系统视角下精神病康复者职业康复困境与出路

【摘要】职业康复是精神康复工作的难中之难，就业年龄段的精神病康复者回归社会后常陷入反复失业的困境。这并非康复者个人的能力缺陷或自身的适应障碍，而是环境系统未能给予有效滋养的结果。因此，应加强精神健康社会工作的投入，从精神病康复者个人系统、非正式系统、正式系统、社会系统四个系统给予康复者和家属更多的支持，以便打破他们反复失业的恶性循环。

【关键词】精神康复；职业康复；系统视角；社会工作

一、社区精神康复的现状与职业康复的瓶颈

在我国，精神病康复者被视为精神上的残疾而被纳入残疾人范畴，全国各地的残联系统先后开办了面向包括精神病康复者在内的各类残疾人社区服务组织，包括：职业培训中心、工疗站、庇护工场、社区职业康复中心等。此阶段的精神康复工作包含在其他残障康复工作中。广州因为毗邻社会工作发展较早的香港地区，率先进入了精细化的残疾人康复服务，以下将以广州为例梳理精神康复服务的发展历程。

2000年左右，广州陆续有专门服务精神病康复者的服务组织出现，也产生了一些新的职业康复模式，如职业俱乐部、过渡就业、中途宿舍等。这十年间，精神康复的服务内容也从仅关注康复者的职业技能扩展到社会交往、服药支持、家属支援等不同层面。但这一时期，精神康复专项服务发展缓慢，表现为专项服务机构数量少、规模小、覆盖面窄。

社区精神康复的规模性发展始于2010年左右。2009年广州开始社区综合康复服务的尝试，将综合康复服务站植入社区，经过4年的经验总结，广州市颁发了《社区精神康复综合服务中心建设方案》，提出从2013年起全市分步骤开展社区精神康复服务中心的工作目标。截至2015年年底，广州市已建立12个精神康复综合服务中心，为康复者提供社交训练、心理疏导、事前预防、危机介入、实时支援、个案跟进等服务。遗憾的是，精神病康复者职业康复是最早开展的院外康复服务，但新增的社区精神康复综合服务中心并没有将职业康复纳入其工作范畴。

既有的职业康复服务中，庇护工场效果不明显，职业俱乐部和中途宿舍虽有一定的成效但覆盖面有限。据不完全统计，广州某中途宿舍的服务对象每年就业率在10%～25%之间；某职业俱乐部会员获得竞争性工作的比率约为10%。可惜的是，中途宿舍由于人员编制的限制，11年来床位未有增加，长期处于满员状态，对比广州4.6万的康复者数量，真是杯水車薪。而过渡就业随着社区精神康复综合服务中心的推广而消失，残联已经取消对该项目的资助。

对比逐渐扩张的社区精神康复服务，精神康复者职业康复却有收缩之势，这与过去职业康复投入大、收效小有关。诸多尝试却未有期望的回报，这在很大程度上削弱了服务提供者继续职业康复的动力，服务购买方和提供者均转向提供一些更加“基础性”的服务。这种思路折射了我国社区精神康复仍固守线性的、单向的生物医学模式，这容易给服务提供者、康复者及家庭带来挫败，导致各参与者对职业康复意义的质疑，以及对康复者适应能力的否定。

二、系统理论的视角

传统的生物医学模式将康复者自身的缺陷视为问题的原因，采取先培训再就业的模式，它忽略了社会情境，比如：基于社会排斥所带来的个人无能经验的影响，也忽略了康复者的自身体验。系统理论旗帜鲜明地挑战了这种单向线性因果关系，它强调系统的各部分之间存在着多元互动或互为因果的循环关系。它在一定程度上摆脱了社会工作的医学模式，从一个多因的脉络理解人类行为，促使社工从一个更为广阔的社会情境出发以实现对案主问题的理解并寻求可能的解决方案，从而取得更好的助人效果。系统理论将人所处的环境分为三个不同层次的系统，分别是非正式系统，如家庭、朋友、同事等；正式系统，如社区组织、医院、学校、社会福利机构等；社会系统，如语言、宗教、立法等。社会工作学者Pincus和Minahan认为在社会工作系统中，案主自身也应成为大系统中的一个子系统。

