关节镜下Bankart修复术治疗复发性肩关节前向不稳的疗效分析

党鹏，尼加提·阿不力米提，李纲，刘阳，孙学斌，张克远

（新疆医科大学第一附属医院 骨病运动损伤外科，新疆 乌鲁木齐 830054）

关节镜下Bankart修复术治疗复发性肩关节前向不稳的疗效分析

党鹏，尼加提·阿不力米提，李纲，刘阳，孙学斌，张克远

（新疆医科大学第一附属医院 骨病运动损伤外科，新疆 乌鲁木齐 830054）

目的 评价关节镜下Bankart损伤修复术治疗复发性肩关节前向不稳的临床疗效。方法 选取2010年2月-2015年2月因肩关节脱位在该院接受手术治疗的患者共63例，其中53例获得随访，男28例，女25例；年龄16～51岁，平均27.9岁。回顾性分析其临床资料，观察并总结其疗效。采用美国加州洛杉矶大学肩关节评分系统（UCLA）、美国肩肘关节外科协会评分系统（ASES）、肩关节Constant-Murley评分、前屈上举角度、外展外旋角度以及X线征象对术后效果进行评价。各组计量数据采用独立样本t检验进行统计学分析。结果 术后的ASES肩关节修正评分（97.0±6.8）分，与术前比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）；术后UCLA评分（29.6±2.5）分，与术前比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。术后肩关节Constant-Murley评分（99.1±2.4）分，前屈上举平均（168.7±2.7）°，外展外旋平均为（72.6±8.7）°，与术前比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。结论 Bankart修复手术前后肩关节评分具有显著差异，症状改善显著，优良率高，说明对于肩盂骨缺损较轻或无、关节囊及周围韧带组织质量较好的复发性肩关节前脱位患者，关节镜下Bankart修复术具有很好的疗效。为进一步降低复发率，术前应对Bankart修复术后复发不稳的危险因素进行充分评估。

肩关节脱位；Bankart；关节镜

Bankart损伤是肩关节复发性前向不稳定最常见的病理改变，其在肩关节前脱位中的发生率约为53.0%～100.0%。关节镜下使用缝合锚钉将盂唇和关节囊组织复位固定至肩胛盂缘，并恢复肩关节前向稳定性是手术治疗肩关节复发性脱位的主要方式[1-7]。本研究对本科室收治的有随访资料的53例肩关节复发性前脱位患者进行回顾性分析，以评估关节镜下Bankart修复术对肩关节复发性前向不稳定的治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2010年2 月-2015年2月共63例患者因肩关节前脱位在本院接受手术治疗，按以下标准对患者进行筛选。入选标准：①患者入院前有肩关节前脱位致关节活动受限的病史；②术前常规行肩关节X线、CT三维重建及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，评估患肩骨缺损程度、关节囊及韧带受损情况；③患者术后随访时间1年以上。排除标准：①关节盂缺损大于25.0%，肱骨头后上方的沟槽状骨性缺损（Hill-Sachs缺损）大于20.0%或伴有明显关节绞索；②盂肱关节肱骨止点撕脱骨折，肱骨近段或大结节骨折；③合并类风湿关节炎或关节畸形；④肩关节手术失败翻修的患者。

共53例有随访资料的患者纳入本研究。其中，男28例，女25例；运动员6人，非运动员47人；年龄16～51岁，平均27.9岁；左肩29例，右肩24例；平均脱位次数6次（3～17次），术前病程平均72.3个月（3～394个月）。术后平均随访时间1年以上，随访时采用门诊或者电话随访。

1.2 评价指标

术前对患者进行详细的肩关节检查，常规肩关节X线片、CT三维重建（图1）及MRI评估患肩情况。术前术后采用美国加州洛杉矶大学肩关节评分系统（University of California，Los Angeles，UCLA）、美国肩与肘关节外科协会评分系统（American Shoulder and Elbows urgeons Surgeons，ASES）对肩关节评分，以及对术后肩关节活动度进行评价。

