对比经脐单一切口和传统4孔腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿的效果

王 伟 刘 欢

（1 山东省枣庄市妇幼保健院外科，山东 枣庄 277100；2 山东省枣庄矿业集团枣庄医院外科，山东 枣庄 277100）_

对比经脐单一切口和传统4孔腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿的效果

王 伟1刘 欢2

（1 山东省枣庄市妇幼保健院外科，山东 枣庄 277100；2 山东省枣庄矿业集团枣庄医院外科，山东 枣庄 277100）_

目的 比较对胆总管囊肿患儿行经脐单一切口和传统4孔腹腔镜手术的临床效果。方法 本次研究对象来源于我院儿科收治的胆总管囊肿患儿74例，依据手术方式分组，其中对照组（n=37）接受传统4孔腹腔镜手术治疗，观察组（n=37）接受经脐单一切口腹腔镜手术治疗，比较两组临床效果。结果 观察组手术时间稍长于对照组，术中出血量更少，随访后发现手术瘢痕消退更快，对比P＜0.05。结论 相较于传统4孔腹腔镜手术，经脐单一切口腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿临床效果更优，值得推广。

经脐单一切口；腹腔镜手术；儿童胆总管囊肿

胆总管囊肿为临床发生率较高的先天性胆道疾病，其病变为胆总管囊状扩张，可存在肝内胆管扩张伴随症，临床主要有黄疸、腹痛及腹部包块等表现。年龄＜10岁儿童为该病高发人群，且相较于男童，女童发生率更高。出现该病后一定要尽快手术治疗，以缓解阻塞性黄疸或胆道感染诱发的胆汁性肝硬化[1]。传统开腹手术治疗该病疗效确切，但是创伤大，严重影响患儿腹部脏器功能，恢复时间长，并发症多。随着腹腔镜技术的不断发展，临床逐渐引入腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿。传统4孔腹腔镜手术切口多，术后易留下瘢痕，与逐渐提升的美学要求不符。为此临床开始采用经脐单一切口腹腔镜手术，切口小且恢复快，广受临床青睐。为比较对胆总管囊肿患儿行两种术式的临床效果，现将患儿74例纳入本研究中，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次研究对象来源于我院儿科2010年10月至2011年10月收治的胆总管囊肿患儿74例，术前均行CT、B超等检查后确诊。依据手术方式分组，对照组37例中11例为男性患者，26例为女性患者；年龄为3个月～12岁，平均（4.7±1.5）岁。观察组37例中10例为男性患者，27例为女性患者；年龄为5个月～11岁，平均（4.4±1.2）岁。两组患儿在年龄、性别上对比无明显差异（P＞0.05），具有均衡性。

1.2 手术方法：观察组行经脐单一切口腹腔镜手术，患儿平卧，头高脚低，操作者与助手分别站于患儿两腿间与左侧，作纵形切口于脐部，而后横向拉伸，将操作trocar及镜头置入，分别为加长镜头（30°，5 mm）与传统操作器械（3 mm）。6～12 mm Hg为CO2气腹压。经胆囊底浆膜层与腹壁穿入2-0丝线并将胆囊悬吊，对胆囊行穿刺，主要用20号套管针，行胆道造影。再取1根2-0丝线，经由肝总管近端与腹壁将肝门部暴露。若胆总管囊肿巨大，则再取1根2-0丝线，经腹壁悬吊，放置于囊肿前壁中部。可将该丝线针侧暂时留于体内，顺着囊肿游离，由外至内，从近至远，接力式缝合悬吊于后壁。助手结合实际情况对牵拉悬吊线方向及力度予以调整，且在游离囊肿后壁与远端时发挥协助作用。游离时需将囊肿前壁切开，将内容物清除便于开展后期操作。于胰胆合流水平处横断囊肿远端，防止意外损伤胰管。为清除共同管内蛋白栓，需将8号尿管从传统操作器械中置入并至共同管，将生理盐水注入以清除。若患儿胆总管远端较狭窄无需结扎残端，反之需结扎避免胰漏。游离囊肿近端，肝门为终点，横断，主要顺着囊肿上缘。腹腔镜镜头对肝内胆管进行探查，肝管扩大成形术处理合并肝管狭窄者，即纵向劈开肝管前壁，再横向缝合于Roux胆支。将囊肿中结石或蛋白栓清除，顺着浆膜下将胆囊切除。将悬吊线保留，便于空肠吻合肝管时将肝门暴露。依据脐部与肝门直线距离确定个体化短空肠Roux胆支长度，从结肠后隧道将该胆支送往肝门，连续缝合于肝管空肠端侧。1～2 cm为年长儿吻合口直径，0.5～1 cm为新生儿直径，防止吻合口狭窄。选择性放置引流管，术毕。

对照组行传统4孔腹腔镜手术，术前常规检查对胆道解剖状况予以了解，全麻后仰卧，抬高头部。切开脐环旁进腹，将Trocar 5 mm放入，构建CO2气腹，再将Trocar 3 mm放于右上腹腋前线肋缘下，将2个Trocar 5 mm放入左上腹腹直肌及右中腹直肌外缘，切除胆囊后可吸收线缝合，常规引流，关闭切口。

