供区免植皮的游离前臂皮瓣技术在头颈肿瘤修复中的运用*

王少新， 盛建峰， 陈建超， 李超， 王薇， 蔡永聪， 刘吉峰， 朱桂全

610041 成都，四川省肿瘤医院·四川省癌症防治中心·电子科技大学医学院 头颈外科(王少新，陈建超，李超，王薇，蔡永聪，刘吉峰，朱桂全)；621000四川 绵阳，绵阳市第三人民医院 耳鼻喉头颈外科(盛建峰)



•临床经验与技术交流•

供区免植皮的游离前臂皮瓣技术在头颈肿瘤修复中的运用*

王少新， 盛建峰， 陈建超， 李超， 王薇， 蔡永聪， 刘吉峰， 朱桂全△

610041 成都，四川省肿瘤医院·四川省癌症防治中心·电子科技大学医学院 头颈外科(王少新，陈建超，李超，王薇，蔡永聪，刘吉峰，朱桂全)；621000四川 绵阳，绵阳市第三人民医院 耳鼻喉头颈外科(盛建峰)

目的： 介绍一种头颈肿瘤手术中游离前臂皮瓣供区时采用邻近双叶瓣替代游离植皮的技术。方法：在制备游离前臂皮瓣同期取前臂皮瓣缺损区域的临近尺侧双叶瓣修复缺损,避免前臂皮瓣供区植皮。双叶瓣大叶用于修复前臂皮瓣的供区缺损，其面积为前臂皮瓣供区缺损的80%。小叶用于修复大叶，其面积为大叶的50%。结果：全部13例前臂皮瓣成活，无皮瓣坏死，头颈部缺损均获得I期关闭和愈合。前臂供区均采用I期临近双叶瓣修复，两例患者出现瘀斑和水泡，经处理后均未影响双叶皮瓣的存活。所有患者前臂肘关节及腕关节运动正常，无受限。结论：改良的供区不植皮的前臂皮瓣制备技术减少了术后和供区并发症的发生，临近双叶皮瓣的运用避免了植皮带来的外形及功能影响，值得在头颈肿瘤前臂皮瓣修复中应用推广。

前臂皮瓣; 改良; 双叶皮瓣; 头颈肿瘤

自1981年杨果凡[1]首次报道后，前臂皮瓣已经成为头颈部缺损修复最为常用的游离皮瓣之一[2-6]。前臂皮瓣血管管径较粗，使其具有非常高的存活率[7-9]。前臂皮瓣还具有：薄、易卷曲，可以在原发灶切除的同时进行制备等优势，使其成为较受欢迎的皮瓣[10-12]。但是前臂供区关闭往往存在诸多问题，是促使临床医师放弃使用前臂皮瓣的重要原因之一[13]。

目前，供区关闭主要采用中厚皮片游离移植修复。游离皮瓣修复后往往形成较明显的色素沉着和瘢痕。此外，由于前臂肌腱的活动导致游离皮片移植的失败，继而引起肌腱外露、腕关节僵硬、手臂活动障碍等严重的并发症[10,14-15]. 再者既往游离皮片移植需要第二供区，增加了第二供区并发症的机会。

鉴于游离皮片修复前臂供区的缺陷，文献报道了一些减少前臂供区并发症的方法和技术。其中包括：局部全厚皮片移植[7], 双向反转菱形皮瓣[16]、尺动脉穿支双叶皮瓣[17]、Z成形瓣[15]、V-Y转位皮瓣[18]、双层胶原移植物[15]、以及皮肤扩张器[19]等。这些技术和方法均存在不同的缺陷或弊端。我们设计了邻近双叶瓣修复供区的缺损，极大减少了前臂皮瓣供区的并发症，取得良好效果。现报道如下。本研究获医院伦理委员会讨论通过和患者知情同意。

1 材料方法

1.1 临床资料

本报道纳入了2015年2月～2016年7月接受游离前臂皮瓣移植的13例患者，这些患者均接受了原发灶扩大切除和颈淋巴清扫。肿瘤切除后的缺损采用游离前臂皮瓣修复。前臂皮瓣的供区采用了邻近双叶皮瓣修复。术前均进行了Allen’s试验确保桡动脉离断后手指的供血。患者来源于四川省肿瘤医院及绵阳市第三人民医院头颈外科。具体见表1。

