社区老年慢性病患者服药依从性预测模型的构建

乔晓霞 周 婕 杨兴海 王 清 黄 璇 郑凡玲 王翠丽

(山东大学护理学院，山东 济南 250012)

社区老年慢性病患者服药依从性预测模型的构建

乔晓霞 周 婕 杨兴海 王 清 黄 璇 郑凡玲 王翠丽

(山东大学护理学院，山东 济南 250012)

目的 了解社区老年慢性病患者服药依从性现状，并明确其相关因素，从而为制定行之有效的干预措施，增强其依从性提供参考。方法 采用多阶段分层抽样方法，采用中文版8条目Morisky服药依从性问卷对济南市820名社区老年慢性病患者进行评测，基于Andersen行为理论的倾向因素、促成因素和需求因素，构建服药依从性预测模型。结果 老年慢性病患者中，242人(29.5%)表现为高服药依从性，314人(38.3%)服药依从性中等，264人(32.2%)服药从性低。单因素分析显示，不同服药依从性的社区老年人在年龄、性别、受教育年限、服药顾虑信念、家庭功能、住院史、自评健康方面的差异有统计学意义(P<0.05)；多因素有序Logistic回归分析显示，服药顾虑信念较高(OR=1.215，P<0.001)、家庭功能严重障碍(OR=2.342，P=0.029)且有住院史者(OR=1.385，P=0.042)，服药依从性较低；受教育程度(OR=0.962，P=0.048)和服药必要性信念(OR=0.883，P<0.001)高者，依从性较高。结论 社区老年慢性病患者总体服药依从性较低，主要影响因素包括倾向因素(受教育程度与服药信念)、促成因素(家庭功能)及需求因素(住院史)。因此，应采取综合干预措施以提高社区老年慢性病患者服药依从性。

慢性病；服药依从性；Andersen行为理论

服药依从性是指患者求医后其服药过程与医嘱的符合程度，主要包括两个方面，一是按时、按剂量和按频率服用药物；二是药物的使用疗程〔1，2〕。患者的服药依从性对疾病治疗和康复有重要的影响，良好的依从性是患者获得良好治疗效果和预后的前提条件〔3〕。老年慢性病患者因其特定的生理心理特点，接受能力欠佳导致服药依从性差，主要表现为忘服、误服、随意增减药物，或在服药时服用其他对药性有影响的食物，这不仅影响药物疗效，还会造成病情加重、医疗资源浪费的情况。目前我国关于老年慢性病患者服药依从性相关因素的研究，多以健康信念模式或知信行模式为理论框架，侧重考察个体信念等倾向因素〔4，5〕。Andersen行为理论认为，健康行为除受环境因素影响外，还受到个人倾向因素、促成因素和需求因素的影响〔6〕。倾向因素是为行为改变提供理由或动机的先行因素，包括年龄、性别、教育、信念等；促成因素是实现或达到某行为所必需的能力和资源，包括收入、交通、家庭与社会支持等；需求因素是主观上对自身疾病的自觉症状诊断和客观临床上的实际评估结果等，包括个人自评健康和机体客观健康等〔6，7〕。目前Andersen行为理论已广泛应用于卫生服务利用行为和个体健康实践(如饮食、锻炼、自护行为)研究中，被证实能够全面揭示行为机制〔6〕。因此，本研究基于Andersen行为理论，构建社区老年慢性病患者服药依从性预测模型，明确影响其服药依从性的倾向、促成与需求因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段分层抽样方式，按社会经济状况从济南市所辖6区中抽取历下区、市中区和天桥区3个行政区，在每个区抽取7～8个社区，共22个社区，纳入符合标准的820名老年慢性病患者进行调查。研究对象纳入标准：①年龄≥60岁；②经二级及以上医院确诊患有≥1种慢性病，病种包括高血压、糖尿病、冠心病、充血性心力衰竭、慢性支气管炎、哮喘、脑卒中、风湿病、癌症、甲状腺疾病等；③长期服用口服药；④可正常沟通交流；⑤自愿参加本调查。排除标准：①重度认知障碍；②不能自行服药者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料问卷 由研究者自行设计，包括年龄、性别、受教育程度、婚姻、居住方式等倾向因素；收入等促成因素；服药数量、自评健康、过去一年内是否住院等需求因素。

