女性不稳定性心绞痛临床特征的回顾性分析

周辉+周茂峰+郇强+王志敬+狄勇+罗俊+查吴浩

摘要：目的 探討女性不稳定性心绞痛（UA）患者的临床特征。方法 连续收集2014年7月～2016年6月符合入选条件的住院UA病例968例，按照女性组403例和男性组565例及其年龄段统计相关的临床资料，回顾性分析UA患者冠心病的常见危险因素、主要临床表现、诊断类型和危险程度。结果 女性组UA患者发病年龄较男性组晚6.31年（P<0.01），高血压、高脂血症总体比例高于男性（P<0.05），糖尿病在各个年龄段和总体比例上均高于男性（P<0.01），主动吸烟则低于男性（P<0.01）。女性组除60～69岁年龄段外，非典型性胸痛比例均高于男性组（P<0.01），初发劳力性心绞痛随年龄增长而明显降低，总体比例仍高于男性组（P<0.01），恶化劳力性心绞痛随着年龄增长而增多，总体比例低于男性组（P<0.05）。心律失常比例低于男性组（P<0.01）。女性组左室射血分数、左心室收缩末内径、左心室舒张末内径、左心房内径以及氨基末端B型利钠肽与男性组差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 女性UA患者发病年龄晚，高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素比例高，而且常常呈群集性。不典型胸痛多见，增加了临床诊断难度。初发劳力性心绞痛与年龄呈负相关，而恶化劳力性心绞痛与年龄呈正相关。随年龄增长，女性UA患者的危险程度明显升高，逐渐接近男性UA患者的危险程度。

关键词：女性；冠心病；不稳定性心绞痛；临床特点

中图分类号：R541.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0060-05

A Retrospective Analysis of the Clinical Features of Female Unstable Angina Pectoris

ZHOU Hui1，ZHOU Mao-feng1，HUAN Qiang2，WANG Zhi-jing2，DI Yong1，LUO Jun2，ZHA Wu-hao1

（1.Department of Emergency Medicine，Zhoupu Hospital，Pudong New Area，Shanghai 201318，China；

2.Department of Cardiology，Zhoupu Hospital，Pudong New Area，Shanghai 201318，China）

Abstract：Objective To investigate the women with unstable angina pectoris（UA）patients with clinical features.Methods Collected July 2014～2016 year in June were eligible in 968 cases of UA patients，according to the 403 cases of female group and male group 565 cases and age related clinical data statistics，review of the common risk factors of coronary heart disease in patients with UA，the main clinical diagnostic performance，type and degree of risk.Results The female group UA patients aged 6.31 years later than the male group（P<0.01），hypertension，hyperlipidemia population proportion is higher than the male （P<0.05），diabetes was higher than that of men in all ages and the overall proportion（P<0.01），active smoking is less than male（P<0.01）. In addition to female group aged 60～69，atypical chest pain was higher than the proportion of male group（P<0.01），primary exertional angina with age significantly reduced，the overall proportion is still higher than the male group（P<0.01），exertional angina increased with age，the overall proportion is lower than the male group（P<0.05）.The arrhythmia ratio is lower than the male group（P<0.01）.The left ventricular ejection fraction，left ventricular end-diastolic diameter，left ventricular diastolic diameter，left atrial diameter and amino-terminal B-type natriuretic peptide were significantly different from those in the male group（P<0.05）.Conclusion Female UA patients with late age，high blood pressure，diabetes，hyperlipidemia and other risk factors are high，and often clustered.Atypical chest pain more common， increasing the difficulty of clinical diagnosis.Initial onset of angina pectoris was negatively correlated with age，and exacerbated labor angina was positively correlated with age.With age，the risk of female UA patients was significantly higher， gradually close to the risk of male UA patients.

Key words：Female；Coronary heart disease；Unstable angina pectoris；Clinical characteristics

中国1958年～1959年、1979年～1980年、1991年和2002年的4次调查显示，高血压、血脂异常、糖尿病、超重与肥胖均显著升高，导致心血管疾病尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发病率和致死率增高。不稳定性心绞痛（UA）是稳定性心绞痛和急性心肌梗死的过渡阶段，其临床表现、临床类型多样，危险程度多变。由于女性的生理、心理、生活方式以及危险因素等方面与男性有所不同，女性冠心病的发生、发展和转归与男性有一定的差异。目前，国内关于女性UA患者临床特征的研究较少。本研究通过对UA患者心血管常见危险因素、主要临床表现和相关检查结果进行回顾性分析，进一步探讨女性UA的临床特征，以加强女性冠心病的预防和诊治。