1.3 观察指标：记录两组手术时间、术中出血量及住院时间。随访3～4年，观察手术瘢痕消退情况。

1.4 统计学方法：统计学处理本组数据主要应用软件SPSS20.0，用标准差（±s）以及均数（±）表示计量资料，组间对比用t检验，对比以P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术效果对比：见表1。

表1 两组手术效果对比（±s）

表1 两组手术效果对比（±s）

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2.2 两组手术瘢痕消退时间对比：对照组术后3年依然可见瘢痕，观察组术后1个月便消退，对比P＜0.05。

3 讨 论

当前临床尚未明确先天性胆总管囊肿病因，多认为关联于遗传性因素、原始胆总管发育异常、胆总管远端狭窄或缺乏壁神经节细胞、胆胰管合流异常及病毒感染等[2]。当前治疗该手术标准术式为完全切除囊肿并肝管空肠Roux-Y吻合术，大量研究证实[3-4]其二次手术率更低，并发症更少。腹腔镜技术的不断发展使得临床诸多外科医师逐渐推广腹腔镜微创术式治疗胆总管囊肿。该术式优势在于有清晰视野，可准确操作。腹腔镜镜头可向肝门深入，清晰暴露视野；腹腔镜还可将组织扩大4～8倍，将门静脉、肝动脉及囊肿周边血管显示出来，有利于手术操作，且出血量更少，防止损伤周边毛细血管。因胆总管囊肿高发于女童，而传统四孔法腹腔镜手术需作多个操作孔，瘢痕愈合时间长，不符合逐渐提升的美观要求，故而临床仍需探索创伤小且效果好的术式。

单一切口腹腔镜手术目前被广泛应用于普外科，在小儿外科该术式亦得到广泛应用，比如单纯性阑尾炎阑尾切除术、腹股沟疝修补术、脾肾切除术、胃底折叠术及胆囊切除术等，将瘢痕与创伤进一步缩小，外观优势明显，实现“视觉无瘢痕”效果。但该术式也具备局限性，即腹腔内难以充分暴露术野，器械操作时有较小活动度、易碰撞、镜头几乎平行于手术器械等，导致血管与肠道损伤风险增加，为此该术式对外科医师要求十分高，不仅要求有丰厚扎实的肝胆外科经验，还需熟精通腹腔镜技术，且团队间能够密切配合，由此才可减少手术并发症。为成功实行经脐单一切口腹腔镜手术，还需合理选择手术时机。患儿应尽早接受根治术，避免感染反复致使囊肿严重粘连于周边组织，导致术中血管损伤风险与游离难度增加。该术式助手不会抓钳牵拉暴露，难以游离囊肿后壁与远端与吻合后壁，尤其是胆总管囊肿巨大患儿。经腹壁牵引线牵引囊肿不同部位时助手需于体外对牵引方向及力度予以调整，确保暴露术野与手术空间足够，便于吻合后壁并游离囊肿，减少损伤风险。

单一切口腹腔镜手术中还有一个难点即打结，吻合肝管空肠端侧时双针缝线臂长为15 cm，再加之镜头几乎平行于操作器械，二者易互相碰撞。为此本组用加长镜头，可减少操作难度。以往在游离脐周筋膜时多过度，目的在于增加器械活动度，但实则不必要，因会对伤口外观与脐部血液供应产生影响。水平牵拉脐部切口后将放置trocar隧道，脐周筋膜适当游离不仅可确保器械活动空间足够，还能够保证术后有接近正常的脐部外观。学者提出因本术式操作更精细，难度更大，为此手术时间也更长，本组观察组为（262.7±18.2）min，长于对照组（P＜0.05），证实该结论[5]。此外，随访后发现观察组瘢痕术后1个月就消退，而对照组术后3年仍清晰可见，说明单一切口手术与当前逐渐提升的美学要求更相符。

综上所述，相较于传统4孔腹腔镜手术，经脐单一切口腹腔镜手术治疗儿童胆总管囊肿临床效果更优，术后瘢痕愈合速度更快，且外观更优，值得推广。

[1] 刁美,叶茂,李龙,等.经脐单一切口和传统腹腔镜治疗小儿胆总管囊肿的对比研究[J].中华小儿外科杂志,2014,35(12):929-932.

[2] 高志刚,钭金法,熊启星,等.腹腔镜胆总管囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术围手术期并发症分析[J].中华小儿外科杂志, 2014,35(6):424-428.

[3] 侯文英,李龙,明安晓,等.经脐单一切口腹腔镜先天性胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合手术技巧[J].中华小儿外科杂志, 2013,34(7):497-500.

[4] 于增文,王文博,李索林,等.复合型胆总管囊肿的腹腔镜手术治疗[J].中华普通外科杂志,2011,26(6):481-484.

[5] 王斌,冯奇,毛建雄,等.腹腔镜治疗先天性胆总管囊肿的临床研究[J].中华小儿外科杂志,2012,33(10):733-736.

R657.4

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1671-8194（2017）14-0048-02