以江苏海门的实践为例探索中医药卫生制度改革与创新

黄海忠

【摘要】目的 探索醫药卫生体制改革的路径，找出合适的方法为体制创新和增强体制活力提供依据。方法 通过从当下医药卫生体制改革的主战场进行总结分析，研究具体案例的实践，进行理论提炼，探索中医药卫生制度改革与创新。结果 经回顾性分析江苏海门的实践，进行了四个方面的探索，主要取得三个主要成效。结论 改革与创新的探索还在征程上，中医药卫生制度与其他卫生制度一样有待进一步完善和创新，需要促进“三医联动”、盘活人力资源、保障公益行为。

【关键词】医改制度探索

【中图分类号】R95 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.35..02

百万人口海门是清末状元、著名实业家、教育家张謇故里，是江苏长江以北第一个全面小康达标县级市，在全国县域经济与县域基本竞争力百强县排名处于前1/4，是前1/5的福布斯中国大陆最佳县级市。占地1149 km2，下辖6个园区和6个镇乡，拥有58公里长江岸线和25公里黄海岸线，地区生产总值820亿元，财政总收入161.88亿元，一般公共预算收入68.57亿元，城乡居民人均可支配收入分别达3.42、1.75万元，素有“江海门户”之称和“金三角上小浦东”美誉。

2016年卫计委主任李斌在江苏南通就医改进行了专题调研，充分肯定了江苏卫生改革发展与医改取得的成效，认为江苏勇于破解难题、大胆探索实践，在公立医院改革、分级诊疗重构、优质医疗资源下沉、远程医疗探索等方面形成有益经验。作为江苏的一个县级市，海门在江苏启启动综合医改试点前即已完成基本药物制度、镇村一体化和县级公立医院的改革和试点任务，尽管不是江苏综合医改试点单位，但已完成的各项改革积极实践和探索，尤其是2014年完成的县级公立医院改革试点和探索，成立了全省首个县域医疗集团——“海门市医疗健康发展集团”（以下简称“海康集团”），成为改革的排头兵，其改革的核心思想与江苏省综合医改的初衷不谋而合，做法和经验可供借鉴，也为中医药卫生制度的改革与创新提供参考案例。

1 主要做

1.1 镇村一体，开创集约化机制新模式

通过“六位一体”的管理，开创了三级医疗卫生服务网网底集约化机制的新模式，为市镇村一体化改革铺平了道路。

按照“因地制宜、与时俱进”的思路，持续推动体制、机制创新，不断完善基层基本医疗卫生服务体系。2011年初，在基层医疗卫生机构经产权制度改革实行民营体制的基础上，为确保基本药物制度实施和达到“每个建制镇有一所政府举办的基层医疗卫生机构”目标，按照自愿原则并通过合理协商使基层医疗卫生机构的股权平稳完成二次流转，全市25个家乡镇民营医院全部由政府回购并整合成22家政府办基层医疗卫生机构和3家分院，同步实施基本药物制度和药品零差率销售；2013年底，海门市乡镇政府机构改革并调整了行政区划，该市进一步将22个政府办基层医疗卫生机构整合，设置为14家政府办基层医疗卫生机构和11个分部。

以镇为主，通过聘用乡村保健医生的方式，由镇村集体提供基本办公用房，实现镇村两级医疗卫生机构一体化管理，管理内容包括“机制建制、人员管理、业务管理、药械管理、财务管理、绩效考核”在内达到“六位一体”，实现六个统一。

为确保村级基本药物制度可持续，财政以购买服务方式向村级提供财政补助。补助分三个部分，即乡村保健医生个人岗位补助800元/月，公共卫生经费总额的40%作为村医劳务报酬，一般诊疗费按每人每次5元标准收取后全额返还乡村保健医生作为医疗补助。另外专门还安排村卫生室运行经费，标准是每个卫生室每年1万元。

1.2 硬件建设，开辟集聚化就医新环境

该市实施“强基惠民”工程，加强了基层医疗卫生机构建设，搭建好卫生服务体系新平台，开辟出新体制下集聚化就医和分级诊疗的新环境。

为提升基层医疗卫生机构服务能力，该市市级财政对基层医疗卫生机构异地新建一个投入2000万元，就地改造一个投入500万元。

在新体系形成和不断完善过程中，政府承办基本医疗卫生的责任日趋明确，该市财政持续加大对基层医疗卫生机构设施设备的投入、人员的培训和管理，每年安排200万元统一购置基本设备，对分部由总院为主体实施统一管理。

村卫生室业务用房由村委会集体无偿提供，市财政安排专项资金负责内部装饰和设备配置。业务用房面积达120～180 m2，个别超过m2，结合“卫十一”项目的实施彻底改变了村卫生室基本建设面貌。

1.3 区域联合，开拓集合化体制新领域

该市改革动作整体联动、统筹考虑，创新思路实践了医联体模式，将中心卫生院和镇村两级基层医疗卫生机构有效串联，让“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”有了共同语言。

该市在人民医院作为市域医疗龙头、业务指导中心基础上，通过四个达到“二级乙等”医院标准的中心卫生院和市级综合医院、中医院的带动，将基层医疗卫生机构真正联了起来，基本形成每个二级医院联合区域内2～3家基层医疗卫生机构组建医疗联合体、每个医疗联合体服务人口15～20万人。

