宫腔镜联合诊断性刮宫对绝经过渡期和绝经后子宫出血诊断价值的探讨

谢洁玲 蔡叶萍

宫腔镜联合诊断性刮宫对绝经过渡期和绝经后子宫出血诊断价值的探讨

谢洁玲 蔡叶萍

目的 探讨宫腔镜联合诊断性刮宫对绝经过渡期和绝经后子宫出血诊断的价值。方法 采用宫腔镜联合诊断性刮宫的方法为139例绝经过渡期和绝经后子宫出血的患者进行检查, 结合病理诊断出病因。结果 绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的原因主要是萎缩性子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长、宫内节育器伴子宫出血、子宫内膜癌。宫腔镜诊断准确率92.1%优于诊断性刮宫63.3%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。两种检查共发现子宫恶性病变6例, 占4.3%, 5例为子宫内膜癌, 1例为宫颈癌, 与手术后标本病理检查结果相符。诊断性刮宫发现4例恶性病变,有1例因病灶范围＜0.5 cm诊刮时漏诊, 经宫腔镜下活检确诊为子宫内膜癌；另有1例本次术前曾多次诊刮提示子宫内膜增生过长, 后经宫腔镜活检确诊子宫内膜癌。1例宫腔镜检查提示子宫内膜增生过长,经诊刮提示为子宫内膜癌。结论 宫腔镜联合诊断性刮宫对绝经过渡期和绝经后子宫出血诊断中有着重要的临床价值, 可以提高诊断的准确率, 早期诊断和发现肿瘤, 是目前最佳诊断手段之一。

绝经过渡期；绝经后子宫出血；宫腔镜；诊断性刮宫

绝经过渡期是指卵巢功能开始衰退直至最后一次月经的时期。绝经后期是指绝经后的生命时期。绝经后子宫出血是指中年妇女闭经12个月后又发生的出血。与年轻妇女的出血相比, 绝经过渡期和绝经后子宫出血更有可能是由病理性原因引起的, 必须予以检查［1］。本研究采用宫腔镜联合诊断性刮宫的方法对139例绝经过渡期和绝经后子宫出血的妇女进行检查, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年1月~2015年1月在本院收治的139例绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的已婚妇女, 排除外阴、阴道因素所致出血, 无严重心、肝、肾疾病及急性生殖道感染。患者年龄40~72岁, 平均年龄(46.63±9.07)岁；其中绝经过渡期出血37例, 绝经后出血102例；绝经年限1~30年, 平均绝经年限(8.35±7.25)年。

1. 2 方法 采用宫腔镜联合诊断性刮宫的方法对患者进行检查诊断。使用日本生产的奥林巴斯(olympus)宫腔镜。膨宫介质采用5%葡萄糖, 膨宫压力维持在120~150 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。检查时间选择月经干净后1周内, 月经紊乱者选择出血量较少时, 绝经者无特殊规定。受检查取膀胱截石位, 消毒铺巾, 扩张宫颈, 宫腔镜直视下缓慢插入宫腔, 调节液体流量, 宫腔扩展, 先观察宫腔全貌, 宫底、宫腔前后壁、输卵管开口, 在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管。139例患者均进行宫腔镜直视下活检及可疑病变部位的定位活检,均用小号刮匙进行诊断性刮宫, 尤其对宫腔镜检查可疑病变部位进行重点诊刮。全部患者均以活体组织检查或手术标本的病理诊断为依据。

1. 3 诊断标准 宫腔镜诊断标准按夏恩兰等［2］的标准。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 病理诊断结果 正常1例, 子宫内膜息肉31例, 萎缩性子宫内膜30例, 子宫黏膜下肌瘤25例, 宫内节育器伴子宫出血21例(其中3例为残留的断裂环), 子宫内膜增生过长18例, 子宫内膜炎7例, 子宫内膜癌5例, 宫颈癌1例。

