综合护理干预联合重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的影响

冼少眉 叶立汉 温水群 徐秋萍 王金兰

(广东省肇庆市第一人民医院，广东 肇庆 526060)

综合护理干预联合重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的影响

冼少眉 叶立汉 温水群 徐秋萍 王金兰

(广东省肇庆市第一人民医院，广东 肇庆 526060)

目的 探讨综合护理干预联合重复经颅磁刺激对脑卒中患者运动功能康复的效果。方法 选择2015年7-12月收治的40例脑卒中患者为对照组，2016年1-6月收治同类的44例患者为观察组。对照组给予重复经颅磁刺激治疗；观察组在对照组基础上给予综合护理干预，包括认知干预、心理干预、音乐放松，分别在干预前1 d、干预后10 d、20 d比较两组患者的运动功能评分和日常生活能力评分。结果 重复测量方法分析显示，两组患者的运动功能评分和日常生活能力评分的组间效应、时间效应、交互效应均有统计学意义(P<0.05)。结论 在重复经颅磁刺激基础上给予综合护理干预可以进一步提升脑卒中患者运动功能的康复效果，值得临床推广应用。

重复经颅磁刺激； 脑卒中； 运动功能； 护理

脑卒中是一种临床常见疾病，我国现有700万脑卒中患者，每年初发脑卒中高达200万，脑卒中具有高致残率、高致死率的特点，是当年世界危害人类健康最主要的疾病之一[1]。随着医疗条件和治疗技术的提高，脑卒中患者的救治率明显提高，但高致残率依然是摆在广大医务工作者面前的一个严峻问题，约有80%的脑卒中患者存在不同程度的肢体运动功能障碍，严重影响了患者的日常活动能力和生存质量[2]。重复经颅磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是指重复地利用时变磁场作用于大脑某一特定皮质，产生感应电流来改变皮质神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经电活动的一种新型神经电生理技术[3]。该技术无痛、无创、易操作，近年来已逐渐成为改善脑卒中后肢体功能障碍的有效方法之一。目前国内外关于重复经颅磁刺激技术的研究越来越多[4-6]，但对于重复经颅磁刺激结合护理干预对脑卒中患者运动功能恢复影响的研究鲜见。本研究在重复经颅磁刺激的基础上给予患者综合护理干预，包括认知干预、心理干预、音乐疗法，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月-2016年6月在我院康复科住院的84例脑梗死后肢体功能障碍的患者作为研究对象，纳入标准：(1)所有患者的诊断均符合由中华医学会神经病学分会首次更新的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》修订的诊断标准[7]，经头颅CT或MRI 确诊。(2)生命体征稳定，意识清晰，无严重失语。(3)存在肢体活动障碍。(4)同意参加实验，签署知情同意书者。排除标准：(1)严重认知功能障碍。(2)短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血及脑出血。(3)有精神病史和严重智能损害。(4)严重心、肺及肝、肾功能障碍。 2016年1月开始实施综合护理措施，按是否给予综合护理措施分为两组，2015年7-12月收治的40例患者为对照组，2016年1-6月收治44例患者为观察组。两组患者在性别、年龄及病程，神经功能评分(Fugl-Meyer score,FMA)和日常生活能力评分(Barthel index, BI)方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规药物治疗、康复训练和常规护理(基础护理、健康教育、心理护理)，同时给予重复经颅磁刺激治疗，1次/d，20 min/次，进行20次(1个疗程)。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予综合护理干预，干预内容包括：(1)认知干预：1次/周，30 min/次。向患者地讲解疾病的发展过程及相关预后知识，介绍相关康复治疗的方法及重要性，帮助患者树立正确的康复意识。(2)心理干预：2次/周，30 min/次。引导患者正确地认识自身疾病，告知不良情绪对于自身康复的影响，使患者可以保持乐观的心态。在与患者交谈时，要发挥倾听者的作用，采用安慰、鼓励和积极的暗示等方法给予心理支持，提升患者康复的积极性。(3)音乐放松：在每天常规康复训练的同时播放舒缓的音乐，患者佩戴耳机聆听，嘱患者在欣赏音乐的过程中，可以跟着音乐节奏哼唱或做肢体动作。(4)个案护理：对症状较严重的患者，进行个案护理，增加干预次数，密切关注病情变化。