加强中医服务，启动了异地新建和创建三级中医专科医院工作。并加强医联体各层级的中医科室、社会中医门诊部（诊所）的中医药服务体系建设，重点加强中医药治疗特色，注重发挥中医药在预防保健、养生康复、健康教育方面的作用和应对突发公共卫生事件能力，推广中医药适宜技术。

做实医联体实现医联体机构独立、财务分割、人员调度、业务统一管理，在六大医联体的基础上，搭建了区域“消毒供应、影像会诊（磁共振）、临床检验、院前急救、双向转诊和体检保健”等六大功能业务中心，在医联体内畅通双向转诊、做实业务功能。

1.4 管办分开，开拓集团化管理新天地

该市构建现代新型医疗卫生服务体系的基础上，进一步探索县级公立医院改革，开拓出集团化管理运作新天地、市镇村医疗一体化的公立医院运作新局面。

将卫生系统下属所有的公立医院进行资源整合，在构建六大医联体的基础上，2014年7月1日挂牌成立了国有非营利性事业法人“海康集团”，形成医疗行业垂直管理模式，是江苏省范围内首家县域医疗健康发展集团。

海康集团由理事会、董事会构成领导架构。集团理事会由组织、人事、编办、财政、卫生等相关部门领导参与，促进海门医疗事业规模化、集约化、科学化发展。

海康集团配备编制15个，下属六个医联体配置编制18个。

2 主要成效

管理模式由原来的“行政”性“横向式”，转变成“行业”性“垂直式”管理模式，建立了由决策层、执行层、监督层组成的“三位一体”管理结构及运行机制。就医格局由原来的“上转”式“病人跑”转变为“下沉”式“医生跑”就医格局。资源配置由原来的“优质”资源“差别化”转变为“城乡”资源“均等化”。

卫生信息建设、公卫均等服务、药械规范管理均得到深化，尤其是人均基本公共卫生服务经费从2006年“农民健康工程”确定的6元到2016年“基本公共卫生服务项目”已提高至65元，翻了“三翻”多。2011年深化基层医疗卫生机构综合改革，基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心）、村卫生室（服务站）全面实施基本药物制度。2014年7月1日起，海门所有公立医疗机构统一取消药品加成，实施零差价销售，实现了全市不同等级医疗卫生机构药品零差率销售政策，药品价格均等化的公益性明显体现，药占比下降了10%。

药占比同比下降1.74%，人均诊疗费用增幅控制在5%以内。截止2016年8月，城镇居民医保和新农合整合，管理职能移交至人社部门，人均筹资标准提高至700元，其中各级财政补助550元，参保率达99.99%，政策范围内住院费用补偿比达78%。

3 探索思考

3.1 加快三医联动

包括中医药在内的卫生制度改革与探索事关各阶层民众利益，目前还没有一个完美无缺的方案[1]。因此，医药卫生体制改革仅靠卫计部门或医院单方推动改革是孤掌难鸣的，医改的难度和复杂性在于要出台协同配合、系统响应、联动合作的政策体系。所以要加强工作协调机制，提高医改办层级。对处于发展中国家行列的我国，更要重视经济有效的中医药适宜技术、药材和服务，探索出符合国情的中医药卫生制度。

3.2 激活人才动力

出台符合医疗卫生行业特征的人才和薪酬政策，促进卫生技术人才队伍建设，提升服务能力。切实解放卫生技术人员的生产力，盘活卫生专业技术的人力资源。刘学斌等[2]等认为我国人才培养模式片面追求高学历，而中专教育学风差、质量低不能胜任基层医疗工作同时工作环境、待遇、编制、个人成就感影响学生服务基层。

3.3 调整财政结构

用实际行动保障医院和医生的行为朝着公益性的轨道运转，不能让医务工作者在面对群眾的生命和健康时还在盘算自己的生计和尊严，把白衣天使人为地推向患者的对立面。李玲指出[3]，政府主办的医院应该给老百姓体制保障，切实履行政府举办责任，加大投入、加强监管，使公立医院和体制内医务人员不再是挣钱机器和奴隶。

参考文献

[1] 刘潇阳，郭勇良.美国政府医改方案对我国医改的启示[J].管理观察，2013，（31）：153-154.

[2] 刘学斌，陈 包，张 朋，孟里中，王 坚.论深化医改背景下我国分级诊疗体系的研究[J].人间，2016，（23）：1-11.

[3] 李 玲.医改最大的问题是改政府，公立医院不能成挣钱机器[J].决策探索，2013，（7）：7.

[4] 朱水英.柔性管理在现代医院管理中的应用体会[J].中国医院，2010，（05）..

[5] 赵宁志，高 茗，茅建华，张玉琴.柔性管理在医院管理中的应用[J].解放军医院管理杂志，2011，（01）.

[6] 齐红霞.浅谈几种“管理效应”在医院管理中的应用[J].中华全科医学，2011，（03）..

[7] 赵宁志，高 茗，茅建华，张玉琴，王敏产.激励机制在医院管理中应用的探讨[J].人民军医，2011，（01）.

[8] 高芳英.美国医疗保健服务体系的形成、发展与改革[J].史学集刊，2010，（06）.

[9] 赵 慧，王兴玲，韩 涛."分级诊疗，双向转诊"初探[J].健康大视野，2013，，21（17）..