图1 CT三维重建下所示Fig.1 Image of 3 d CT reconstuction

1.3 手术方 法

患者全身麻醉，取后倾10°健侧卧位，肩关节外展60°， 患肢使用牵引架持续牵引，重量约3～6 kg。采用灌注泵系统进行关节灌注，维持60～75 mmHg的灌注压力，术中对患者进行控制性降压，使收缩压控制在90～100 mmHg，平均动脉压保持在60 mmHg以上。先取肩关节后入路，后方置入关节镜，监视下建立肩关节前方入路和前上外侧入路，分别置入工作通道，对盂肱关节内的结构进行初步诊断，了解Bankart损伤的类型（图2A），并探明是否存在Hill-Sachs损伤、肩关节上盂唇前后部（superior labrumanterior and posterior，SLAP）、Kim损伤、盂肱下韧带撕脱骨折及肩袖损伤等，存在以上损伤时需在关节镜下做相应处理。关节镜下清理滑膜组织，用铲刀充分松解前下关节囊盂唇损伤处粘连（图2B），松解后的盂唇及关节囊边缘新鲜化处理，评估置钉部位并定位标记。根据盂唇撕裂的情况，必要时做穿肩胛下肌的5点钟入路或后外侧入路。置入4 mm金属工作通道作为锚钉入路，常规在5点半、4点及3点半至2点位（右肩）的关节盂边缘处由下至上置入4枚缝合锚钉（图2C）。用缝合钩将缝线引入关节囊，向盂缘上侧拉紧，打结固定（图2D）。在完成关节镜Bankart修复后，再次评估肩关节前方的稳定性。

1.4 术后处理与功能锻炼

患者术后戴颈肩支具6～8周，术后2周开始做支具保护下的被动活动，严格避免外展外旋位活动。根据患者疼痛的耐受程度逐步增大被动活动度。术后6周后开始外展外旋活动，术后12周可去支具，并恢复正常的关节活动度。告知患者6个月～ 1年后恢复接触性体育活动。

1.5 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。对两组计量数据进行正态性分析，若服从正态分布采用均数±标准差（±s）表示，方差齐时采用t检验，方差不齐时采用修正t检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

图2 关节镜下所示Fig.2 Images of arthroscope

2 结果

2.1 镜下病理改变

关节镜下病理诊断结果：Bankart损伤53例（占100.0%），其中有6例为骨性Bankart损伤；关节松弛11例（20.8%）；SLAP损伤9例（17.0%）；Hill-sachs损伤17例（32.1%）；肩袖撕裂3例（5.7%）。

2.2 术后疗效评分

根据患者术后的肩关节功能评分、关节活动度及X线征象对术后效果进行评价。本组患者平均随访15.3个月（12～29个月），随访期间出现再次脱位2例，脱位复发率为3.8%，恐惧试验阳性2例（3.8%）。术后UCLA评分（29.6±2.5）分，ASES评分（97.0±6.8）分，与术前UCLA评分（22.4±3.4）分及术前ASES评分（85.1±5.7）分比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。术后肩关节Constant-Murley评分（99.1±2.4）分，前屈上举平均（168.7±2.7）°，外展外旋平均为（72.6±8.7）°，与术前比较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见附表。术后肩关节X线片示锚钉位置良好，见图3。

附表 术前术后的肩关节功能评分和关节活动度对比（分，±s）Attached table Contrast of function score and range of motion at shoulder joint in pre and post operation （score，±s）

附表 术前术后的肩关节功能评分和关节活动度对比（分，±s）Attached table Contrast of function score and range of motion at shoulder joint in pre and post operation （score，±s）

类别 术前 术后 t值 P值ASES 85.1±5.7 97.0±6.8 -4.24 0.001 Constant-Murley 97.8±4.6 99.1±2.4 -5.46 0.435 UCLA 22.4±3.4 29.6±2.5 -0.79 0.006前屈上举 168.1±2.5 168.7±2.7 -0.51 0.614外展外旋 70.7±9.9 72.6±8.7 -0.97 0.344

图3 X线片所示Fig.3 Image of X-ray

3 讨论

肩关节是人体关节中活动范围最大的关节，同时也是发生脱位概率最高的关节，在人群中的发生率约2.0%，在运动员中发生率7.0%，多集中于过头动作较多的项目，如棒球、排球、摔跤及游泳等，军事训练中此类损伤也较为常见[8]。根据肱骨头脱位的方向可分为肩关节前脱位和后脱位，肩关节前脱位最为常见。由外伤引起的前方不稳定经常会导致典型的前下盂唇关节囊复合体和关节盂分离，即Bankart损伤。Bankart损伤破坏了前部盂肱关节在外展外旋位时的静态稳定性，引起肩关节病理性松弛[9]。老年患者发生肩关节前方脱位时，病理改变往往是肩袖损伤合并Bankart损伤，与青年患者损伤机制不同[10]。BURKHEAD等[11]报告了复发性脱位行保守治疗的疗效，优良率仅为9.0%，HOVELIUS等[12]的一项延续10年的回顾性研究发现，复发性肩关节前脱位行保守治疗的患者中，78.0%的患者在随访5年内均发生了再次脱位。目前，手术方式修复Bankart损伤治疗复发性肩关节前脱位已被广泛接受。