1.3 评价指标 两组患者分别于治疗前1 d，治疗后10 d、20 d评定神经功能评分(Fugl-Meyer score,FMA)和日常生活能力评分(Barthel index, BI)，评定由不负责具体治疗和护理的专人负责。

1.3.1 神经功能评分(Fugl-Meyer score,FMA) 包括上下肢功能评定，其中上肢功能评定33个条目，下肢功能评定17个条目，每个条目按“不能进行”“部分进行”“充分进行”3个等级分别计0分、1分、2分，总分100分，得分越高表示病人的康复效果越好[8]。该量表具有较高的信效度，简单易实施，是目前国内外评价肢体运动功能的常用工具[9]。

1.3.2 日常生活能力评分(Barthel index,BI)[10]共有10个条目，每个条目根据是否需要帮助和帮助的程度及所需的时间长短给予10分、5分或0分，总分100分，得分越高，日常生活依赖他人越少，日常生活能力越强。BI量表已在临床使用多年，被证实有较好的信度和效度，是目前最常用于缺血性脑卒中患者日常生活能力的量表[11-12]。

1.4 统计学方法 收集资料后建立数据库，采用SPSS 17.0软件进行统计分析，采用均数±标准差对资料进行统计描述，采用配对t检验比较对照组患者在干预前和干预后10 d、20 d的FMA、BI评分，采用重复测量的方差分析比较两组患者的FMA、BI评分，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者运动功能评分的比较 采用配对t检验比较，对照组患者干预后10 d、20 d和治疗前的FMA评分差异有统计学意义(t=7.249，P=0.000)，提示重复经颅磁刺激可以提高患者的FMA评分。见表2。

表2 两组患者神经功能评分比较±s) 分

注：两组组前效应比较：F=10.923，P<0.05；时间效应比较：F=74.877，P<0.05；交互效应比较：F=5.0307，P<0.05。

2.2 两组患者日常生活能力评分的比较 两组治疗前的BI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，采用配对t检验比较，对照组患者干预后20 d和治疗前的BI评分差异有统计学意义，提示重复经颅磁刺激可以提高患者的BI评分。见表3。

表3 两组患者日常生活能力评分比较±s) 分

注：两组组间效应比较：F=8.317，P<0.05；时间效应比较：F=40.540，P<0.05；交互效应比较：F=4.110，P<0.05。

3 讨论

有研究[2]报道，约有80%的脑卒中患者存在不同程度的肢体运动功能障碍，严重影响患者的日常生活质量。如何最大限度地恢复脑卒中患者运动功能，是临床医护人员关注的重点之一。重复经颅磁刺激技术利用脉冲磁场诱发感应电场作用于神经系统，对受刺激的局部或功能相关性远隔区域神经功能产生干预或调控作用[13]，可以改变脑内代谢和电活动，调节脑皮质兴奋性，改变其代谢及脑血流，影响多种神经递质的传递及基因表达[2]，同时可以提高运动系统对药物等其他治疗的反应性[10]，从而促进神经功能的恢复。国内外多个研究[4-6]证实，重复经颅磁刺激可以改善脑卒中的患者的运动功能。本研究结果显示，只使用重复经颅磁刺激的对照组患者在干预后20 d的运动功能评分以及日常生活能力评分显著高于干预前，与文献报告一致。

