节为阳性，并于染色阳性处活检2块。美蓝染色组：用喷洒管将0.5%美蓝注射液均匀喷洒于可疑病变处黏膜，2～3 min后用生理盐水冲去黏膜表面美蓝，出现不同于正常的非均质淡蓝色的斑片状着色为阳性，于染色阳性处活检2块。FICE放大内镜联合乙酸染色组：先用喷洒管将3%乙酸溶液均匀喷洒于可疑病变处黏膜，1 min后用生理盐水冲去黏膜表面乙酸，随后行FICE放大内镜观察，发现上皮表面或脑回样结构边缘存在浅蓝色嵴状结构(LBC)、腺管开口表现为斑块状或绒毛状者为阳性，并活检2块。各组观察阴性者，均于黏膜颗粒样不平整的位置活检2块。胃镜操作均由同一高年资内镜医师进行；所有标本均行40 g/L甲醛溶液固定并交由同一病理专家诊断。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t、χ2及Kappa检验，Kappa值>0.4表示一致性程度较理想，Kappa≥0.75表示具有较好的一致性。

2 结 果

2.1 4组灵敏度、特异度、准确率比较 普通内镜组的灵敏度、特异度、准确率，较其他3组均偏低；乙酸染色组与普通内镜组比较均无统计学差异(P>0.05)。美蓝染色组与普通内镜组相比均有统计学差异(P<0.05)，与乙酸染色组相比，虽特异度之间无统计学差异(P>0.05)，但灵敏度、准确率有统计学差异(P<0.05)。FICE放大内镜联合乙酸染色组与普通内镜组及乙酸染色组均有统计学差异(P<0.05)，与美蓝染色组相比，灵敏度无统计学差异(P>0.05)，但特异度、准确率有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 4组方法的灵敏度、特异性、准确率的比较(%，n=120)

与普通内镜组比较：1)P<0.05;与乙酸染色组比较：2)P<0.05;与美蓝染色组比较：3)P<0.05

2.2 进一步比较美蓝染色组与FICE放大组诊断GIM相关结果 FICE放大组对GIM内镜下诊断方面的误诊率、漏诊率均小于美蓝染色组；FICE放大组内镜下判定结果与病理诊断GIM亦具有较好的一致性。见表2。

表2 美蓝染色组与FICE组诊断GIM结果比较

LR+：阳性似然比；LR-：阴性似然比；OR：优势比

3 讨 论

GIM是指由于胃黏膜长期慢性炎性损伤导致的胃正常上皮细胞被肠型上皮细胞取代，进而出现杯状细胞、潘氏细胞及吸收上皮细胞的一种病理形态学改变〔5〕。GIM作为癌前病变，特别是不完全性肠化,其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，导致致癌物在细胞内聚积，最终发生不典型增生而癌变〔6〕。在电子胃镜普通白光下GIM主要表现为弥漫型以及淡黄色结节型，弥漫型的黏膜粗糙且不平，呈现出小结节状及灰白色，淡黄色结节型的表面为绒毛状或者是细颗粒状，特别是胃黏膜中较为突出，还可出现瓷白色小结节型和鱼鳞型两种表型〔7〕；若无以上典型表现，GIM可仅仅表现为黏膜粗糙不平、胃炎样隆起糜烂，且病变呈散在分布，从而造成常规胃镜对GIM检查的较高漏诊率〔8〕。内镜操作中，乙酸、美蓝等染色技术及电子分光放大内镜等已被广泛应用，从而对疾病的发现、诊断及提高活检准确率起到了积极作用。目前国内外对单纯乙酸染色用于GIM内镜下诊断及病检的研究较少，乙酸溶液喷洒可于黏膜表面出现一过性发白现象，称为白化效应，而这种变化是可逆性的，在其作用消除后3～8 min即可恢复，对患者无伤害性，安全度高。目前认为该白化效应的原理是乙酸喷洒后上皮细胞蛋白出现可逆的三维结构变化，突出黏膜表面形态结构，亦可使小凹形态清楚显示，可观察到清晰的腺管形态；同时，乙酸可破坏胃黏膜表面黏液层中糖蛋白的二硫键，使黏液易被洗去，胃镜视野更加清晰〔9〕。美蓝则是一种不被正常胃黏膜吸收的染料，但可被肠化生的上皮细胞吸收，也可弥散进入癌细胞内。内镜下均匀喷洒美蓝溶液对病灶进行染色，经生理盐水冲洗后，可见肠上皮化生区域着色呈非均质淡蓝色，与正常黏膜界限明显，细胞分化程度越低，美蓝染料吸收率越高，染色越深，恶性肿瘤组织往往呈深蓝色或黑色〔10〕。FICE技术作为电子分光内镜的代表之一，是通过电子分光技术从白光显像光谱中抽取出相应信息后进行图像的再合成、重建得到FICE图像〔11〕，从而有利于观察黏膜表面的细微结构〔12〕；乙酸溶液喷洒染色联合放大内镜检查技术国外称为增强放大内镜(EME)〔13〕，能更细致观察胃黏膜病变处腺管开口、微血管形态等变化，有利于定向活检。放大胃镜下胃黏膜腺管开口类型国内外尚没有统一标准，我科沿用国内袁海锋等〔14〕分型标准分为A型(圆点状)、B型(线状)、C型(稀疏而粗大的线状)、D型(斑块状)、E型(绒毛状)和F型(不规则型)；而FICE放大内镜下，胃黏膜肠上皮化生主要表现为D、E型〔15〕。