Bankart修复术的原理是通过上拉紧缩松弛的关节囊，重获关节囊及盂唇的高度及紧张度，恢复盂唇-关节囊-韧带复合体的完整性来重建肩关节前方的稳定结构。完整的盂唇可以增加50.0%的肩盂深度，如果切除盂唇，可使肩关节抵抗肱骨头脱位的能力降低20.0%[13]。关节盂缘的缺失可显著改变关节盂倾角，致使关节盂与肩胛-肱骨之间肌力方向的关系异常并改变关节盂凹的内在稳定性。通过关节镜手术修复Bankart损伤一方面可使盂唇关节囊韧带复合体的完整性得以恢复，减少肩关节过度平移；另一方面，关节脱位时关节囊韧带复合体损伤不仅对关节的机械稳定性造成破坏，对本体感受器的灵敏度亦造成影响，而手术重建盂唇的高度可恢复本体感受器的灵敏度，改善患者主观感受。

本研究共53例患者，患者术后肩关节评分（ASES、UCLA）与术前比较差异有统计学意义，仅2例出现术后再次脱位的情况，复发脱位的原因可能与该患者特殊工作性质及过早的肩关节力量训练有关。随访病例中2例残存恐惧试验阳性，考虑与术中盂唇-关节囊-韧带复合体复位不完全及不当的功能锻炼有关。近年文献报道术后复发率为4.0%～17.0%，复发的危险因素包括：患者年龄小（≤20岁）、高水平竞技运动、缝合锚定的数量过少以及关节松弛和肩盂的骨性缺损等[14-15]。CARREIRA等[3]的研究中，10.0%的患者在Bankart修复术后肩关节再次出现脱位的情况，他们认为年龄是关节镜手术修复Bankart术后最能预测复发风险的因素，年轻患者因活动强度较高，术后易再次外伤导致肩关节脱位。关节囊松弛在肩关节前向不稳的患者中较为常见， 尤其是慢性脱位或者复发性脱位的患者，若存在明显摆动跨越征，并且行Bankart修复术后无明显改善，可考虑将前侧关节囊稍加紧缩（锚钉紧缩，打折法或盂唇松解后缝合）。GARTSMAN等[16]对47例患者应用缝合锚钉固定修复Bankart损伤，并运用关节囊热紧缩技术纠正软组织张力，94.0%的患者获得满意的治疗效果，85.0%的患者恢复受伤前的运动水平。而RAYNOR等[17]的研究表明，关节囊热紧缩技术可有效恢复韧带的长度和紧张度，但软骨溶解及神经损伤等并发症使手术失败率达到60.0%以上，韧带承载强度的明显下降可导致生理负荷下关节囊的再次拉伸，造成难以恢复的灾难性后果。因此，该技术已逐渐被锚钉紧缩技术及打褶法所替代。除此以外，缝合锚钉的置入数量也会影响手术效果，锚钉数目过少，关节囊盂唇复合体难以得到可靠的固定，其与盂缘无法获得更大的接触面积，不利于愈合。