1.2 皮瓣的设计

根据皮瓣受区缺损的形态，设计前臂皮瓣的外形，皮瓣长轴对角线与桡动脉体表投影尽可能重叠，沿皮瓣外缘切开至深筋膜浅面先辨识头静脉，并尽可能多的保留头静脉与皮瓣之间的皮下结缔组织，利于保护皮瓣与头静脉交通支，保留肱桡肌腱和桡侧腕曲肌表面菲薄带微血管网的腱膜完整， 并保护好皮瓣和桡动静脉之间的穿支供应血管完整，逐步翻起皮瓣，皮瓣远端切断结扎桡动脉，头静脉，依据前臂皮瓣供区缺损区域大小制备皮瓣上方相对隐蔽的尺侧区域双叶瓣，双叶瓣大叶用于修复前臂皮瓣的供区缺损，其面积为前臂皮瓣供区缺损的80%。小叶用于修复大叶，其面积为大叶的50%。如图1A所示，邻近双叶瓣的边长(b)设计为游离前臂皮瓣边长(a)的90%，双叶皮瓣小叶的边长为大叶边长的70%。为了保证双叶皮瓣的血供，应尽量扩大其蒂部的宽度，因此向肘窝的切口(图1B中d线条)设计为从游离前臂皮瓣桡侧边缘向肘窝上行，使得双叶皮瓣修复供区后，其蒂部的宽度(图1A中e线条)与双叶瓣长轴(图1A中f线条)的比例为1:1。冲洗创腔，置负压引流管。皮瓣修复口腔区域创面同常规手术。皮瓣的制备和双叶皮瓣的设计如图1所示。

表1 患者的一般资料

2 结 果

13例前臂皮瓣均取自左前臂，皮瓣平均面积为33.6cm2。13例前臂供区的缺损均成功采用双叶瓣一期关闭。用于关闭前臂供区缺损的双叶瓣均存活，没有发生供区的严重并发症。前臂区的缝线全部在21天内拆除。腕关节锻炼早，无需制动。取瓣侧手臂肘腕关节运动正常，无影响。掌部血运正常。前臂皮瓣供区缺损修复区域，与周围组织皮肤色泽接近，无凹陷畸形，无挛缩畸形。游离前臂皮瓣在头颈部受区均存活，至今最长随访达22个月，未发生肿瘤复发或皮瓣坏死。

前臂皮瓣供区常见的并发症如感染、手的肿胀、肌腱外露均未出现。没有患者诉手指的麻木和手腕活动障碍。13例中有2例双叶瓣的瓣尖位置出现了瘀斑，给予抗凝、活血药物治疗后消失；2例出现了表皮内水泡，注射器穿刺出泡液后最终均愈合。

图1 前臂皮瓣的设计和术中术后外观。

3 讨 论

前臂桡侧皮瓣是一种头颈部缺损常用的修复皮瓣，在临床上广泛使用[3]。但该皮瓣缺点是供区缺损不能直接闭合需植皮，前臂皮瓣供区裸露区在皮瓣切取后，供区缺损修复游离植皮留下的瘢痕常常影响外观。为此，既往有学者设计出几种修复供区的方法，这些方法各具利弊。

皮肤扩张器较早用于前臂供区，扩张的前臂供区皮肤避免了制皮，创面可以一期关闭，但是其需要二次手术，延长了原发病灶治疗的时间，同时增加了感染、组织缺氧的风险[7,19-20]。另外一种方法是在制备前臂皮瓣时，前臂的切口采用波浪形交叉，交叉之间的皮肤全厚皮片修复前臂缺损[7]。该法避免了第二供区，但是全厚皮片的存活率较中厚皮片低，仍然具有潜在的肌腱外露风险。Elliot等[18]首次介绍了一种V-Y转位皮瓣，该方法可以一期关闭前臂供区的缺损，但是往往转位后前臂近中皮肤仍无法关闭，还需要行皮片移植。此外，该技术会导致前臂淋巴引流障碍，术后手肿胀明显。此外，该技术仅适用于修复小于8.0×4.0 cm的前臂缺损。Hsieh等[17]报道了一种双叶尺动脉穿支皮瓣修复前臂桡侧缺损的方法。该方法需要大量的时间和非常精细的解剖以保存尺动脉的皮肤穿支。