本文将对康复者就业过程施加影响的系统区分为个人系统、非正式系统、正式系统和社会系统四个系统。非正式系统主要有家人、朋友、同学、同事等，正式系统主要有雇佣单位、社区精神康复机构、医院等，社会系统主要有相关的法律、政策、文化等。本研究从以上四个系统对广州市12位精神病康复者工作经历进行深度访谈，将康复者置身于其所处的社会环境中加以考察，关注在不同层次的社会情境中康复者的自身体验，期望从他们的自我表达中获得突破职业康复瓶颈的启发。受访的12位精神病康复者来自广州市的精神康复机构，其中女性7人，男性5人，下文分别用F1-F7，M1-M5代指。

三、就业困境分析

（一）低包容性的雇佣单位

大部分康复者需要长期服药，他们常常在较长时间内面临着不同程度的药物副作用和残留症状，如疲劳感、手抖、多睡、焦虑、反应迟钝、动作缓慢、目光呆滞等，有时难以区分是药物副作用还是残留症状，甚至可能是隔离式住院治疗本身带来的负面影响。但对于康复者来说，最大的困难不是承受这些不良反应，而是来自工作场所中雇主、同事的不友好。

F3服用精神病药物后出现手抖的症状，她原本从事服装销售的工作，但同事和雇主发现这个症状后，很快劝她自动离职。而她并不认为自己有任何不能胜任这份工作的地方。

F5是一位年轻的幼师，她工作能力出色，无论专业水平还是对幼儿的耐心都得到认可，且非常吃苦耐劳。但供职的幼儿园工作时间很长，一天连续工作10个小时，“我要早上6点半起床，还要搭车、过桥，再走到单位。这家幼儿园小朋友晚上是有住宿的，所以我需要工作到晚上8点或9点才能下班，回到家已经10点了”。缺乏睡眠加深了药物副作用，导致她犯了纪律错误：上班偶尔迟到，看管小朋友午休时忍不住打瞌睡，她因此被幼儿园解雇。

劳动力市场对精神病康复者的排斥限制了康复者的职业选择，很多就业意愿强烈的康复者为了能维持职业稳定不得不像F5一样选择一些更辛苦的、别人不愿意从事的工作。但这种消耗型的工作终究会因身心透支而无法长久。

F6曾在24小时便利店试工，需要通宵上班10个小时，且上班时间只能站着，即便没有客人也不能坐下，店员之间不能进行与工作无关的交谈，不能做与工作无关的事。无聊的夜班对于F6来说最大的困难就是与疲惫和睡意做斗争，而繁忙的白天则常常因为动作略微迟缓而被同事羞辱。无独有偶，F7也多次因“手脚慢”而频繁挨骂。

缺乏了对康复者病情和服药背景的接纳，雇主和同事常将他们正常的表现贬损为能力低下的、不上进、不合作的……进而使他们遭遇更高的解雇风险。康复者通过隐瞒病情来获得稳定职业的愿望在实操中幻灭。

（二）个人承受多重的二次焦虑

不友好的雇佣环境除了给康复者带来更高的解雇风险，还给他们的精神世界带来多重的伤害，受访者表现出多重的二次焦虑。

二次焦虑是指由原发的焦虑反应和症状引起的，又产生或加强这些反应和症状的继发性焦虑。康复者承受的原发焦虑反应和症状包括：发病、残留症状、药物副作用、求职失败、被辞退等。这些焦虑和症状带来了继发焦虑或症状，使他们普遍面临着多重的二次焦虑，包括对残留症状、药物副作用后果的焦虑，再次发病的焦虑，求职再次被拒、再次被辞退的焦虑等。

1.隐瞒病史的焦虑。对于隐瞒病史就业的康复者来说，掩饰副作用和残留症状成为一种精神负担。F3表示“很怕被人发现”。因为经验告诉她被发现会是什么样的结果，轻则影响同事关系，重则失去工作。

