自发孤立性肠系膜上动脉夹层的MSCTA征象总结

林红东，马伟琼，周玉祥，唐润辉

（惠州市中心人民医院放射科，广东 惠州 516001）

◁腹部影像学▷

自发孤立性肠系膜上动脉夹层的MSCTA征象总结

林红东，马伟琼，周玉祥，唐润辉

（惠州市中心人民医院放射科，广东 惠州 516001）

目的：探讨自发孤立性肠系膜上动脉夹层 （Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）MSCTA的表现和分型。方法：收集我院确诊的21例SISMAD，利用CT平扫、增强薄层图像及后重建技术进行回顾性分析。结果：按Yun分型：Ⅰ型12例，Ⅱa型2例，Ⅱb型7例，Ⅲ型0例；21例SISMAD病变处近端瘤样扩张；破口内径平均值（3.5±0.2）mm，距肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）开口长度范围9～25 mm；13例破口位于真腔的腹侧，5例位于真腔的左侧，3例位于真腔的右侧；破口处假腔大于真腔，远端真腔大于假腔,14例真假腔同步强化，7例假腔破口近端强化；7例血管壁见钙化斑，其中1例钙化斑内移。5例平扫见弧形高密度，血管周围间隙渗出、模糊。结论：MSCTA能够清晰显示SISMAD的征象并进行分型，综合CT平扫、增强薄层图像及后重建技术进行分析诊断和鉴别诊断，从而有效减少漏诊、误诊。

动脉瘤，夹层；肠系膜上动脉；体层摄影术，X线计算机

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（Spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD）是指仅局限于肠系膜上动脉（Superior mesenteric artery，SMA）而无主动脉受累的夹层[1]，属于临床急症，发展快。虽然近年来关于SISMAD文献报道逐年增多，但是本病仍较少见，易漏诊、误诊。笔者收集我院近六年来确诊SISMAD病例共21例，总结SISMAD MSCTA的表现和特点，探讨有效减少漏诊、误诊的CT征象和方法。

1 资料与方法

1.1 资料

收集我院自2009年1月—2015年10月确诊为SISMAD的患者共21例，其中男14例，女7例，年龄 33～79 岁，平均（57.8±2.9）岁。19 例临床表现为突发腹痛、呕吐，时间5h～1d，2例无明显腹部症状，1例有肝硬化、糖尿病史，4例有高血压病史，其中1例合并肾上腺腺瘤。

1.2 检查方法

采用GE LightSpeed 128层VCT扫描仪，管电压120 kV，管电流300 mA，球管旋转速度0.5～0.7 s/r，层厚 0.625～1.25 mm，层间距 0.625～1.25 mm。采用高压注射器经手背静脉注射，非离子对比剂为碘普罗胺（370 mg/L），用量 70～100 mL，注射速率为 3.0～4.0 mL/s，延迟26 s行动脉期扫描，65 s行静脉期扫描。6例行胸部、全腹部双期增强检查，15例行腹部双期增强检查。

1.3 图像后重建

原始平扫及增强薄层图像传送至ADW 4.5图像后处理工作站，进行图像后重建分析，重建方式包括：多平面重建（Multiplanar reformation，MPR）， 曲面重建（Curved planar reformation，CPR），容积再现（Volume rendering，VR）， 最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）等。

1.4 图像分析与诊断

由2位高级职称（包含有4年以上CTA诊断工作经验）的医师独立阅片，分析、测量并做出诊断，意见不统一时，由两人协商后达成一致意见。具体内容包括：SMA的管径是否增粗，内膜撕裂口（位置、数量、大小），真假腔大小，累及范围及CT分型。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对计量资料进行统计学处理，用±s表示。

2 结果

2.1 CT平扫

21例病变处近端瘤样扩张，内径平均值（3.5±0.2）mm；5 例平扫管腔呈新月形高密度（图 1，2），血管周围系膜渗出、模糊不清；7例管壁见钙化斑，其中1例可见钙化斑内移（图3）。

2.2 CTA重建征象

清晰显示撕裂内膜片及破口的大小、位置 （图4，5），破口距 SMA 开口长度范围 9～25 mm，平均值（12±3）mm；13例破口位于真腔腹侧，5 例位于真腔左侧，3例位于真腔右侧。

内膜片走行：19例螺旋形下行（图6），2例平行下行。

真假腔：真/假腔径比0.43，14例真假腔同步强化，7例假腔破口近端强化，假腔可见血栓（图5c）。

累及范围、长度：平均（80±2）mm，最小值 40 mm，最大值130 mm，有4例累及SMA 2～4级分支。

21例病变处近端均有瘤样扩张（图6），均无肠壁增厚、缺血坏死征，无腹腔积液或积血征象。

3 讨论

SISMAD相对少见，文献多为个案报道，临床症状不典型，多为突发不明原因腹痛来就诊，容易漏诊或误诊为其它急腹症。本组病例中，19例临床表现为突发腹痛伴有腹胀、呕吐，发病时间5 h～1 d，2例无明显腹部症状。本组21例中，14例为男性 （占66.7%），7例为女性（占33.3%），本组病例结果与陈跃鑫等[2]报道相接近。

