不同年龄视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿患者雷珠单抗治疗效果比较分析

梁迎娟 陈悦

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450000)

不同年龄视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿患者雷珠单抗治疗效果比较分析

梁迎娟 陈悦

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450000)

目的 分析比较不同年龄视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿患者雷珠单抗治疗效果。方法 观察视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿30例(30只眼)，均采用1+PRN方案玻璃体内注射雷珠单抗(0.05 ml)治疗。按照发病年龄分为A组(年龄≤50岁，15例)、B组(年龄>50岁，15例)。随访12个月，观察两组治疗前，治疗后14 d，治疗后1、3、6、12个月的最佳矫正视力(LogMAR，BCVA)、黄斑中心区视网膜厚度(CMT)及眼压变化。结果 两组治疗后BCVA均较前明显提高，治疗前与治疗后各时间点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组间治疗前及治疗后各时间点分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后各CMT较治疗前下降，治疗前与治疗后各时间点相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组间治疗前及治疗后各时间点分别比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组的平均注射次数为(3.63±1.18)次，高于B组的(2.33±0.57)次(P<0.05)。A组第1次注射间期平均为(1.73±0.78)个月，短于B组的(4.45±2.06)个月(P<0.05)。结论 雷珠单抗治疗不同年龄阶段的视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿患者的疗效确切，相对于老年患者，中青年患者的注射次数增加，第1次注射间期缩短。

视网膜中央静脉阻塞；黄斑水肿；雷珠单抗；中青年；最佳矫正视力；视网膜厚度

视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)是眼科常见的视网膜血管疾病，此病多见于50岁以上的老年人，其发生常常与高血压、高血脂、高血糖、动脉粥样硬化、动脉缺血、血流改变等相关，中青年人发病较少见。视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿(CRVO-ME)是导致视力下降的直接因素，严重影响患者的生活质量，如果长时间得不到缓解，可造成视网膜组织的不可逆损伤。目前中青年及老年CRVO患者治疗方案基本相同，但治疗过程及效果不尽相同。郑州大学第一附属医院采用1+PRN方案玻璃体内注射雷珠单抗治疗CRVO-ME患者，观察中青年及老年患者的临床差异。

1 资料和方法

1.1 病例纳入标准 ①经过裂隙灯显微镜、直接检眼镜、荧光素眼底血管造影(fluoresecence fundus angiography，FFA)及光学相关断层扫描(optical coherence tomography，OCT)确诊为CRVO-ME。②BCVA≤0.5，黄斑中心区视网膜厚度(CMT)>300 μm。③病程为1～2个月，初发患者。

1.2 病例排除标准 ①既往有眼部手术史者；②伴有严重白内障、角膜或者玻璃体等严重屈光介质病变影响治疗及检查者；③伴有影响视功能的其他眼部疾病，如视神经病变、青光眼者；④有严重全身性疾病者。

1.3 一般资料 选择2014年11月至2016年3月就诊于郑州大学第一附属医院眼一科CRVO-ME患者30例(30只眼)，男性20例，女性10例，年龄为19～80岁，平均(57.08±4.63)岁。所有患者均由两名以上的医师经裂隙灯显微镜、直接检眼镜等检查眼底，确诊为CRVO-ME。所有患者就诊于郑州大学第一附属医院前均未采取干预手段包括口服、静脉用药、激光或玻璃体内注药等进行该病治疗。此项研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准，所有患者均了解治疗方案，接受治疗并在治疗同意书上签字。按照发病年龄分为两组。A组为中青年患者，年龄≤50岁，共15例；B组为老年患者，年龄>50岁，共15例。A组CRVO-ME患者中男9例，女6例。B组CRVO-ME患者中男11例，女4例。两组间相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组CRVO-ME患者中缺血型7例，非缺血型8例。B组CRVO-ME患者中缺血型11例，非缺血型4例。两组间相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1.4 手术方法

1.4.1 术前准备 所有患者术前常规行视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接检眼镜等检查，排除手术禁忌，术前1 h先后给于复方托吡卡胺滴眼液滴眼3次、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次。

