股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉（DHS）固定修复老年股骨转子间骨折对比研究

李俊　陈智博　王玉欢　盛春勇

[摘要]目的：对比分析股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的效果。方法：回顾选取2009年2月至2015年12月本院83例老年股骨转子间骨折手术患者，根据手术不同分组，PFNA组53例采用股骨近端抗旋髓内钉治疗，DHS组30例采用动力髋螺钉固定治疗。分别记录两组手术情况，并发症发生率及术后1年的疗效，两组术后髋关节功能采用Harris（髋关节功能评分）标准评估。结果：PFNA组术后1个月、6个月、12个月Harris髋关节功能评分均明显高于DHS组，均具有统计学差异（P<0.05）。结论：采用股骨近端抗旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折，能够获得良好的临床效果。

[关键词]老年股骨转子间骨折；股骨近端抗旋髓内钉；动力髋螺钉；关节功能

股骨转子间骨折多发于老年人群中，具有致残风险高、致死风险高等特点，若未能得到及时有效治疗，或治疗不当，可导致预后不良，从而对髋关节功能造成一定的负面影响。随着我国老年化的不断加剧，股骨转子间骨折患病人数呈逐年上升趋势，严重威胁国民生命健康，社会效益较差[1]。本研究选取本院83例股骨转子间骨折手术患者，分析对比股骨近端抗旋髓内钉与动力髋螺钉固定修复老年股骨转子间骨折效果，结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2009年2月至2015年12月本院83例老年股骨转子间骨折手术患者，根据手术方法分组，PFNA组53例、DHS组30例。两组的年龄、骨折的部位、相关合并症等一般资料数据分析如表1，差异均无统计学意义（P>0.05），具有研究意义。

1.2入组采纳标准

1）经CT或X片检查确诊为股骨转子间骨折；2）采用PFNA或DHS内固定手术治疗；3）年龄均≥65周岁；4）临床资料、随访资料、记录数据完整。

1.3排除标准

1）病理性或陈旧性股骨转子骨折；2）患有严重不可控高血压、糖尿病患者；3）严重骨性关节炎患者；4）患有帕金森、偏瘫等长期卧床患者；5）采用Singh指数（股骨近端骨小梁类型指数）评估，评级为3级以下。

1.4方法

1.4.1术前准备 入院确诊完善相关术前检查，以排除出现的并发症，维持患者收缩压<140mmHg，血糖<11mmol/L。对患肢予以皮肤牵引制动，抬高患肢，利于消肿，待患肢消肿后，择期进行手术治疗。

1.4.2手术方法 PFNA：患者取平卧位，置于骨科牵引床上，采用C型臂机透视，完成牵引骨折复位，使患侧髋部内旋30°并内收15°。透视满意后，常规消毒、铺巾，取患肢股骨纵轴平行与股骨大转子上3cm相交处纵形切口，切开筋膜层，分离臀中肌，显露大转子顶点。予大转子顶点偏外侧缘处为进针点，C型臂透视下，采用导向套筒辅助电钻（连接导针）自股骨干髓腔方向打入导针，使导针位于股骨髓腔中央，沿导针方向手动近端开窗、远端扩髓。选取适宜长度及直径的PFNA主钉，插入股骨髓腔内，插入过程勿敲击。C臂透视下了解PFNA主钉旋转角度及深度并进行调整，安装股骨近端瞄准器，保持前倾角10°～15°左右，向股骨頸方向置入导针，C型臂予正、侧位透视下观察，导针应分别位于股骨颈中下部、股骨颈中央。股骨头软骨下距导针末端5～10mm，测量并沿导针，予空心钻钻透股骨外侧皮质。顺导针打入螺旋刀片，使股骨头关节面与刀尖距5mm左右。锁定近端螺旋刀片，拔出导针，瞄准器指引下安装锁定主钉远端。C臂透视下确认复位后，安装主钉尾帽。消毒冲洗切口，安放引流管，缝合，如图1、图2所示。DHS：全麻或连续硬膜外麻醉，于牵引床仰卧。C臂透视下牵引、闭合骨折，固定体位。常规消毒、铺巾，于股骨大转子外侧作纵形切口长约8～15cm，依次切开分离皮下组织、筋膜层至股骨大转子，劈开附着的软组织，暴露股骨大转子及股骨上段。用135°定位器于C臂透视下定位进针点，使进针点位于大转子下2cm、股骨外侧正中，15°的前倾角为宜，打入导针，距股骨头软骨下约5mm处为佳。C臂透视下确定导针正侧位应位于股骨颈中心，测量深度，用沿导针方采用空心钻扩孔、攻丝，拧入适宜长度的DHS加压螺纹钉。拔出导针，将DHS套筒钢板套入加压螺钉尾端，贴于股骨外侧上段，拧入加压尾钉，加压骨折端，最后皮质骨螺钉固定DHS钢板，大、小转子粉碎骨块应尽量达到解剖复位。C臂再次透视下确认复位满意后，消毒冲洗切口，安放引流管，缝合，如图3、图4所示。