1资料与方法

1.1一般资料

入选患者均为2014年7月～2016年6月住院的UA患者=968例，其中40～49岁组154例（15.91%），50～59岁组307例（31.72%），60～69岁组345例（35.64%），70～79岁组162例（16.74%）。按照性别分为女性组403例 和男性组565例，女性组平均年龄（66.74±7.15）岁，男性组平均年龄（60.43±9.28）岁。968例UA患者中，冠状动脉CT造影检查182例（18.80%），冠状动脉造影659例（68.08%）。

1.2入选标准

符合2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南中初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息性心绞痛（包括混合型）的定义。同时符合以下条件：①年龄在40～79岁；②普通心电图具有缺血性ST-T改变，或者冠状动脉CT和冠状动脉造影显示至少有1处冠状动脉狭窄≥25%；③肌钙蛋白在正常范围内或轻微升高；④密切观察并实施了规范化药物治疗；⑤病历资料齐全。

1.3 排除标准

①非冠状动脉粥样硬化性心绞痛，如痉挛性、微血管性、炎症性、夹层以及结缔组织疾病所致者；②非ST段抬高型急性心肌梗死；③曾有急性心肌梗死病史，或实施过溶栓、经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术；④既往患有心内膜炎、心肌炎、心包炎，合并心肌病、器质性心脏瓣膜病以及先天性心脏病。

1.4 冠心病常见危险因素的判定

高血压病的判定根据既往高血压病史或正在服用抗高血压药物治疗。血脂异常按照2016年中国成人血脂异常防治指南[2]的诊断标准判定，血浆总胆固醇≥6.22 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）≥4.14 mmol/L为升高，高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）≤1.04 mmol/L为降低。糖尿病依据中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[3]诊断，诊断标准为空腹静脉血糖≥7.0 mmol/L和（或）葡萄糖耐量试验中餐后2h血糖≥11.1mmol/L。肥胖为体质量指数（BMI）≥28.0 kg/m2。高同型半胱氨酸血症（Hhcy）为血浆同型半胱氨酸>10 μmol/L。缺乏体力活动是指中等强度的体力活动<30 min/d，每星期<5 d，或者以坐位或站立为主的职业。吸烟的评定采用1997年世界卫生组织（WHO）的定义，即吸烟支数≥5 支/d且连续吸烟≥3年；吸烟史>10年，但戒烟不足1年者，也归为吸烟者，而戒烟1年以上者归为不吸烟者。危险因素的个数不包括年龄因素，每名患者总胆固醇、LDL-C、三酰甘油、HDL-C有任何一项异常或多项异常均为血脂异常，按1个危险因素计算。

1.5检查与评估项目

就诊时即刻检测普通心电图、心肌损伤标记物、氨基末端B型利钠肽、血电解质、肾功能、凝血功能。入院当日或次日检查BMI、血脂、空腹血糖、同型半胱氨酸、肝功能、超声心动图等项目。根据病情危险程度和适应证，实施紧急或择期冠状动脉造影检查。由2名主治医师对照标准评估胸痛症状的典型性、心绞痛的类型和危险程度，对有异议者由上级医师审核并确认。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计学分析。计数资料以率或构成比表示，两组间比较采用？字2检验（当频次≤5时采用Fisher精细检验）。计量资料以（x±s）表示，年龄、氨基末端B型利钠肽、血浆肌酐水平采用方差分析，其它计量资料采用独立样本的u双侧检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组冠心病危险因素的比较

女性组的发病年龄比男性组晚6.31年（F=16.4638，P<0.01）。两组50～59岁年龄段和总体高血压比例，40～49岁年龄段和总体高脂血症的比例具有显著差异（P<0.05）。两组糖尿病、主动吸烟在各个年龄段和总体比例上均有显著差异（P<0.01）。女性组具有1个危险因素者低于男性组（P<0.01），具有3个危险因素以上者高于男性组（P<0.05），而具有2个危险因素者差异没有统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组临床表现、临床类型和危险程度的比较

女性组非典型性胸痛在40～49岁、50～59岁、60～69岁年龄段以及总体比例上高于男性组（P<0.01）。女性组心律失常比例低于男性组（P<0.01）。两组初发劳力性心绞痛比例随年龄增长明显降低，女性組总体比例高于男性组（P<0.01）；两组恶化劳力性心绞痛比例随年龄增长明显升高，男性组高于女性组（P<0.05），见表2。