认知干预是通过改变患者对疾病的认知从而促使其行为的改变[14]。多个研究[15-16]证实了采用认知干预可以改善患者的功能和日常生活能力。临床发现，脑卒中患者常常对自身疾病的康复治疗缺乏必要的认识和理解，导致患者对康复治疗的积极性不高，缺乏康复治疗的决心和毅力，从而影响了肢体运动功能的康复。通过积极向患者进行认知干预，可以帮助患者树立起脑卒中疾病的良好认知水平，使患者能正确地面对疾病，调动患者康复治疗的积极性，从被动接受治疗和护理转变为主动积极配合治疗和康复，从而促进患者运动功能的恢复和日常生活能力。文献报道[17]，脑卒中患者多伴有不同程度焦虑和抑郁，其中抑郁可达20%～50%。这些问题不仅给患者带来精神上的痛苦，还会延缓患者神经功能的康复，严重者甚至出现自杀倾向[18]和脑卒中的再发[19]。通过有效的心理干预，提供心理支持，可以改善患者的精神状态。当患者处于良好的精神状态时，神经肌肉达到最佳状态，可以促进脑卒中神经缺损功能的逐步恢复，进而促进躯体运动功能及日常生活能力的尽早、尽快恢复[20]。相关报道[21]显示，音乐疗法对于促进脑卒中患者有着积极的作用，且简单易学、成本低廉，并可延伸到患者后期的家庭训练康复中，已成为目前脑卒中康复领域的研究热点。由于脑卒中患者的康复治疗是一项枯燥单调、反复长期的过程，患者往往很难长期坚持配合。为患者播放轻松欢快的音乐，使患者可以保持健康的心境，在一定程度上缓解脑卒中给患者带来的不良情绪。同时，音乐声波的振动会引起体内器官节律性活动的改变，或加强，或减弱，或趋向同步的节律活动，从而促进脑卒中患者运动功能的康复。本研究结果显示，在重复经颅磁刺激的基础上采用认知干预、心理干预、音乐疗法等综合护理干预措施可以进一步提升患者的运动功能评分(FMA)以及日常生活能力评分(BI)(P<0.05)，且随着时间的推进而增加(P<0.05)，表明综合护理干预措施对于患者运动功能的恢复的干预效果显著。

综上所述，在重复经颅磁刺激的基础采用认知干预、心理干预、音乐疗法等综合护理干预措施，可以使患者可以正确地认识自身的疾病并保持最佳的心理状态接受康复治疗和护理，从而进一步加快了患者的运动功能的恢复，提高了患者生活自理能力。在未来研究中，应弥补本研究样本量较小、随访时间相对较短等不足，将该干预措施予以多中心、大样本的纵向研究，进一步验证研究结果。

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Impact of comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on the motor function rehabilitation in stroke patients

Xian Shaomei, Ye Lihan, Wen Shuiqun, Xu Qiuping, Wang Jinlan

(TheFirstPeople'sHospitalofZhaoqingCityofGuangdongprovince,ZhaoqingGuangdong, 526060 )

Objective To study the effects of comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on the motor function rehabilitation in stroke patients. Methods 44 stroke patients were collected as the control group during July 2015 and December 2015, and the same kind of another 44 patients during January 2016 and June 2016 were chosen as the intervention group. The control group received repetitive transcranial magnetic stimulation, while the intervention group received comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation.including cognitive intervention, psychological intervention and music therapy. Compared the Fugl-Meyer scores and Barthel index scores at one day before the intervention, 10 days and 20 days after the intervention. Result Repeated measures analysis of variance showed that between-group effect, time effect, and the interaction effect of the Fugl-Meyer scores and Barthel index scores were statistically significant(P<0.05). Conclusion Comprehensive nursing intervention combined with repetitive transcranial magnetic stimulation can further improve the motor function rehabilitation in stroke patients, and worth clinical promotion.

Repetitive transcranial magnetic stimulation; Stroke; Motor function； Nursing

广东省肇庆市科技创新计划项目(编号：2015040304)

冼少眉(1976-)，女，广东肇庆，本科，副主任护师，护理部副主任，从事临床护理及护理管理工作

R473.74，R493

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.10.005

2016-12-31)