1.4.3术后处理 1）术后两组患者均给予常规抗生素预防治疗，药物镇痛，于术后48h内拔出导尿管；2）术后密切监测患者生命体征，采用低分子肝素及气压治疗预防静脉血栓，并监测患者血糖变化，若患有贫血或低蛋白者，可根据情况输血或补充白蛋白；3）术后3d X片复查，指导患者早期进行关节康复锻炼，预防患肢肌肉萎缩，指导患者饮食，加强呼吸锻炼，预防感染。

1.5观察指标

1）统计记录两组手术情况，包括手术时长、术中出血量、切口长度等指标；2）统计记录两组术后恢复情况，包括首次下床时间、住院时长、骨折愈合时间；3）采用Harris（髋关节功能评分）标准评估两组手术前后不同时间段髋关节功能，包括活动范围、疼痛、特征表现及功能四个方面，分值越高关节功能恢复越好；4）术后1年采用Harris关节功能评分评估两组患者疗效，分为优、良、差。其中优：Harris评分>90分，患肢无不适感，关节功能基本恢复，生活可自理。良：90分≥Harris评分≥71分，患肢轻度不适感，关节功能基本恢复，生活基本自理。差：Harris评分<70分，患肢严重不适感，无法直立或行走，生活无法自理。5）统计两组并发症情况。

1.6统计学方法

两组数据统计对比均采用SPSS 20.0软件进行处理，计数资料（疗效、发生率等）采用n（%）表示，组间分布行x²检验对比，计量资料（Harris评分、手术时长、时间等）采用（x±s）表示，行t检验，以P<0.05表示差异具有统计学差异。

2结果

两组患者均随访时间为13～16个月，其中PFNA组术后肺部或尿路感染5例，下肢静脉血栓1例，未出现内固定松动，无髋内翻畸形情况发生；DHS组术后肺部及（或）尿路感染4例，下肢静脉血栓2例，1例髋内翻畸形，但无内固定松动情况发生；PFNA组并发症发生率为11.32%（6/53）与DHS组的23.33%（7/30）比较，具有统计学差异意义（x²=4.644，P<0.05）。PFNA组手术时长、首次下床时间、术中出血情况、切口长度均明显低于DHS组，均具有统计学差异（P<0.05），对于骨折愈合时间、住院时长，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2～3。PFNA组术后1个月、6个月、12个月复查，髋关节功能Harris评分均明显高于DHS组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。PFNA组术后1年优良率（92.45%）明显高于DHS组优良率（76.67%），差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3讨论

股骨转子间骨折是常见老年骨折之一，具有较高致残、致死率，若治疗不当，骨折愈合效果不佳，影响髋关节功能，其发病率程逐年不断上升趋势。

DHS对于维持颈干角效果较好，股骨矩处产生的压力使之具有静力加压和动力加压的双重作用。滑动加压钉固定股骨颈，其固定力强，具有较为满意的把持力，即使再发生骨折部位吸收现象，仍能维持满意的牢固和加压固定作用。其临床使用缺陷主要表现在控制旋转移位能力较弱，因此临床手术时应根据情况加用拉力螺钉治疗，且术中需要对骨折端周围组织广泛剥离，手术时长、应激创伤较大，影响患者术后恢复，尤其是手术耐受力差、体弱多病患者不宜使用。

PFNA为PFN的进一步改进及优化，PFNA在保留PFN優势的基础上弥补了其缺点。PFNA与DHS治疗股骨转子间骨折术后愈合时间无明显差异，由于DHS中股骨头颈力矩较长，固定维持能力较弱，首次下床活动时间明显晚于PFNA组。笔者认为，PFNA方案具有以下优势：a）符合解剖学、缩短固定时间、减少固定时的操作创伤；b）减少骨膜剥离，对保护血供、输送营养物质具有重要作用；c）内固定支架连接骨折端，因此即使股骨头颈力矩较长，需要较强的固定维持能力，也能够承受允许范围内应力刺激，骨折块间微小动荡能诱导骨痂的形成。

总之，采用股骨近端抗旋髓内钉修复治疗老年股骨转子间骨折与动力髋螺钉固定比较，能显著提高手术优良率，缩短手术及术后卧床时间，同时其并发症发生率较低，能促进患者康复，优势显著，可作为优先选择的内固定术式。