F4相信同事如果知道她的病史，关系“肯定会受到很大影响”。为了避免同事起疑心，她很小心地掩饰她的病史，比如：跟同事解释她有抑郁症（她实为精神分裂症），她认为大众对抑郁症比较容易接受。

2.复发的焦虑。康复者对复发普遍怀有恐惧。F7在参加某康复机构组织的过渡就业期间，因为表现出色，深得店主信任，店主因此提拔她做仓管。因为是全新的工作，需要学习分类统计、清点货源等新的电子技能。刚开始她很投入地去学习，但不久她就感受到压力，并怀疑自己病情复发，于是要求丈夫陪同她再次住院治疗。但医生的评估结果是她并不需要住院，只需增加少许药量控制焦虑情绪即可。但她最终还是选择辞职。F7很显然是因为担心复发而导致焦虑加深，而并非病情复发或能力不胜。

对于康复者和家属来说，复发是比没有工作更加悲惨的事，有些康复者尽管有工作能力，也非常愿意工作，但常常迫于无奈而中止职业生涯。这样的事情不仅发生在F7身上，同样发生在F5身上。缺乏尊严和自由的精神病治疗本身就是极大的创伤，这加深了康复者对复发的焦虑。F5回忆起2013年的一次住院心有余悸，而且复发住院又加重了经济负担，甚至超出工作的报酬使得就业得不偿失，F5表示：

“我妈打工2000多块钱，现在刚刚退休，我住一次院都一两万块钱。我妈已经没有能力了，我爸又没有钱……”

类似以上的二次焦虑，如担心求职被拒、担心被辞退等都不难从康复者的个人体验中发现。

（三）社会支持薄弱

医学界普遍认同压力是导致复发的重要因素，不少康复者家属基于这样的逻辑而反对康复者体验恋爱、结婚生子、就业等可能伴有压力的经历。这是基于康复者经验压力无法得到舒缓的前提而得出的结论。社会支持对压力具有缓冲作用，如果个体得到一定的社会支持，那么将增强他对自我应付能力的感知，从而降低压力情境的伤害。其实无论个体是否面对压力情境，高度和广泛的社会支持一定会有益于保持良好的身心状况。在中国的人际关系差序格局中，社会支持应当以家庭为核心，由社区支持、社会组织支持和国家支持等为同心圆构成支持格局。这里提及的社会支持差序格局正好来自康复者所处的环境系统。我们将从关系的由近及远来考察康复者的社会支持网络。

1.家庭支持薄弱。家人在康复者的生活照顾、经济支持等物质方面给予了巨大的帮助，但在情感方面，尤其康复者面临工作挫折和个人选择时，家人的支持未能满足康复者的期待，甚至成为康复者就业路上的又一压力来源。

F3讲述说，因为自己频繁换工作，家人也对她不耐烦了，责怪她说：“明明有手有脚，有嘴巴，怎么会做不好工作？别人可以做到的为什么你做不到？”家人对她的失望使F3很受打击。她试图向家人倾诉她的困难，但家人表示不能理解，要她寻找能理解她的人来帮助她，但她一直找不到，所以每况愈下。对康复者又关心又埋怨是家属常见的态度。

家属和康复者都相信“复发的次数越多，康复所需的时间就越长，且每一次复发都会比上一次更加严重”这个医生和社工都常讲的科学道理。这个观点就像是魔咒，使康复者和家属的心情永远无法放松。F4和F5的家属因此反对他们公开就业，希望他們永远留在庇护工厂。值得注意的是，康复者和家属同样带着复发的焦虑，但二者往往表现出不同的态度，很多康复者仍然愿意“铤而走险”外出就业。

2.朋辈支持缺失。在朋辈支持方面，接受访问的康复者无一例外没有亲密的朋友。除了1位康复者和1位前同事保持联系外，其他的受访者均不再和旧同事保持联系，或只有很少的联络。除了2位受访者曾经和1位中学同学偶尔保持联络外，其他受访者无论学历高低都不再和同学联络，他们几乎没有朋友。反而庇护工厂的康复者，能够和同在工厂的康复者成为不错的朋友，但若他们离开了工厂，这种关系也难以维系。康复者常出于隐瞒病史的需要或是缺乏人际交往的信心而有意疏远朋辈，病情反复导致的学业、工作等体验的中断也使他们错失很多维持朋辈关系的良机。