本研究结果提示，美蓝染色技术的应用有利于内镜下对GIM的观察。美蓝染色内镜和FICE放大内镜+乙酸染色在诊断GIM方面均有较好的临床应用价值，但FICE放大内镜+乙酸染色可显著降低漏诊率及误诊率、提高定向活检准确率，与病理诊断的一致性更好。

1 Correa P.A human model of gastric carcinogenesis〔J〕.Cancer Res,1988;48(13):3554-60.

2 De Vries AC,Kuipers EJ.Epidemiology of premalignant gastric lesions:implications for the development of screening and surveillance strategies〔J〕.Helicobacter,2007；12(2):22-31.

3 Song H,Ekheden IG,Zheng Z,etal.Incidence of gastric cancer among patients with gastric precancerous lesions:observational cohort study in a low risk Western population〔J〕.BMJ,2015;351:h3867.

4 Ferlay J,Shin HR,Bray F,etal.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008〔J〕.Int J Cancer,2010;127(12):2893-917.

5 Zullo A,Hassan C,Romiti A,etal.Follow-up of intestinal metaplasia in the stomach:When,how and why〔J〕.World J Gastrointest Oncol,2012;4(3):30-6.

6 李长政.胃癌的早期诊断〔J〕.中国医刊,2013;48(3):10-1.

7 刘 森.胃黏膜肠上皮化生的内镜下表现与病理诊断的关系研究〔J〕.中国继续医学教育,2015;7(16):24-6.

8 周丽雅,李建辉,林三仁,等.胃黏膜肠上皮化生的内镜分析〔J〕.中华消化内镜杂志,2001;18(2):84-6.

9 Kawamura YJ,Togashi K,Saski J,etal.Acetic acid spray incolonoscopy:an alternative to chromoendoscopy〔J〕.Gut,2005;54(2):313.

10 张 驰,甄海洋.内镜下醋酸与美兰染色对胃黏膜肠上皮化生的诊断价值〔J〕.胃肠病学和肝病学杂志,2014;23(7):767-9.

11 Yoshida Y,Matsuda K,Sumiyama K,etal.A randomized crossover open trial of the adenoma miss rate for narrow band imaging(NBI)versus flexible spectral imaging color enhancement(FICE)〔J〕.Int J Colorectal Dis,2013;28(11):1511-6.

12 沈 奕,钟 捷,范 荣,等.FICE 技术应用于胃肠道病变的诊断〔J〕.国际消化病杂志,2009;29(5):305-7.

13 Matsuo K,Takedatsu H,Mukasa M,etal.Diagnosis of early gastric cancer using narrow band imaging and acetic acid〔J〕.World J Gastroenterol,2015;21(4):1268-74.

14 袁海锋,唐少波,林寿宁,等.胃黏膜隆起糜烂胃小凹分类及其临床病理价值〔J〕.中国内镜杂志,2008;14(1):78-81.

15 肖 丹,王金林,李荣香,等.智能分光染色放大内镜在胃平坦型病变诊断中的应用价值〔J〕.世界华人消化杂志,2015;23(12):1956-62.

〔2016-12-19修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

惠州市科技计划项目(No.2014Y154)

文 峰(1977-)，男，硕士，主治医师，主要从事消化内镜研究。

陈 兰(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事消化内镜、胃肠动力研究。

R442.9

A

1005-9202(2017)13-3272-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.069

1 解放军第161中心医院消化内科

2 惠州市第三人民医院重症医学科