SISMAD确切病因尚未明确，一般认为先天性结缔组织病、动脉粥样硬化、高血压、高血脂等对此病有潜在危险因素[3]。Park等[4]认为SISMAD中破口的发生可能与SMA走行所引起血流动力学变化有重要的关系。Solis等[3]研究发现第一破口通常位于距SMA开口15～30 mm处，此位置为SMA固定段移行为活动段的部位，走行弯曲转折处，血管壁受到血流冲击力比其它部位大，特别是腹侧管壁，血管壁容易受损形成夹层。本组21例第一破口位于距SMA开口9～25 mm处，与Solis等[3]研究结果相近，13例破口位于真腔的腹侧 （61.9%），5例位于左侧（23.8%），3 例位于右侧（14.3%），与殷瑞根等[5]报道相似。

图1，2 图1a，2a：平扫横断位示SMA新月形高密度（箭头）；图1b，2b：增强示新月形高密度区无强化（箭头）。Figure 1,2. Figure 1a,2a：Axial,curved high density was showed on SMA by non-enhanced scanning(arrow).Figure 1b,2b：There was no enhancement on curved high density(arrow).

图3 图3a：平扫横断位SMA环状钙化，局部向腔内移位（箭头）；图3b：增强后示真假两腔，真腔可见附壁血栓；图3c：MPR图示内膜钙化斑内移形成真假两腔 （箭头）。 图4 横断位薄层图像清晰显示内膜破口大小、位置及内膜片（箭头）。Figure3. Axial(Figure3a,Figure 3b),MPR(Figure 3c)：Calcified plaque moved inside SMA lumen,true or fasle lumen were appeared by enhanced phase(arrow). Figure 4.Axial：thin-slice images showed sizes or location of crevasse,ture or fasle lumen(arrow).

图5 图5a：轴位示内膜片连续性中断（破口）。 图 5b：长轴位示撕裂内膜片及破口。图5c：CPR示真腔受压变形，假腔内血栓形成（箭头）。 图 6 VR图 （图 6a）、MIP 图 （图6b）直观形象显示SMA近端瘤样扩张，假腔大于真腔（箭头）。Figure 5. Axial(Figure 5a) and long axis view (Figure 5b)showed intimal crevasse.CPR(Figure 5c)showed that true lumen was deformation,false lumen was filled with thromarbus(arrow). Figure 6.VR(Figure 6a),MIP(Figure 6b)showed clearly SMA enlarged diameter like an aneurysms.Fasle lumen was bigger than true lumen(arrow).

夹层的分型可以为临床治疗方案提供有价值的信息，因此应根据CTA中的征象进行分型。Sakamoto等[6]首先根据夹层的影像特点分4型，Yun等[7]在此基础上进行修正和补充，提出3分型法：Ⅰ型，内膜片上近端、远端各见一破口，即入口与出口，真假腔血流通畅；Ⅱ型，假腔近端有一个破口，远端无破口，真腔血流通畅，Ⅱa型假腔无血栓，Ⅱb型假腔有血栓；Ⅲ型，真假腔内均有血栓，SMA闭塞。根据3分型法，本组病例Ⅰ型12例，Ⅱa型2，Ⅱb型7例，Ⅲ型0例。薄层数据经后处理工作站重建，VR图直观、形象显示病变形态、范围，利用MPR技术全方位旋转观察，以最佳位置显示破口，还可以测量破口大小、距SMA开口长度，为临床治疗方案提供客观的数值依据，还可以通过CPR技术将整个病变血管在同一平面显示，更加直观分析内膜片走行，最后MIP技术显示血管钙化情况。总之CTA能够清晰、直观、形象显示SMA并能作出分型，还可以利用薄层（0.625 mm层厚）综合分析血管壁及其细小分支有无累及，血管周边脂肪间隙是否清晰，肠壁有无缺血坏死，腹腔有无积液等情况，为临床治疗方案选择提供客观依据。

本组病例中，临床上6例初步诊断为肠梗阻，4例怀疑胰腺炎，3例怀疑胆石症，首先行全腹部CT平扫检查，其中5例发现SMA新月形高密度，血管周系膜渗出、模糊，1例发现钙化斑内移，其余7例未见发现异常，症状加重行腹部CTA检查发现；2例无明显腹部症状，因高血压行肾动脉CTA检查发现；另6例怀疑主动脉夹层夜间直接行急诊CTA检查发现。对本组中的病例进行薄层平扫的回顾分析，发现21例病变处近端均出现管径增粗或瘤样扩张，5例发现SMA新月形高密度（血液冲入血管内膜与中膜间形成高密度血肿），血管周围间隙渗出、模糊，因此首诊时对原因不明的腹痛患者，应高度重视平扫对SMA异常CT征象的发现，不能忽略薄层CT平扫的作用，当CT平扫未发现异常时，应该及时行CTA检查排除血管病变，从而有效减少漏诊、误诊。