1.2.2 认知功能评价 简易认知状态量表(SPMSQ)〔8〕用于测量认知功能，反映影响个体服药依从性的客观健康状况(需求因素)。共10个条目，答对计0分，答错计1分，总分为0～10分。得分越高，认知功能越差。SPMSQ作为一个初筛工具，排除重度认知障碍者。按受教育程度来判定重度认知功能障碍，界值分别为：小学及以下≥ 9分；初中≥8分；高中及以上≥7分。本次研究中，该量表Cronbach α系数为0.712。

1.2.3 服药信念评价 中文版服药信念特异性问卷(BMQ-Specific)用于测量服药信念，反映影响个体服药依从性的倾向因素〔9，10〕。共10个条目，含服药必要性信念和顾虑信念两个维度。服药必要性信念反映个体对服用药物来维持当前或将来健康必要性的认知，即服药的益处；而服药顾虑信念是指个体对药物不良反应、远期效应和药物依赖性的担忧，即服药过程中遇到的困难或障碍。各条目均采用Likert5级评分法，各维度的得分为5～25分。得分越高，表明个体相关维度的信念越强。该量表Cronbach α系数为0.735。

1.2.4 家庭功能评价 APGAR家庭关怀度评估表用于测量家庭功能，反映影响个体服药依从性的促成因素〔11〕。共5个条目，每个条目代表1个维度，分别为适应度、合作度、成熟度、情感度和亲密度。总分为0～10分，0～3分表示家庭功能严重障碍，4～6分表示家庭功能中度障碍，7～10分表示家庭功能良好。该量表Cronbach α系数为0.924。

1.2.5 社会功能评价 社会支持评定量表(SSRS)用于测量社会功能，反映影响个体服药依从性的促成因素〔12〕。共10个条目，分为客观支持、主观支持、对社会支持的利用度3个维度。总分为10个条目得分之和，得分越高，社会支持越好。该量表Cronbach α系数为0.663。

1.2.6 中文版8条目Morisky服药依从性量表(MMAS-8) 该量表是在初始的4条目Morisky服药依从性量表基础上进一步扩展完善的，因简单方便、经济、信效度较好而被广泛用于慢性病患者服药依从性的测量〔13，14〕，内容包括忘记服药、随意增减药物剂量、自主停药、是否坚持用药等，共8个条目，总分为0～8分，<6分为依从性低；≥6分且<8分为依从性中等；=8分为依从性高。该量表Cronbach α系数为0.697。

1.3 调查方法 由经过培训的调查员进行一对一面访，统一发放问卷，当场填写、核查并收回。

1.4 统计分析 采用SPSS21.0软件进行单因素方差分析、χ2检验或 Fisher确切概率法，有序 Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 服药依从性现状与样本特征 本次调查共发放839份问卷，回收有效问卷820份，有效率为97.7%。820名社区老年慢性病患者中，242人(29.5%)表现为高服药依从性，314人(38.3%)服药依从性中等，264人(32.2%)服药从性低。

2.1.1 倾向因素 年龄60～94岁，平均69.38±6.53岁；男性253人，女性567人；受教育年限0～20年，平均(8.42±4.18)年；有配偶者606人，无配偶者214人；独居者123人；服药必要性信念5～25分，平均(17.63±2.89)分；服药顾虑信念5～24分，平均(13.92±3.12)分。

2.1.2 促成因素 月收入1 500元以下者67人；家庭功能严重障碍者34人，中度障碍者64人，719人功能良好；社会支持13～57分，平均(37.54±7.19)分。

