观察血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者顽固性高血压的临床效果

王超

【摘要】 目的 观察血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析（MHD）患者顽固性高血压的临床效果。方法 40例透析龄>3个月合并顽固性高血压的MHD患者， 随机分为试验组和对照组， 各20例。对照组给予常规血液透析治疗， 试验组给予血液透析联合血液灌流治疗。比较两组患者血压值。结果 治疗前， 试验组收缩压和舒张压分别为（186.1±8.0）、（96.0±6.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 对照组分别为（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；治疗后试验组收缩压和舒张压分别为（141.0±5.9）、（78.1±6.5）mm Hg，

对照组分别为（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治疗后， 两组患者收缩压和舒张压值低于治疗前， 且试验组低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 血液透析联合血液灌流对MHD患者顽固性高血压的控制作用良好， 其安全、简便， 值得推广。

【关键词】 血液透析；血液灌流；维持性血液透析；顽固性高血压

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.020

顽固性高血压在维持性血液透析（Maintenance Hemodialysis， MHD）人群中普遍存在， 其占比几乎达到90%， 在充分透析、达到干体重， 联合足量降压药物治疗的基础上， 仍有部分患者的血压不能被有效控制[1]。而高血压与左心室肥大（LeftVentricular hypertrophy， LVH ）密切相关， 是缺血性心脏病（如心绞痛、心肌梗死等）、心律失常、心功能衰竭及猝死等心血管事件的最重要危险因素之一， 高血压导致了MHD患者心血管事件发病率的增高， 从而增加了患者的死亡率[2， 3]。通过临床实践及观察， 作者认为血液透析联合血液灌流对MHD患者顽固性高血压控制作用良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年11月～2016年10月本科治疗的MHD合并顽固性高血压患者40例， 其中男24例， 女16例，

年龄24～73岁， 平均年龄（54.2±7.2）岁；原发病：慢性肾炎13例， 糖尿病肾病12例， 良性小動脉性肾硬化症8例， 多囊肾4例， 痛风性肾病2例， 间质性肾炎1例。排除标准：严重心脏、肝脏疾病及其他严重慢性病， 严重感染。均规律透析>3个月， 透析3次/周， 透析4 h/次， 均达到干体重， 使用三联或以上足量降压药， 仍有持续性高血压。经血压监测， 收缩压为180～210 mm Hg， 舒张压为90～120 mm Hg。将患者随机分为试验组和对照组， 各20例。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 给予常规血液透析治疗， 3次/周， 4 h/次， 透析中每小时测量并记录血压， 患者每天服用三联或以上足量降压药。

1. 2. 2 试验组 在常规3次/周透析基础上每2周联合1次血液灌流。治疗使用德国Fresenius公司的4008S透析机， 透析器为该公司的FX-8， 透析液为黄骅思创的成品碳酸氢盐透析液， 灌流器为珠海健帆公司的HA-130树脂灌流器， 血液灌流器串联于透析器前， 用5%葡萄糖注射液及加入肝素的0.9%氯化钠注射液持续冲洗灌流器及管路， 以动静脉内瘘或中心静脉置管为血流通路， 血流量为230 ml/min， 普通肝素抗凝， 灌流时间为2 h/次， 此时灌流器吸附达到饱和， 取下灌流器后继续透析至4 h结束。

1. 3 观察指标 治疗6个月后， 比较两组血压值。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前， 试验组收缩压和舒张压分别为（186.1±8.0）、（96.0±

6.9）mm Hg， 对照组分别为（185.9±8.1）、（95.5±7.7）mm Hg；

治疗后试验组收缩压和舒张压分别为（141.0±5.9）、（78.1± 6.5）mm Hg， 对照组分别为（165.5±6.2）、（88.0±6.9）mm Hg；治疗后， 两组患者收缩压和舒张压值低于治疗前， 且试验组低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