本组21例中，3例Ⅰ型SISMAD漏诊，4例Ⅱ型SISMAD第一次CTA检查误诊为SMA血栓，待到第二次复查时才发现。笔者回顾分析认为可能原因：①首诊医师对本病诊断、分型认识不够，先入为主诊断为SMA血栓；②观察不够细致，未利用薄层图像、MPR重建技术等综合观察分析SMA近端有无破口,特别是较小的破口；③忽视对平扫图像观察，有无新月形高密度或钙化斑内移。由于Ⅰ型、Ⅱa CTA表现典型，能清晰显示破口、再破口及撕裂内膜片，无需鉴别，而Ⅱb型、Ⅲ型容易误诊为血栓，需要通过薄层图像、后重建技术（VR、CPR、MPR、MIP）仔细观察，认真分析CT征象以避免漏诊、误诊，鉴别点为：①平扫发现新月形、环形高密度，钙化斑内移，SMA血栓往往表现局部截断性狭窄[8]，无钙化内移征象；②病变处管径明显增粗或瘤样扩张，SMA血栓管径往往正常；③仔细观察SMA近端有无破口，SMA血栓无破口；④观察SMA腔壁是否光滑，分支有无累及，SISMAD腔壁光滑，常累及分支，SMA血栓表现为局限不均匀腔壁增厚、毛糙[9]，分支很少累及。

总之，MSCTA能够清晰显示SISMAD的征象并进行分型，首诊时对原因不明的腹痛患者，应综合CT平扫、增强薄层图像及后重建技术综合分析诊断、鉴别诊断，从而有效减少漏诊、误诊。

[1]Chu SY,Chen CM,Hung CF.Endovascular repair of spontaneous isolated dissection of the superior mesenteric artery[J].Clin Radiol,2012,67(1)：32-37.

[2]陈跃鑫，刘昌伟，刘暴.孤立性肠系膜上动脉夹层的病例荟萃分析[J]. 中华医学杂志，2008，88（47）：3345-3348.

[3]Solis MM,Ranval TJ,McFarland DR,et al.Surgical treatment of superior mesenteric artery compression[J].Ann Vasc Surg,1993,7(5)：457-462.

[4]Park YJ,Park CW,Park KB,et al.Inference from clinical and fluid dynamic studies about underlying cause of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].J Vasc Surg,2011,53(1)：80-86.

[5]殷瑞根，朱海涛，史新平，等.自发性孤立性肠系膜上动脉夹层影像分型与 CT 诊断[J]. 实用放射学杂志，2012，28（5）：733-736.

[6]Sakamoto I,Ogawa Y,Sueyoshi E,et al.Imaging appearances and management of isolated spontaneous dissection of the superior mesenteric artery[J].Eur J Radiol,2007,64(1)：103-110.

[7]Yun WS,Kim YW,Park KB,et al.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5)：572-577.

[8]Morita S,Ueno Eiko,Masukawa A,et al.Hyperattenuating signs at unhanced CT indicating acute vascular disease[J].RadioGraphics,2010,30(1)：111-125.

[9]Furukawa A,Kanasaki S,Kono N,et al.CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes[J].AJR,2009,192(2)：408-416.

MSCTA features of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection

LIN Hong-dong,MA Wei-qiong,ZHOU Yu-xiang,TANG Run-hui
(Department of Radiology,Huizhou Central Hospital,Huizhou Guangdong 516001,China)

Objective:To summarize the MS CTA features and imaging classification of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection(SISMAD).Methods:Twenty-one cases of SISMAD were retrospectively analyzed through thin-slice enhanced and reconstructed CT images.Results:Based on the Yun classification of SISMAD,there were 12,2,7 and 0 cases of typeⅠ,Ⅱa,Ⅱb andⅢ.Which fasle lumen and ture lumen were enhanced meanwhile,entry and re-entry of fasle lumen were found in near-end and far-end.There were near-end entry without far-end entry in 9 cases of typeⅡ,which 7 cases were enhanced with near-end entry of fasle lumen and thromarbus were filled with far-end fasle lumen.Twenty-one cases of SISMAD were enlarged diameter of superior mesenteric artery(SMA)like an aneurysms.Seven cases were found calcified plaque in SMA wall,1 case of calcified plaque moved inside SMA lumen.Five cases showed curved high density and fuzzy fat around SMA by non-enhanced scanning.Thirteen cases of intimal crevasse were located in ventral vascular wall of SMA,5 cases located in left wall of true lumen,3 cases located in right.Distance between the proximal intimal crevasse and orgin of SMA was 9～25 mm.Conclusion:SISMAD can be clearly showed imaging features and classification by MSCTA.

Aneurysm,dissecting;Mesenteric artery,superior;Tomography,X-ray computed

R732.21；R814.42

A

1008-1062（2017）02-0109-03

2016-05-16；

2016-06-13

林红东（1983-），男，广东兴宁人，主治医师。 E-mail：306146853@qq.com

林红东，惠州市中心人民医院放射科，516001。E-mail：306146853@qq.com