2.1.3 需求因素 服药数量1～13种，平均3.11±1.85种；226人(27.6%)有住院史；62人(7.6%)自评健康差，417人(51.1%)自评健康一般，337人(41.3%)自评健康好；40人(4.9%)存在认知功能障碍，780人(95.1%)认知功能完整。

2.2 不同服药依从性的社区老年慢性病患者样本特征比较 单因素分析显示，不同服药依从性的社区老年慢性病患者在年龄、性别、受教育年限、服药顾虑信念、家庭功能、住院史、自评健康方面的差异有统计学意义，其中服药依从性低的老年人较为年轻、女性较多、受教育年限较少、服药顾虑较高、家庭功能障碍较多、过去一年内住院者较多、自评健康较差(P<0.05)，见表1。

表1 不同服药依从性社区老年慢性病患者样本特征的比较〔n(%)〕

1)数据有缺失；下表同

续表1 不同服药依从性社区老年慢性病患者样本特征的比较〔n(%)〕

2.3 社区老年慢性病患者服药依从性的多元有序Logistic回归分析(表2)多元有序Logistic回归分析显示，受教育年限(OR=0.962，P=0.048)、服药必要性(OR=0.883，P<0.001)、服药顾虑(OR=1.215，P<0.001)、家庭功能严重障碍(OR=2.342，P=0.029)与有住院史(OR=1.385，P=0.042)是影响服药依从性的主要因素。受教育年限较少、服药必要性信念低而服药顾虑信念高且家庭功能严重障碍、有住院史的老年慢性病患者服药依从性较差。

表2 社区老年慢性病患者服药依从性多元有序Logistic回归分析

变量赋值：性别(女=0，男=1)，婚姻(无配偶=0，有配偶=1)，居住方式(独居=0，非独居=1)，月收入(<1500 元=0，≥1500 元=1)，家庭功能(严重障碍=0，中度障碍=1，良好=2)，住院史(有=0，无=1)，自评健康(好=0，一般=1，差=2)，认知(障碍=0，完整=1)，服药依从性(高=0，中等=1，低=2)

3 讨 论

社区老年慢性病患者总体服药依从性水平较低，本研究与其他同样采用8条目Morisky服药依从性量表的调查结果相比，接近王洁等〔14〕对2型糖尿病患者的调查结果(31.3%)，高于颜文等〔15〕对老年高血压患者的调查结果(13.0%)，依从性水平的差异可能与样本人群所患的慢性病种类不同相关。

受教育程度低者服药依从性较差，这与以往研究结果一致〔16〕。受教育程度低者，对疾病和药物知识的掌握程度较差，易把暂时的疾病缓解当作疾病痊愈，不能坚持用药；容易误信广告药，过分崇拜贵重药，不信任普通药物疗效，这种错误的认知导致依从性差。本研究中服药信念与服药依从性的关系与以往研究一致，即服药必要性信念越高，依从性越好；而顾虑信念越高，依从性越差〔15〕。服药必要性信念越高，患者对服用药物维持健康必要性的认知越强，感知到的服药益处越大，因而采取遵医嘱服药行为的可能性越大；而顾虑信念越大，患者在服药过程中感知到的困难或障碍越多，因而遵医嘱服药的可能性越小。因此，在实际工作中，针对受教育程度低和服药必要信念低、顾虑信念高的患者，一方面应加强疾病病因、临床表现、服药注意事项及其对恢复健康的重要性等方面知识的宣传教育，使其对自身病情和治疗转归等有正确的认知，提高其遵医行为，促进其健康；另一方面，应做好心理疏导，增强其战胜疾病的信心；帮助其认识到慢性病治疗的长期性和艰巨性，对慢病不重视、不愿长期服药者，应讲明慢性病及并发症的危害，使其主动配合服药。