2.3两组相关检查结果的比较

女性组BMI、HLD-C、空腹血糖水平显著高于男性组（P<0.05），血浆同型半胱氨酸水平显著低于男性组（P<0.05）。女性组左室射血分数、左心室收缩末内径、左心室舒张末内径、左心房内径以及氨基末端B型利钠肽与男性组比较有显著差异（P均<0.05），见表3。

3讨论

女性发生心血管疾病的时间比男性大约晚10年，但是绝经后女性心血管疾病患病率显著升高[4]。这主要与女性体内雌激素的变化密切相关。雌激素对血脂代谢、血糖代谢、血压变化、交感神经张力、血管内皮功能、血管炎性反应、血管内膜增殖和纤维化等多方面具有有益的调节作用[5]。女性体内雌激素的降低可使冠心病的发病风险增加7.4倍。本研究结果显示，女性UA的发病年龄较男性晚6.31年，主要归因于女性体内雌激素对心血管的保护作用。

在冠心病危险因素方面，女性UA患者高血压在50～59岁年龄段和总体的比例，高脂血症在40～49岁年龄段和总体的比例，糖尿病在各个年龄段以及总体的比例，均高于男性患者，成为女性冠心病发生和发展的主要危险因素。男性UA患者主动吸烟的比例在各个年龄段均显著高于女性，总体比例高出约30%。值得注意的是，由于男性主动吸烟率高，因此女性被动吸烟率并不会低。中国最新流行病学调查显示，中国非吸烟女性“二手烟”暴露率高达60%以上[6]。综合10个前瞻性研究及8个病例对照研究的最新荟萃分析显示，被动吸烟的女性，冠心病发病危险OR为1.50（95%CI 1.31～1.72）[7]。在男女UA患者各项血脂水平的比较中，仅有男性HDL-C水平显著低于女性。研究已证实，HDL-C水平降低与肥胖、吸烟、缺乏体力活动等因素有关，吸烟可能是导致男性HDL-C水平降低的主要原因[8]。在普通人群中，男性Hhcy发生率始终高于女性，而在UA 患者中，男女患者没有显示出明显差异（55.92%和55.34%），并且显著高于文献报道的南方普通人群的32%。同时，通过对男女UA患者血浆同型半胱氨酸水平比较，显示女性患者血浆同型半胱氨酸水平显著低于男性患者。即便如此，因Hhcy在女性UA患者中的比例高，不能忽视Hhcy在女性冠心病致病中的重要作用。超重和肥胖是常见的冠心病危险因素，而且是上游因素。在男女UA患者中，肥胖的比例没有明显差异，但女性BMI水平显著高于男性，推测可能与女性超重比例较高有关。

在年轻女性群体中，冠心病危险因素少，随着年龄增长特别是绝经期以后，冠心病危险因素明显升高[9]。在本研究中，女性UA患者在各个年龄段却表现出与普通人群的明显不同，同时具有3种以上的危险因素的女性患者约占50%，同时具有2种以上危险因素者高达85%，而且并不会因为年龄的增长而发生明显变化。总体比较，仅有1个危险因素的女性UA患者的比例显著低于男性，有3个以上危险因素的女性UA患者的比例显著高于男性。这反映了年轻女性冠心病患者的危险因素常常呈群集性，多种危险因素是女性特别是年轻女性致病的重要原因。提示对于年轻女性冠心病患者，切实重视冠心病危险因素的早期检测和控制，充分发现和掌握冠心病发病的重点人群和重点对象，降低女性冠心病的发病率。综合分析男女UA患者总体危险因素的状况，女性UA患者中高血压、高脂血症、糖尿病的比例均高于男性，这与文献报道相符合[10]。女性合并糖尿病、高血压更易患冠心病，而且女性糖尿病、高血压患者心肌梗死发病风险分别为男性的1.6倍和1.27倍。糖尿病女性心血管疾病的病死率为男性的3倍。对于女性冠心病患者的防治，要始终以易发的危险因素尤其是高血压、糖尿病、高脂血症为重点，降低女性冠心病患者发病率和病死率。