盂肱关节骨缺损导致肩盂凹面深度和关节接触面积减少，使盂肱关节凹陷压缩机制减弱，是Bankart术后复发不稳的一项重要高危因素。ITOI等[18]通过尸体研究认为，肩盂骨缺损宽度超过21.0%会引起明显的肩关节不稳；YAMAMOTO等[19]认为盂唇骨质缺损4 mm与正常关节盂力学稳定性无差异，但大小为6 mm（约20.0%的关节盂直径）的骨质缺损相比正常关节盂，稳定性明显下降。当伴有严重的倒梨形Bankart骨缺损，或骨缺损累及肩胛盂最宽处20.0%的关节面，需关节镜下或切开行Latarjet手术，另一观点做自体髂骨或异体骨植骨，修复缺损的肩胛盂关节面。肩关节前脱位时肱骨头后上方与肩胛盂前下方撞击导致肱骨头后上方缺损（Hill-Sachs损伤），易造成盂肱关节运动时接触轨迹及啮合异常。当肱骨头软骨缺损较大（＞20.0%）时需进行Remplissage手术，将冈下肌腱缝合填充于肱骨头缺损部位并固定。YAMAMOTO等[20]认为，当手臂上升到最大外旋位时，肱骨头和关节盂的接触点由肱骨头后关节面的中下部转到外上部，在关节盂和肱骨 头之间产生的接触区域成为“盂轨迹（glenoid track）”。正常肩关节的盂轨迹宽度为肩胛盂宽度的84.0%，若Hill-Sachs损伤的内侧缘延伸 至盂轨迹内侧缘的时候，则有发生啮合性损伤及脱位的危险。DI GIACOMO等[21]在YAMAMOTO等[20]研究的基础上进一步将Hill-Sachs损伤分为“在轨（on-track）”和“脱轨（off-track）”，若Hill-Sachs损伤的内侧缘未及盂轨迹内侧缘，盂轨迹区域为肩关节提供骨性支撑，此类损伤为“在轨”Hill-Sachs损伤，反之为“脱轨”Hill-Sachs损伤。笔者认为，结合盂轨迹与Hill-Sachs损伤的位置关系评价肱骨头骨缺损，较单纯根据缺损面积的方法更具价值。此外，盂肱下韧带复合体的肱骨止点撕脱（humeral avulsion of inferior glenohumeral ligament，HAGL）是盂肱关节骨缺损的一种特殊类型，是指肩关节盂肱下韧带肱骨头止点处的撕裂损伤，发生率为9.0%～39.0%[22]，可与Bankart损伤同时存在，形成盂肱下韧带前束的双极损伤，手术时若只处理一侧，同样会造成术后复发性不稳。因此，对于合并盂肱关节骨缺损的患者，术前通过CT三维重建对肩盂及肱骨头骨缺损的部位及比例进行评估尤为重要。

综上所述，本研究对Bankart修复手术前后肩关节进行评分，术后改善显著，优良率高，说明对于肩盂骨缺损较轻或无、关节囊及周围韧带组织质量较好的复发性肩关节前脱位患者，关节镜下Bankart修复术治疗具有很好的疗效。为进一步降低复发率，术前应对Bankart修复术后复发不稳的危险因素进行充分评估。

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（彭薇 编辑）

Bankart repair under arthroscope in treatment of recurrent anterior shoulder joint instability

Peng Dang, Ni-jiati Abulimiti, Gang Li, Yang Liu, Xue-bin Sun, Ke-yuan Zhang
(Department of Bone Disease and Sports Injury, the First Affi liated Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi, Xinjiang 830054, China)

Objective To assess the effectiveness of Bankart repair under arthroscope in treatment of recurrent anterior shoulder joint instability. Methods From February 2010 to February 2015, 63 patients with recurrent anterior shoulder dislocation under arthroscipic Bankart repair, and 53 patients (28 male, 25 female) were available for follow-up. The mean age at the time of surgery was 27.9 years (range, 16 ～ 51). All of the 63 patients underwent surgical treatments, and the effectiveness was evaluated with University of California at Los Angeles (UCLA),American Shoulder and Elbow Surgeon scores (ASES), Constant-Murley scores, forward elevation, abduction and external rotation and X-ray. Results The ASES scores, UCLA scores were (97.0 ± 6.8), (29.6 ± 2.5) respectively,improved significantly higher after the surgery (P ＜ 0.05). No significant change was found regarding Constant-Murley scores (99.1 ± 2.4), forward elevation (168.7 ± 2.7)°, abduction and external rotation (72.6 ± 8.7)° compared with the pre-operation. Conclusions Signifi cant difference between pre-operation and post-operation suggests that Arthroscopic Bankart repair is a good option for the treatment of recurrent anterior shoulder dislocation without largeglenoid bone loss and poor quality Ligament and joint capsule. Risk factors of recurrence should be evaluated before the surgery to reduce the recurrence rate of dislocation.

shoulder joint dislocation; Bankart; arthroscopy

R684.7

A

2016-10-16

张克远，E-mail：zhangkey2002@163.com；Tel：13999860861

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.009

1007-1989（2017）06-0040-05