外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的急诊诊断和治疗

顾永珍

【摘要】 目的 探讨外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的急诊诊断和治疗方法。方法 100例外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的患者， 按脾臟受伤程度分为轻度组（Ⅰ级及Ⅱ级）和重度组（Ⅲ级及Ⅳ级）， 各50例。比较两组骨折数、骨折部位、入院时并发症情况以及术后胸腔闭式引流时间、并发症及住院时间。结果 两组骨折数、骨折部位及入院时并发症情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。轻度组患者胸腔闭式引流时间为（8.46±1.57）d、住院时间为（16.34±2.71）d， 均短于重度组的（12.69±1.89）、（19.64±3.16）d， 差异有统计学意义（P<0.05）；轻度组患者术后并发症发生率为6.0%（3/50）低于重度组的24.0%（12/50）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者的预后与脾破裂程度密切相关， 早期全面检查是提高抢救成功率的重要保证。

【关键词】 外伤性；多发性肋骨骨折；脾破裂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.015

【Abstract】 Objective To investigate emergency diagnosis and treatment measures for traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture. Methods A total of 100 traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture patients were divided by splenic injury degree into mild group （grade Ⅰ and Ⅱ） and severe group （grade Ⅲ and Ⅳ）， with 50 cases in each group. Comparison was made on fracture number， fracture site， complications at admission， postoperative closed thoracic drainage time， complications and hospital stay time between the two groups. Results The difference of fracture number， fracture site， and complications at admission between the two groups had no statistical significance （P>0.05）. The mild group had shorter closed thoracic drainage time as （8.46±1.57） d and hospital stay time as （16.34±2.71） d than （12.69±1.89） and （19.64±3.16） d in the severe group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. The mild group had lower incidence of postoperative complications as 6.0% （3/50） than 24.0% （12/50） in the severe group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Prognosis of traumatic multiple rib fracture complicated with splenic rupture is closely correlated with splenic rupture degree in patients， and early complete examination is the important guarantee for rescue success rate improving.

【Key words】 Traumatic； Multiple rib fracture； Splenic rupture

随着国家经济快速发展， 交通运输业的发达， 外伤患者逐步增多， 其中多发性肋骨骨折伴脾破裂是急诊科多见的疾病之一。脾脏破裂后出血迅速， 易发生出血性休克， 掌握合适的手术方法成为急诊外科研究的重点[1]。为了加强临床医师对该疾病的认识、临床表现及就诊方法， 本文拟收集2014年

3月～2016年8月本院外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂的患者， 分析有效的救治方法及疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2014年3月～2016年8月本院100例外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者作为研究对象， 受伤原因为交通事故、高空坠落、碰撞伤等。根据我国第 6 届脾脏外科学术会议制定的脾脏受伤程度， 分为轻度组（Ⅰ级及Ⅱ级）和重度组（Ⅲ级及Ⅳ级）， 各50例。轻度组男41例， 女9例， 平均年龄（49.1±8.7）岁， 就诊时间（5.1±1.3）h。重度组男38例， 女12例， 平均年龄（48.2±7.6）岁， 就诊时间（4.9±1.8）h。两组患者性别、年龄、就诊时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 入选标准 ①多发肋骨骨折；②患者年龄20～75岁；③无精神病史。

1. 3 方法

1. 3. 1 急救方案 进入急诊室后， 观察患者生命体征， 重点评估是否有休克风险， 建立静脉通道， 立即补充血容量， 控制出血。开放气道， 询问病史， 完善术前心电图、X 线、B超、CT等必要检查。

1. 3. 2 手术方法 全身麻醉， 腹直肌外缘切口， 逐层切开， 探查腹腔， 清除积血及血凝块。对于Ⅲ级以下者， 尽量采取保脾手术。先经热敷压迫， 再用生物胶， 后用大网膜片覆盖， 如止血效果不佳， 可以U形缝合。脾上极或下极破裂时， 行规则性脾部分切除， 断面间断可吸收线缝合填塞大网膜后打结。Ⅳ级损伤者， 行脾脏全切术：分离、结扎离断脾胃韧带， 胰腺上缘结扎脾动脉， 离断脾结肠韧带。分离脾膈韧带及脾肾韧带。分束将脾蒂结扎并离断。取出脾脏， 温盐水冲洗手术野， 彻底止血， 放置引流管， 清点手术器械， 逐层缝合。

1. 3. 3 肋骨骨折处理 根据术前影像学确定骨折情况， 有血气胸者行胸腔闭式引流术。探查胸腔止血并清除血凝块、治疗肺损伤， 逐层暴露肋骨骨折端并进行复位， 镍钛记忆合金环抱器等进行固定， 留置引流管， 冲洗并闭合切口。

1. 4 观察指标 比较两组骨折数、骨折部位及入院时并发症情况；两组术后胸腔闭式引流时间、并发症及住院时间。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组骨折数、骨折部位及入院时并发症情况比较 两组骨折数、骨折部位及入院时并发症情况比較差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2. 2 两组术后胸腔闭式引流时间、并发症及住院时间比较 轻度组患者胸腔闭式引流时间为（8.46±1.57）d、住院时间为（16.34±2.71）d， 均短于重度组的（12.69±1.89）、（19.64± 3.16）d， 差异有统计学意义（P<0.05）；轻度组患者术后并发症发生率为6.0%（3/50）低于重度组的24.0%（12/50）， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

多发性肋骨骨折为急诊科常见的外伤之一， 众多研究显示脾脏是肋骨骨折最易伴发损伤的腹腔器官。脾脏血流量大、质地脆弱， 破裂后主要表现腹腔内出血。此类患者入院后需要立刻建立静脉补液通路， 观察血压、脉搏判断是否存在脾脏出血。肋骨骨折可以通过X线及CT确诊， B超及CT可以初步判断脾脏损伤程度[2]。有研究显示B 超对脾脏破裂阳性发现率可以达到90%以上。CT检查是常用的辅助检查方式， 通过辅助检查， 可以初步掌握腹腔内出血量、脾脏损伤范围及分级、有无合并伤等。

保脾手术为外伤性脾破裂首选措施， 手术类型有缝合修补术；部分脾切除术， 明胶海棉填塞加缝合修补术等， 主要适合人群为出血量不大、脾损伤Ⅲ级以下者[3]。保脾手术后需要重视观察患者腹痛和腹膜刺激征；24 h内输血量；红细胞压积等指标。本着“生命第一， 保脾第二”的手术原则[4-6]。对有威胁生命的多发性脾损伤， 因为保脾禁忌证， 应果断地切除脾脏。全脾切除术有腹腔镜和开腹手术两种方式。腹腔镜脾切除优势在于创伤小， 术后并发症少， 适合单纯脾脏破裂者， 但是对于外伤性脾破裂， 腹腔镜手术难以很好暴露出血点， 手术视野暴露困难， 操作难度大， 造成止血不充分， 而且此类人群多伴有多重脏器合并伤， 这就需要通过开腹手术完成[7-10]。本次研究发现术后轻度组与重度组术后胸腔闭式引流时间、并发症及住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述， 外伤性多发性肋骨骨折合并脾破裂患者的预后与脾破裂程度密切相关， 早期全面检查是提高抢救成功率的重要保证。

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[收稿日期：2017-03-07]