1.4.2 玻璃体内注射 所有操作均由同一医生于无菌手术室内完成，按照眼内手术要求进行消毒和无菌操作。患者仰卧于手术台上，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉满意后先后用5%聚维酮碘及庆大霉素冲洗结膜囊。常规消毒、铺巾后，于术眼角膜缘后3.5～4 mm垂直进针，缓慢推注雷珠单抗注射液0.5 mg(0.05 ml)，注射完毕针头拔出后立即以消毒棉签顶压注射口处10 s，指测眼压正常后结膜囊内涂氧氟沙星眼膏，无菌纱布包眼。术后1 d开始给予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/d，氧氟沙星眼膏涂眼，1次/晚，共7 d。

1.4.3 注射方案 本研究采用“1+PRN”的治疗方案，即术后按时复查，OCT显示黄斑区视网膜内持续积液或出现新积液，以及BCVA无提高甚至下降者，按原方案重复玻璃体内注射治疗。

1.5 治疗后随访 分别于玻璃体内注射治疗后14 d，1、3、6、12个月行视力、眼压、裂隙灯显微镜、直接检眼镜、OCT检查，比较术前及术后BCVA、CMT及眼压的变化。

2 结果

2.1 视力 采用logMAR视力记录法。两组治疗后BCVA较前明显提高，治疗前与治疗后各时间点相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间治疗前及治疗后各时间点相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后14 d及1个月后BCVA与治疗12个月后BCVA相比较，差异有统计学意义(t=3.81，P=0.003；t=2.50，P=0.031)，治疗后3个月及6个月BCVA与12个月后BCVA相比，差异无统计学意义(t=1.63，P=0.134；t=1.60，P=0.137)。见表1。

表1 两组治疗前后各时间点BCVA比较

注：与该时间点治疗前相比较，aP<0.05。

2.2 CMT 采用OCT记录CMT。两组治疗后各时间点黄斑水肿均较治疗前减退，差异有统计学意义(P<0.05)。但两组间治疗前及治疗后各时间点CMT比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后各时间点CMT比较

2.3 眼压 两组治疗前及治疗后各时间点眼压均在正常范围内(10～21 mm Hg)，均未出现高眼压。

2.4 注药次数及注射间期 A组的平均注射次数为(3.63±1.18)次，高于B组的(2.33±0.57)次(P<0.05)。A组第1次注射间期平均为(1.73±0.78)个月，低于B组的(4.45±2.06)个月(P<0.05)。

2.5 并发症 首次玻璃体内注药术后出现小片结膜下出血者，A组1例，B组0例，未做特殊处理，于1～2周内自行吸收。两组随访期间所有患者均未出现白内障加重、视网膜脱离、眼内炎等严重并发症。

3 讨论

CRVO是一种常见的视网膜血管疾病，分为缺血型和非缺血型，多由血栓形成而引发。CRVO容易引起黄斑水肿，并最终影响视力。中央静脉阻塞研究小组的结果显示，包括光凝在内的传统办法虽能一定程度上缓解黄斑水肿，有效预防视网膜和虹膜新生血管，但对患者视功能恢复的意义不大[1]。最近大量的研究表明玻璃体内注射抗VEGF药物方案，在治疗CRVO-ME方面取得了显著的疗效，但需要多次注射。研究表明每月注射与1+PRN两者最终在BCVA的改善及CMT的减轻方面无明显区别[2-3]。本研究选择的玻璃体内注射药物雷珠单抗，是专为眼科设计的第二代人源化的重组抗血管内皮细胞生长因子(VEGF)单克隆抗体片段，能迅速并长期封闭VEGF-A，恢复血-视网膜屏障，短期内显著减轻黄斑水肿，提高患眼视力，且不良反应及并发症极少发生。于2006年被美国食品及药品管理局(FDA)批准用于眼科临床。

CRVO可发生于任何年龄，主要多发生于中老年人。研究表明，CRVO的发病与高血压、糖尿病、高血脂、抗磷脂抗体异常等关系密切。与老年人的CRVO相比，年轻人的CRVO更考虑炎症性的病变[4]。国内外也有大量的报告表明年龄是视网膜中央静脉阻塞的发病危险因素之一。年轻患者治疗后可能获得更好的视力恢复[1]。然而在临床工作中，大多数青年患者未发现明显炎性指标的改变。青年人通过及时的治疗，视网膜血液循环迅速改善，出血吸收，视网膜的功能也很快恢复。有研究表明年龄可能预测CRVO患者的最佳矫正视力[5]。