胸痛是诊断不稳定性心绞痛的最为重要的临床症状和诊断线索。胸痛是否典型影响到临床的诊断。本研究显示，女性UA患者不典型胸痛比例在40～49岁、50～59岁、60～69岁三个年龄段以及总体上均比男性高约20%，而70～79岁年龄段没有明显差异，反映出年龄相对较轻的女性UA患者不典型胸痛相对较多。这可能与女性糖尿病患病率高、自主神经功能失调、冠状动脉病变程度相对较轻有关。本研究发现，女性初发劳力性心绞痛的比例在各年龄段均高于男性，恶化劳力性心绞痛比例在各年龄段均低于男性，但差异无统计学意义。随着年龄增长，男女UA患者初发和恶化劳力性心绞痛的比例呈现相似的升高或下降趋势，在70岁以上两者的比例接近（23.66%vs23.19%；46.24%vs44.93%）。女性患者年龄越轻，初发劳力性心绞痛比例越高，而年龄越大，其比例下降越明显；与此相对应的是，女性恶化劳力性心绞痛的比例随年龄增长而呈现明显的增多趋势。总体比较，女性初发劳力性心绞痛比例显著高于男性，恶化劳力性心绞痛显著低于男性，而静息性心绞痛无明显差异。同时，女性UA患者心律失常的比例显著低于男性，总体降低约6%。

在UA患者危险程度方面，随着年龄的增长，男女患者轻度危险的均逐渐降低，中度危险和高度危险的比例逐渐上升，提示男女性UA患者年龄越大，危险性越高。在各个年龄段，女性患者低度危险的始终高于男性患者，而中度危险和高度危险的始终低于男性患者，但是其差异并未显示出统计学意义。不过，男女性UA患者的中重度危险随年龄增长而逐渐接近，尤其是70岁以后的年龄段（58.07%vs55.07%）。这主要是因为雌激素随着年龄的增长而逐渐减低，心血管病危险因素逐渐增多以及雌激素抗缺血、抗炎性反应、抗血栓形成等的有益作用显著减弱，从而使女性冠心病的危险程度加重。

在心功能不全方面，女性UA患者舒张期功能不全在50岁以后各个年龄段的比例均高于男性患者，收缩期功能不全在各个年龄段的比例均低于男性患者，女性患者舒张期功能不全的比例较男性患者高4.30%，男性患者收缩期功能不全的比例较女性患者高4.53%，但是差异均无统计学意义。比较和分析左心室射血分数、左心室收缩末内径、左心室舒张末内径和氨基末端B型利钠肽的结果，也支持女性舒张期功能不全和男性收縮期功能不全相对较多的状况。

本研究显示，女性UA患者与男性比较具有较多的临床特点：①合并高血压、高脂血症、糖尿病等冠心病的危险因素较多，多种危险因素呈群集性；②非典型性胸痛高，心律失常发生率低；③年轻女性初发劳力性心绞痛较高，恶化劳力性心绞痛较低，而随着年龄增长，初发劳力性心绞痛逐渐减少，恶化劳力性心绞痛逐渐增多；④轻度、中度、重度危险程度与男性相似。充分认识女性UA患者的这些临床特征，对于有效预防和控制具有重要价值。

参考文献：

[1]中华医学会心血管病学分会 非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2012 年版）[J].中华心血管病杂志，2012，40（05）： 353-367.

[2]中國成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中华心血管病杂志，2016，44（10）：833-850.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版） [J].中国糖尿病杂志，2014，6（7）：S1-S37.

[4]Roger VL，Go AS，Lloyd-Jones DM，et al.Heart disease and stroke statistics -2011 update：a report from the American Heart Association[J].Circulation，2011，123（4）：e18-18e209.

[5]Mauvais F，Clegg DJ，Hevener AL.The role of estrogens in control of energy balance and glucose homeosteasis[J].Endocr Rev，2013，34（3）：309-338.

[6]马冠生，孔林芝，栾德春，等.中国居民吸烟行为的现状分析[J].中国慢性病预防和控制，2015，13（5）：195-199.

[7]Fisher F，Kraemer A.Meta-analysis of the association between Secon-hand Smoke exposure and ischaemic heart disease，COPD and stroke[J].BMC Public Health，2015，15（1）：1202.

[8]杨洪波，黄浙勇，徐磊， 等.不同性别血管痉挛性心绞痛患者的临床特征分析[J].中国临床医学，2016，23（3）：295-298.

[9]赵洪涛.女性绝经前后冠心病患者临床及冠状动脉病变特点分析[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8（3）：367-369.

[10]侯绍华.女性冠心病相关临床因素结果分析[J]. 中国社区医师（医学专业），2013，15（05）：52.

[11]汤阿毛， 葛学娣， 潘艳，等. 影响老年患者Braden评分分级的危险因素分析[J]. 解放军护理杂志， 2015（6）：6-10.

[12]李波， 金尚丽. 轻度认知功能障碍与阿尔茨海默病患者血管危险因素的研究[J]. 国际医药卫生导报， 2014， 20（22）：3415-3418.

[13]徐素佳. 跌倒危险度分级在预防住院患者跌倒中的应用[J]. 护理实践与研究， 2012， 09（15）：95-96.

编辑/李桦