针对前臂皮瓣制瓣后形成的继发性缺损，我们在文献报道基础上，加以改进以相对隐蔽的尺侧双叶瓣旋转修复前臂皮瓣的继发性缺损区域。邻近双叶瓣的边长设计为游离前臂皮瓣边长的90%，双叶皮瓣小叶的边长为大叶边长的70%，使得大叶其面积为前臂皮瓣供区缺损的80%。小叶面积为大叶面积的50%，因而可以无张力关闭供区的缺损，这与文献报道相似[17]。因为采用了双叶的设计，该法与V-Y转位皮瓣相比，可以修复较大的缺损，我们实践中最大修复了6×8 cm的缺损。其具有以下优势：①避免了游离取皮及植皮的繁琐;②修复后局部不需要制动，利于肘、腕、掌关节的功能恢复，我们观察这一组改进的修复病例，远端肢体局部无肿胀的过程;其原因可能为邻近皮瓣修复后避免了皮片移植后的加压包扎，使得远端静脉和淋巴回流更为畅通;③修复后，皮肤色泽、弹性、外形接近正常，基本无挛缩;④修复后对邻近关节运动无影响;⑤双叶瓣制备技术简单，较既往的多叶瓣旋转修复大幅降低技术难度。较传统腹部游离植皮相比，避免了取皮的操作和开辟第三术区，节约了植皮所需时间和避免了皮片供区的创伤和感染风险;⑥术毕创腔利于予以负压引流，无需加压包扎。

我们从制瓣及修复两方面对传统的前臂皮瓣技术进行了改进，相对于传统的矩形制瓣加游离植皮的技术，菱形取瓣加尺侧双叶瓣的修复，术中及术后的优势明显。但必须指出，该技术临床应用时间短，病例数少，还需要以后更多的临床经验积累及总结。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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ModifiedFreeRadialForearmFlapwithoutGraftingintheReconstructionofPost-operativeDefectsofHeadandNeckCancer*

Wang Shaoxin, Sheng Jianfeng, Chen Jianchao， Li Chao, Wang Wei, Cai Yongcong, Liu Jifeng, Zhu Guiquan△

(1.DepartmentofHeadandNeckSurgery,SichuanCancerHospital&Institute,SichuancancerCenter,SchoolofMedicine,UniversityofElectronicScienceandTechnology,Chengdu610041，Sichunan,China; 2.DepartmentofENTHeadandNeckSurgery, 3rdPeoples′HospitalofMianyang,Mianyang621000，Sichuan，China)

Objective: To describe a technique modification for radial forearm free flap (RFF) raising and direct closure of the forearm donor site.Methods: RFFs were harvested as rhomboid, with the long axis centered on the radial artery in 13 patients with head and neck squamous cell carcinoma. A bilobed rhomboid flap was designed adjacent to the donor defect. After raising the RFFs, the wounds were closed primarily without tension.Results: All 13 RFF and bilobed rhomboid flaps survived completely, and the donor sites healed primarily without any skin graft or major complication. Ecchymosis and blisters occurred in two bilobed rhomboid flaps, which did not affect the survival of the flaps. The post-operative movement of wrist was as normal as the opposite wrist.Conclusion: RFFs are harvested as rhomboids, with their long axis centered on the radial artery, ensuring radial forearm flap viability. The direct closure of donor site of RFF by bilobed rhomboid flap without skin grafting increases the aesthetic and functional outcomes of patients.

Radial Forearm Free Flap; Modification; Adjacent Skin Flap; Head and Neck Cancer

2016- 12- 07 [

] 2017- 03- 28

*国家自然科学基金(项目编号 81302375)

△朱桂全,E-mail:headnecksurg@foxmail.com

R739.91;R730.56

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.03.006

Wang SX, Sheng JF, Chen JC, et al. Modified free radial forearm flap without grafting in the reconstruction of post-operative defects of head and neck cancer[J]. J Cancer Control Treat, 2017,30(3):182-185.[ 王少新，盛建峰，陈建超,等. 供区免植皮的游离前臂皮瓣技术在头颈肿瘤修复中的运用 [J].肿瘤预防与治疗，2017,30(3):182-185.]