研究表明，对于复发性CRVO继发的黄斑水肿患者，每月给予玻璃体内注射(至少5次)直到OCT示黄斑水肿完全消失后，再开始个体化按需注射，之后平均第1次注射间期为4.3周，随着时间延长，注射间期也逐渐延长，最终经过31.3个月后，平均注射间期达到5.5周[6]。本研究采用1+PRN注射方法。研究发现，A组(中青年组)与B组(老年组)间注射次数及第1次注射间期的差异均有统计学意义(P<0.05)。对于同样患CRVO-ME的患者，中青年人比老年人需要注射的次数更多，第1次注射间期更短。但两者经相关性分析却无统计学意义。此结果一方面可能与本研究选入的例数较少有关；另一方面则考虑，与注射次数相比，第1次注射间期更容易受外在因素影响，例如心理因素、经济状况、居住环境等。分析BCVA发现，治疗后14 d及1个月的BCVA与12个月相比，差异有统计学意义(P<0.05)，但3个月及6个月时BCVA与12个月时相比，差异无统计学意义(P>0.05)。分析该结果，可能为患者在术后1个月到3个月之间的某个时间点，视力发生了质变，从而影响最终的视力，本研究因实验例数的限制，未在1～3个月之间设立更详细的时间点去寻找该质变时间点。但有相关报道指出，患者2个月时视力恢复最佳，对应CMT最薄。3个月时视力改善幅度稍降低，CMT厚度稍增加[7-8]。两组视力提高3行以上差异有统计学意义(中青年人高于老年人)，但两组注射前最初BCVA的差异无统计学意义，这提示年龄可能影响CRVO-ME患者的视力恢复，中青年人视力显著提高的可能性更大。

综上所述，雷珠单抗治疗CRVO-ME患者疗效确切，能显著降低黄斑水肿，改善视力，提高患者生活质量，安全、不良反应较少，且可反复注射。本研究发现中青年患者接受雷珠单抗治疗，有注射次数增加、第1次注射间期缩短的特点。然而由于本研究样本量少、随访时间较短而且研究的数据较少，因此仍需要大样本、长时间、更详细的设计随机对照研究来观察其安全性及疗效。

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Comparison of the clinical effects of intravitreal injection of ranibizumab for patients with macular edema secondary to central retinal vein occlusion in different ages

Liang Yingjuan, Chen Yue

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To analyze and compare the clinical effects of intravitreal injection of ranibizumab for patients with macular edema secondary to central retinal vein occlusion (CRVO-ME) in different ages.Methods Thirty eyes of 30 cases of CRVO-ME were treated with intravitreal injeciton of ranibizumab (0.05 ml). According to the age of onset, patients were divided into two groups. Group A aged less than or equal to 50 years (15 cases), and group B aged more than 50 years(15 case). The follow-up time was 12 months. The changes of best corrected visual acuity(LogMAR,BCVA), central macular thickness(CMT), and intraoeular pressure(IOP) before the treatment and at 14 days, 1, 3, 6 and 12 months after the treatment were observed.Results The BCVA of each group at each time point after the treatment was obviously improved. The difference between before and after treatment were statistically significant(P<0.05). But the difference between group A and B was not statistically significant(P>0.05). The CMT of each group at each time point after the treatment was obviously improved, and the difference was statistically significant(P<0.05). But the difference between group A and B was not statistically significant(P>0.05). Mean time of injection in group A was (3.63±1.18), and that in B group was (2.33±0.57). The differences between group A and B was statistically significant (P<0.05). The mean first treating intervals (the time between first and second time) of group A was (1.73±0.78) months, and that of group B was (4.45±2.06) months. The difference between A and B group was statistically significant(P<0.05).Conclusion Intravitreal injection of ranibizumab for CRVO-ME can improve visual acuity and reduce macular edema in both the old and the younger adults. However, the younger adults need more injections and shorter first treating intervals.

central retinal vein occlusion；macular edema；ranibizumab；young adults；BCVA；CMT

R 774.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.08.007

2016-10-23)