家庭功能严重障碍者，服药依从性较差，这与以往研究结果一致〔17〕。在我国老年人心中，家庭占有不可替代的地位，良好的家庭功能可以极大地激发老年人的健康信念，促使其积极地应对疾病和治疗，主动承担起健康责任；同时家属可督促患者坚持按时按量服药，从而提高其服药依从性。家庭功能障碍的老年人，缺乏家属的关怀和监督，进而产生消极应对疾病的态度和不良遵医行为。因此，医务工作者可鼓励家属多关心患者，多督促患者坚持规律服药、定期监测，使家属充分认识到家庭支持对患者良好服药依从性的动力和监督作用，从而提高服药依从性。

本研究显示有住院史是服药依从性差的危险性因素。住院史反映了疾病的严重程度。有住院史的老年慢性病患者，病情较为严重，身体健康状况较差，在治疗过程中，往往会出现“心有余而力不足”的现象，进而表现出低服药依从行为，这与邹川等〔2〕研究一致。病情较重，加之长期的慢病折磨，会导致患者出现焦虑抑郁等心理功能障碍〔18〕，焦虑抑郁等会通过降低自我效能来影响服药依从性，自我效能低的患者，在遵医嘱服药时，更容易放大服药的障碍，提高回避行为〔19〕。因此，住院期间，医务人员在帮助患者稳定病情、延缓疾病恶化的同时，应关注患者心理的变化、关心安慰患者、缓解其焦虑抑郁情绪，加强对老年慢性病患者的健康教育，增强患者对服药益处的认知、正确认识服药障碍并提升应对技能与策略。

综上所述，老年慢性病患者服药依从性行为总体水平不高，其依从行为不仅受倾向因素(受教育程度、服药信念)的影响，也受促成因素(家庭功能)和需求因素(住院史)的共同影响。在实际工作中，提高老年慢性病患者服药依从性应采取综合性干预措施：通过开展健康教育使其树立正确的服药信念，尤其应将受教育程度低的慢性病患者作为重点人群；强化家庭支持等促成因素的作用；加强慢性病患者住院期间的病情控制、服药教育和情绪管理。

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〔2016-09-18修回〕

(编辑 李相军)

Predicting medication adherence in community-dwelling older patients with chronic diseases

QIAO Xiao-Xia,ZHOU Jie,YANG Xing-Hai,etal.

School of Nursing,Shandong University,Jinan 250012,Shandong,China

Objective To investigate the prevalence and influencing factors of medication adherence in community-dwelling older patients with chronic diseases.Methods A total of 820 community-dwelling older patients with chronic diseases were recruited in Jinan.Medication adherence was assessed by Chinese version of 8-item Morisky Medication Adherence Scale.With application of Andersen Behavioral Model,data were also collected on predisposing characteristics (social-demographic characteristics and medication beliefs),enabling resources (income,health insurance,family function and social support)and need factors (self-rated health,hospitalization history,the amount of drugs and cognition).Results The prevalence of good, medium and poor medication adherence was 29.5%, 38.3% and 32.2%, respectively. There were significant differences in age, gender, education, medication concerns belief, family function, hospitalization history and self-rated health status among patients with different medication adherence (P<0.05). Ordinal logistic regression analysis demonstrated that patients who had higher medication concerns belief (OR=1.215,P<0.001), severely impaired family function (OR=2.342,P=0.029) and hospitalization history (OR=1.385,P=0.042) had a higher risk of poorer medication adherence;those who had more formal education (OR=0.962,P=0.048) and medication necessity belief (OR=0.883,P<0.001) showed better medication adherence.Conclusions Medication adherence is poor among older patients, and it is affected by predisposing factors (education and medication belief), enabling resources (family function) and need factors (hospitalization history). Therefore, comprehensive interventions are important to improve medication adherence among older patients.

Chronic disease;Medication adherence;Andersen behavioral model

国家自然科学基金资助项目(71673168)

王翠丽(1973-)，女，教授，主要从事老年健康研究。

乔晓霞(1989-)，女，硕士在读，主要从事老年护理研究

R161.7

A

1005-9202(2017)13-3297-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.082