2. 2 绝经过渡期和绝经后子宫出血的原因 绝经过渡期子宫出血的原因：正常1例, 子宫黏膜下肌瘤16例, 子宫内膜息肉8例, 子宫内膜增生过长5例, 子宫内膜癌2例, 宫颈癌1例, 宫内节育器伴子宫出血2例, 子宫内膜炎1例, 萎缩性子宫内膜炎1例。绝经后子宫出血的原因：子宫黏膜下肌瘤9例, 子宫内膜息肉23例, 子宫内膜增生过长13例, 子宫内膜癌3例, 宫内节育器伴子宫出血19例, 子宫内膜炎6例,萎缩性子宫内膜炎29例。见表1。

表1 绝经过渡期和绝经后子宫出血的原因［n(%)］

2. 3 宫腔镜检查与诊断性刮宫诊断准确率比较 宫腔镜诊断准确率92.1%优于诊断性刮宫63.3%, 差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 宫腔镜检查与诊断性刮宫诊断准确率比较［n(%)］

2. 4 子宫恶性肿瘤检出情况 两种检查共发现子宫恶性病变6例, 占4.3%, 5例为子宫内膜癌, 1例为宫颈癌, 与手术后标本病理检查结果相符。诊断性刮宫发现4例恶性病变,有1例因病灶范围＜0.5 cm诊刮时漏诊, 经宫腔镜下活检确诊为子宫内膜癌；另有1例本次术前曾多次诊刮提示子宫内膜增生过长, 后经宫腔镜活检确诊子宫内膜癌。1例宫腔镜检查提示子宫内膜增生过长, 经诊刮提示为子宫内膜癌。

2. 5 无法明确出血原因患者情况 139例患者中, 有52例诊刮无组织刮出, 无法明确出血原因。

2. 6 发现宫内节育器患者情况 宫腔镜检查发现21例宫内节育器, 其中3例以前曾行取环术, 而宫内残留部分断裂节育器的患者, 最后借助宫腔镜取出残留的断裂环。

3 讨论

3. 1 绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的原因 绝经前后的内分泌变化为卵巢功能衰退的最早征象, 是卵泡对促卵泡激素(FSH)敏感性降低, FSH水平升高［3］。绝经过渡期早期FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇过多分泌导致雌激素水平波动很大, 甚至高于正常卵泡期水平［4］。卵巢尚有排卵功能, 仍有孕酮分泌, 但因卵泡期延长, 黄体功能不良, 导致孕酮分泌减少, 从而引起子宫内膜增生［5］。绝经后期初期卵巢内卵泡耗竭, 分泌雌激素功能停止, 卵巢间质可分泌极少量雌激素, 绝经后无孕酮分泌, 子宫内膜在少量雌激素的长期作用下, 可发生增生改变［6-9］。妇女60岁以后称为老年期,此期卵巢间质的内分泌功能逐渐衰退, 体内雌激素明显下降,子宫及内膜萎缩［10,11］。本研究中绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的原因主要是萎缩性子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长、宫内节育器伴子宫出血、子宫内膜癌。其中绝经过渡期以子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉及子宫内膜增生为主。而绝经后期以萎缩性子宫内膜、宫内节育器伴子宫出血为主, 与绝经前后的内分泌变化相符合。器质性病变常与绝经过渡期和绝经后异常子宫出血有着相关性。本组恶性病变占4.3%, 因此绝经过渡期和绝经后异常子宫出血的患者每次出血均需认真对待, 及时就诊, 早发现、早诊断、早治疗。