3.社区支持有限。受访的12位精神康复者有11位定期到精神科医院会诊，但受访者鲜有人就服药困难向医生咨询。F3长期忍受“手抖”的副作用，但她从未向医生反映过。她描述自己每次见医生的过程，她坐在医生面前，医生几乎不询问她问题，她也从不主动向医生反馈服药后的任何情况，和医生几乎没有对话。

即便是接触了社区精神康复机构的受访者，他们在求职中遇到困难，也不轻易向康复机构的社工求助，只有1位康复者曾向社工倾诉在学习新工作过程中记性差的苦恼，他表示求助社工后心情放松了一些。其他受访者若遇到困难，基本都是一个人“挨过来”，直到压力无法承受而放弃工作或病情复发。

受访者之所以未有求助意识，跟当前精神康复服务的定位有关，我国现有的职业康复机构，其实是以庇护工场的形式运作的，除了提供工作训练和劳动岗位，鲜有其他方面的支持，而新兴的精神康复机构和精神康复综合服务中心又未有专门支持康复者就业的服务，就业支持服务未有足够的投入和宣传，康复者很难有求助的意识。

（四）政策性扶持岗位不足

中共中央组织部等7部门《关于促进残疾人按比例就业的意见》[残联发〔2013〕11号]规定各类用人单位均需安排残疾人就业，对达不到规定安排比例的，应严格按规定标准缴纳残保金。地方也响应号召制定了实施的细则，以广州为例，《广州市按比例安排残疾人就业办法》规定：用人单位应按不低于上年度在职员工平均人数的1.5%比例安排残疾人就业。但受访者多反映，尽管残联多次组织残疾人专场招聘会，但参会的雇佣单位多优先或仅接受非精神类的残疾人，他们透过按比例扶持就业政策就业的机会很小，若有幸获得聘用机会，工种、地点等职业条件选择也很局限。

四、职业康复之系统介入

系统理论认为系统必须从外在环境获得生存与成长所需的讯息与资源，以免毁减或死亡。如果环境的输入大于输出，那么系统将可以生存且在循环中成长；如果输入小于输出，那么系统将逐渐衰亡。若将康复者视为一个系统，将其就业历程视为一个系统循环，那么他必须从其所处的非正式系统（家庭、朋辈等）、正式系统（社区康复组织、雇佣单位）和社会系统（就业扶持政策等）中分别获得持续的支持，且这些社会支持的总和必须大于康复者就业过程中的困难和阻力给康复者带来的消耗，这样方能帮助康复者实现稳定的就业，否则就会陷入反复失业、劣势累积的过程。从系统视角出发，精神康复者职业康复工作应同时从增加社会支持和减少社会阻力两方面介入。

一方面，康复者病情的反复、药物副作用的影响以及社会环境的排斥使康复者难以靠一己之力获得稳定的职业，需要来自生活系统中非正式系统的支持，而非正式系统支持难以自发地、有效地进行，有赖精神健康社会工作的介入。在给康复者个人支持的同时，也应给予家属专业支持，并帮助康复者重建朋辈关系。因此，应增加精神病康复者的职业康复服务，或将职业康复纳入现有的服务系统，如社区精神康复综合服务中心等，或在社区新建职业康复专项服务，政府和残联应增加职业康复社会工作的购买力度，扩大职业康复服务的覆盖面。

另一方面，就业环境和雇佣单位对康复者的接纳程度是康复者是否能够稳定持续就业的关键因素，职场的排斥是康复者就业困难的重要原因。因此，应该在政策上更有效引导市场为精神病康复者提供更多的就业岗位，倡导更加包容的就业环境，使康复者能够与病同行，正常参加工作。

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【本文由佛山社会工作本土化研究协同创新发展中心资助，系佛山科学技术学院2014年校级课题“精神病康复者就业排斥研究”的阶段性成果】

（作者单位：佛山科学技术学院经济管理与法学院）