内镜黏膜下剥离术的护理配合探讨

张利芬

摘要：目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）的术中配合及护理方法。方法 回顾性分析2014年1月～2015年12月在我院行内镜下黏膜剥离术共69例。结果 69例内镜黏膜下剥离术患者均一次性完整剥离，其中44例在术中发生不同程度的出血，采用止血钳及IT刀的刀头电凝进行止血，对较大裸露血管采用钛夹夹闭，术中止血顺利。结论 ESD是一项复杂而精细的技术，涉及的护理配合内容众多。术前充分准备、术中娴熟默契的医护配合、术后精心的护理可以提高手术成功率，有效减少并发症的发生。

关键词：内镜；黏膜下剥离术；护理配合

中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0165-02

内镜黏膜下剥离术（ESD）是近年来有EMR发展而来的治疗消化道早期癌的最新技术。与普遍开展的内镜黏膜切除术（EMR）相比，内镜黏膜下剥离术（ESD）的优势在于：①能够控制切除范围的大小和形状；②对于较大的肿瘤能够整块切除；③溃疡型肿瘤也能切除[1]。ESD具有与外科手术相同的治疗效果[2]。2014年1月～2015年12月在我院行内镜下黏膜剥离术共69例患者，现总结一下术中配合及护理探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者共69例，男47例，女22例，年龄22～82岁，平均年龄52岁。其中早癌54例，黏膜下肿瘤15例 。术前为患者行染色内镜、超声内镜或放大内镜检查，均为ESD治疗适应症。

1.2方法

69例患者均在气管插管全身麻醉下进行治疗，术中均采用CO2给气。通过暴露病灶，标记，黏膜下注射，切开，剥离，创面处理，标本收集等过程，与医生密切配合完成手术。

1.3结果

69例内镜黏膜下剥离术患者均一次性完整剥离，其中44例在术中发生不同程度的出血，采用止血钳及IT刀的刀头电凝进行止血，对较大裸露血管采用钛夹夹闭血管，术中止血顺利。

1.4术前准备

①设备准备：OLYMPUS公司GIF-Q260J电子胃镜（带有附送水功能），高频电发生器，注水泵，电极板，注水泵装满无菌水。②器械准备：喷洒管、内镜注射针、KD-650L刀，IT刀、止血钳、止血夹与夹子装置、尼龙结扎装置和尼龙环、圈套器、透明黏膜吸帽等。③环境准备：护士操作台、氧气装置、吸引器、监护仪、麻醉机、CO2、急救车（药品齐全）。④药品准备：食道用卢戈氏碘液、靛胭脂、盐酸肾上腺素、0.9%氯化钠溶液、甘油果糖、亚甲蓝、透明质酸钠、胃管，医用胶布 。⑤其他手术用品准备：酒精、纱布、泡沫板、昆虫针、4%甲醛溶液、标本瓶、尺（用于标本的展开、固定、测量、送检等）。⑥患者准备：术前完善血常规、血型、交叉配血试验、肝肾功能、出凝血时间、胸片、CT、心电图等检查。检查结果均在适应症范围内，签署麻醉和手术知情同意书。术前患者至少空腹6 h，术前1 d禁止吸烟，按遗医嘱应用镇静药和解痉药。

2护理

2.1术前护理

2.1.1评估患者的心理状态，向患者讲解手术的目的、方法、术后并发症、优点，介绍一些成功的病例，消除患者顾虑及紧张情绪，使患者积极主动配合手术。

2.1.2建液路，吸氧，连接心电监护仪，接电极片，连接各种连线，结合手术部位，协助麻醉师摆合适体位。

2.1.3黏膜下注射液配制 甘油果糖250 ml，肾上腺素1 ml，亚甲蓝0.5 ml（或者甘油果糖、25 mg/2.5 ml透明质酸钠）。

2.2术中一般配合

整个手术过程中，严密监测生命体征、血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，静脉管道通畅，注意患者腹部体征变化。

2.2.1黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射。内镜注射针：将收针状态（针头处于套帽内，否则会划破钳子管道）的注射针递给医生送入钳道。遵医嘱出针，针头刺入黏膜下后注射，一般每点2 ml使黏膜足够抬高。注射结束后收针，再退出钳道。当注射時阻力较大、抬举不良时，及时与医师沟通。可能是注射针进针太深导致针孔阻塞，也可能是病灶部位存在瘢痕或肿瘤侵犯黏膜下层或固有肌层导致抬举不良。

2.2.2切开剥离 在此过程中要注意：①反复、足够剂量黏膜下注射，保持病灶始终抬举，黏膜下染色清楚。②根据实际情况调整高频电发生器参数。③注意出刀的长度和方向。④随时保持视野清楚，层次分明。

2.2.3圈套器电切 当剥离至接近尾声时，操作医师会选择圈套器电切。电切前追加黏膜下注射。医师将圈套器从钳子管道伸出，护士张开圈套；医师套住病变并将塑料套管顶住基底部，护士收紧团套。切忌收过紧，造成病灶钝性分离。

2.2.4创面处理 对创面可见的小血管用止血钳电凝治疗；对于出现裂孔者，护士应冷静、沉稳、迅速安装金属夹，配合医师夹闭裂孔。

2.2.5术毕，常规放置胃管。

2.2.6标本收集 ESD要求标本的完整性。标本取出后，黏膜面朝上拉开展平，用昆虫针固定在泡沫板上，旁边放上标尺，固定时注意标明病灶口侧缘、肛测缘，用胃镜拍下照片后，连同泡沫板浸泡在4%甲醛溶液后送检。

2.3术中出血、穿孔处理

①出血：高压水泵冲洗后明确出血点，对小出血点采用止血钳电凝止血，较大裸露血管应用钛夹夹闭。②穿孔：操作中随时注意是否有可能发生穿孔，如已穿孔，排气减压后金属夹夹闭裂孔。

2.4术后护理

术后待患者清醒、生命体征平稳后送入病房观察。监测生命体征，禁食24～72 h，遵医嘱补液，应用制酸剂、黏膜保护剂、止血药和抗感染药。观察胃管是否通畅，引流液的色、质、量等，注意患者腹痛、腹胀的主诉和皮下气肿、出血、穿孔等体征，如有异常及时报告医师。

3讨论

ESD 是集诊断和治疗于一身的内镜微创手术，对消化道早期肿瘤及黏膜病变具有整块切除率高、复发率小、并发症少、简便、创伤小、恢复快等优点，能够达到与外科治疗相同的效果[3]。ESD治疗术中的护理配合至关重要[4]。护士在配合是要充分理解医生的意图，熟练地掌握各种附件的功能及使用方法技巧，精力要高度集中，做到稳，准，快[5]。术前充分准备、术中娴熟默契的医护配合、术后精心的护理可以提高手术成功率，有效减少并发症。

参考文献：

[1]姚礼庆，周平红.内镜黏膜下剥离术[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2015：291.

[2]陈秀华.ESD术与外科手术治疗消化道早期癌肿的对比研究[J].医药前沿，2014（35）：62-62.

[3]谭丹.21例内镜下粘膜剥离术治疗消化道早期癌及粘膜下肿瘤的护理[J].当代护士（中旬刊），2011，（2）：75-76.

[4]马金莲.探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗早期胃癌术前术后护理配合[J].世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015（40）：200-200.

[5]王阳，周世平，王琇，等.内镜黏膜下剥离术的护理配合及体会[J].吉林医学，2017，35（21）：4764-4765.

编辑/雷华