3. 2 宫腔镜联合诊断性刮宫对绝经过渡期和绝经后子宫出血的诊断价值 诊断性刮宫是绝经过渡期和绝经后异常子宫出血最常用的传统诊断方法, 在长期使用过程中, 人们发现其有一定的局限性。诊断性刮宫是盲视手术, 对微小病变、宫角等处极易发生遗漏, 即使是有经验的妇科医师, 刮宫后的残留率高达20%～25%, 内膜癌的漏诊率为5.6%～9.6%［12-14］。宫腔镜检查可在直视下观察子宫内膜的形态变化, 并进行定位活检, 特别适用于微小的病灶。宫腔镜在发现内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤时较诊刮更为敏感, 精确度高于诊刮［15］。本研究中, 有52例患者诊刮时无组织刮出, 占37.4%, 其中绝大部分为子宫内膜息肉和子宫黏膜下肌瘤, 诊断性刮宫对子宫内膜息肉(48.4%)、子宫黏膜下肌瘤(60.0%)、萎缩性子宫内膜(63.3%)、子宫内膜炎(42.9%)的诊断准确率均明显低于宫腔镜, 与文献报道相符［16］。两种检查共发现子宫恶性病变6例, 占4.3%, 5例为子宫内膜癌, 1例为宫颈癌, 与手术后标本病理检查结果相符。诊断性刮宫发现4例恶性病变, 有1例因病灶范围＜0.5 cm诊刮时漏诊, 经宫腔镜下活检确诊为子宫内膜癌；另有1例本次术前曾多次诊刮提示子宫内膜增生过长, 后经宫腔镜活检确诊子宫内膜癌。1例宫腔镜检查提示子宫内膜增生过长, 经诊刮提示为子宫内膜癌。宫腔镜检查发现21例宫内节育器, 其中3例以前曾行取环术, 而宫内残留部分断裂节育器的患者, 最后借助宫腔镜取出残留的断裂环。宫腔镜检查具有直观、准确、微创等特点, 弥补了单纯诊刮的盲目性和局限性。宫腔镜检查被认为是当前诊断子宫内膜病变阳性率最高的手段之一, 但亦有研究显示宫腔镜不能提高诊刮在诊断增生性疾病和内膜癌的准确率, 并且宫腔镜漏诊了一些增生性疾病和内膜癌的病例［17］。本研究中, 1例宫腔镜检查提示子宫内膜增生过长, 经诊刮提示为子宫内膜癌。此外, 对于绝经过渡期和绝经后子宫出血疑为宫颈癌者行宫颈活检前应强调宫颈管诊刮术, 以防止高位宫颈癌(距宫颈外口2 cm以上)的漏诊［18］。

综上所述, 宫腔镜联合诊断性刮宫对绝经过渡期和绝经后子宫出血诊断中有着重要的价值, 可以提高诊断的准确率,早期诊断和发现肿瘤, 是目前最佳的诊断手段之一。

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Exploration on diagnostic value of hysteroscope combined with diagnostic curettage in menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding

XIE Jie-ling, CAI Ye-ping. Department of Gynaecology

and Obstetrics, Guangdong Province Zhaoqing City Duanzhou District Maternal and Child Care Service Center, Zhaoqing 526000, China

Objective To explore the diagnostic value of hysteroscope combined with diagnostic curettage in menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding. Methods A total of 139 patients with menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding all examined by hysteroscope combined with diagnostic curettage, and combined with pathology to diagnose the cause. Results The reasons of menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding were mainly for atrophic endometritis, uterine submucous myoma, endometrial polyps, endometrial hyperplasia, intrauterine device with uterine bleeding, endometrial cancer. Hysteroscope had better accuracy rate of diagnosis as 92.1% than 63.3% by diagnostic curettage, and the difference had statistical significance (P＜0.01). These two examination measures showed totally 6 cases with malignant uterine lesions, accounting for 4.3%. Among them, there were 5 cases with endometrial cancer and 1 case with cervical cancer, which were corresponding with postoperative pathological examination of samples. Diagnostic curettage showed 4 cases with malignant uterine lesions. There was 1 missed diagnosed case due to lesion range ＜0.5 cm, which was diagnosed as endometrial cancer by hysteroscopic biopsy, 1 case showed as endometrial hyperplasia by multiple diagnostic curettage, which was diagnosed as endometrial cancer by hysteroscopic biopsy, and 1 case showed as endometrial hyperplasia by hysteroscope, which was diagnosed as endometrial cancer by diagnostic curettage. Conclusion Combination of hysteroscope and diagnostic curettage shows important clinical value in diagnosis of menopausal transition and postmenopausal uterine bleeding, and it can improve the accuracy rate of diagnosis for early diagnosis and detection of tumors. It is one of the best means of diagnosis.

Menopausal transition; Postmenopausal uterine bleeding; Hysteroscope; Diagnostic curettage

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.12.016

2017-04-05］

526000 广东省肇庆市端州区妇幼保健院妇产科