据统计， 我国透析患者心血管疾病（CardioVascular diseases， CVD）的死亡率高达47%， 是导致慢性肾衰竭患者死亡的首要原因[4]。高血压作为MHD患者最常见的并发症， 可以引起或加重患者CVD的发生， 严重影响预后。MHD患者高血压主要发生机制为水、钠潴留导致的血容量增加、肾素-血管紧张素系统（rennin-angiotensin system， RAS）的激活、交感神经活性增强等因素[5]。其中， 水、钠潴留致血容量增加是MHD高血压最重要的原因。根据临床观察发现， 在经过充分的透析超滤， 达到干体重后， 大部分患者的血压相对容易控制， 但是仍有近15%的患者血压无法获得完全、有效的控制， 表现为顽固性高血压， 此种情况则考虑与RAS的异常激活有关[6]。在透析治疗时， 伴随超滤的进行， 有效循环血量逐渐下降， 肾动脉灌注压亦随之下降， 从而刺激入球小动脉的球旁细胞合成、分泌肾素增加， RAS活性升高， 外周血管阻力增加， 引起血管收缩和血压升高；与此同时， 血流加速损伤了血管的内皮细胞， 增加了内皮素等缩血管物质的合成、释放， 肾脏的血液供应进一步减少， 肾脏缺血、缺氧加重， 肾素和血管紧张素继续分泌增多， 而血管紧张素Ⅱ是RAS中最重要的效应分子， 可以收缩入球小动脉减少肾血流量， 减少肾间质压力， 导致排钠排水减少， 还直接作用于肾小管多个节段促进水钠重吸收， 从而又使血压进一步升高[7-9]。

目前， 临床上常规的血液透析治疗能够通过弥散作用有效清除小分子毒素以及多余的水分， 纠正酸中毒及离子紊乱。而血液灌流利用合成树脂的吸附原理， 通过灌流器吸附面积大、吸附速率快、生物相容性好等优点， 有效清除血液透析不能清除或极少清除的中、大分子物质， 如可以引起顽固性高血压的肾素、血管紧张素等。

近年来有学者[10]通过观察血液透析联合血液灌流治疗对MHD患者左心功能的影响发现：联合能治疗有效的清除中大分子毒素可以改善左心室的结构和功能， 可以减轻MHD患者的LVH。结合相关实验证据以及作者的体会认为：中长期的、保证适当频率的血液透析与血液灌流的联合治疗， 能够使两种治疗方式各自发挥所长， 清除不同分子量的毒性物质， 维持患者的水、电解质及酸碱平衡， 保证了内环境的稳定， 对于以顽固性高血压为代表的各种长期血液透析并发症有较好疗效， 减少了CVD的发生， 降低了MHD患者死亡率， 提高生活质量， 有助于患者回归社会。该方法安全、简便、有效， 有利于临床应用， 值得推广。

参考文献

[1] 王海燕， 侯凡凡.肾脏病学.北京：人民卫生出版社， 2008： 1883.

[2] 陆玮， 谢芸， 黄鲁生， 等. 血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者合并难治性高血压的中长期疗效观察. 中国血液净化， 2015， 14（5）：266-270.

[3] 马云伶， 杨雪莲， 唐子勇. 血液透析联合血液灌流对维持性血液透析患者左心室功能的保护作用. 中国血液净化， 2013， 12（4）：175-179.

[4] 王金花. 高通量透析联合血液灌流治疗维持性血透患者顽固性高血压疗效分析. 中国医疗前沿， 2012（22）：80.

[5] 余筱宇， 廖凤征， 黄红义. 高通量血液透析配合血液灌流治疗尿毒症顽固性高血压的疗效观察. 医学理论与实践， 2016， 29（22）：3079-3080.

[6] 蒲超， 陈永忠， 邹德平， 等. 高通量透析联合血液灌流治疗血透患者顽固性高血压的临床观察. 四川医学， 2011， 32（11）： 1713-1714.

[7] 张力支， 汪虹， 吴瑞格. 阿魏酸钠联合血液灌流治疗血液透析患者顽固性高血压的疗效观察. 中国药物与临床， 2014， 14（2）：241-242.

[8] 刘焕文. 血液透析联合血液灌流治疗维持性血液透析患者的应用与护理. 透析与人工器官， 2009， 20（3）：40-41.

[9] 馬秀玉， 杨柳. 血液灌流联合血液透析治疗顽固性高血压的观察及护理. 中国保健营养旬刊， 2013， 23（2）：309.

[10] 梁凌. 血液灌流联合血液透析治疗维持性血液透析患者顽固性高血压的研究. 中国保健营养旬刊， 2013， 23（4）：162.

[收稿日期：2017-02-24]