甲状腺结节的超声诊断进展

何建英

中图分类号：R445.1；R653 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0042-03

甲状腺结节是临床常见的多发病之一，通常由炎症、退行性变等甲状腺疾病引起。该病多发于中年女性，临床主要表现为甲状腺肿大、颈部不适以及可触及部分结节[1-3]。甲状腺超声检查能发现较小的结节，对于触诊检查不满意的甲状腺结节很有帮助。目前，超声检查已作为诊断甲状腺结节疾病的重要手段在临床广泛应用。常规超声检查主要依据常规二维灰阶及彩色多普勒超声，对甲状腺良恶性结节的鉴别具有一定的局限性[4-5]。而新型弹性成像技术、三维超声技术的发展，可直接、定量的反应甲状腺结节性质，为临床鉴别良恶性提供了新的、客观的诊断方法。就甲状腺结节的超声诊断进展综述如下。

1甲状腺二维超声征象

超声检查在甲状腺结节检查中具有重要的作用，但在超声检查过程中不是任何一项超声特点为某一种结节所特有，因此需要对结节的征象进行综合考虑。

1.1结节大小

甲状腺结节的大小不能作为鉴别良恶性的主要指标，但两者之间存在一定的相关性。结节可表现为多种形态，这与病变的性质、时间的长短以及继发性改变有关。临床认为甲状腺癌多≥10 mm，故建议对10 mm以上的结节进行超声引导下细针穿刺细胞学检查[6]。

1.2结节形态

结节形态一般分为规则的圆形或类圆形和不规则形态。不规则结节，多呈现毛刺或乳头状时，恶性的可能性较大，部分结节性甲状腺肿多是由于反复变性增生使结节的形态不规则，其边界多清晰，可见完整的声晕。

1.3结节声晕

所谓声晕是指结节周边的低回声带，与结节周边的甲状腺组织水肿、炎性渗出、粘液性变、血管受压等因素密切相关。通常恶性结节的声晕多较厚，不规则，良性结节声晕多较薄，规则。声晕晕环厚度临界值为1.456 mm，当>1.456 mm时，结节恶性的发生率高，临床应进行进一步的检查[7]。

1.4结节内部回声

结节内部回声分为低回声、等回声、无回声、高回声，其中高回声和无回声多为良性结节，低回声主要为恶性结节的征象，临床应予以重视。临床研究中指出，甲状腺癌中70%低回声，且多因为甲状腺癌细胞大量重叠，分化程度低，透声性良好。所以，超声检查时不会出现强烈的反射界面，其诊断灵敏度较高[8]。

1.5结节内部构成

甲状腺结节内部结构分为囊性、实性、囊性为主、实性为主，其中囊性及囊性一般为良性，而结节囊性成分比例与结节的良恶性风险度呈反比。需要注意的是存在特性情况，即囊性为主的结节，内部存在纤维分隔，主要表现为蜂巢，其提示良性结节具有较高的特异性[9-10]。

1.6结节内钙化灶

临床依据结节内钙化灶具体钙化情况，分为微钙化、粗钙化、边缘钙化，其中微钙化病理基础上砂粒体，属于恶性结节的主要征象，其临床特异度高达90%以上。粗钙化和边缘钙化的病理基础上营养不良性草酸盐晶体，一般属于良性结节。临床钙化不论属于那种，都存在恶性结节的风险，临床应予以重视。国内学者研究中指出良性结节钙化发生率为35%，恶性结节钙化发生率为71%，因此结节内有钙化灶出现时应进行综合考虑[11-12]。

1.7结节纵横比

纵横比多只前后径/左右径、前后径/上下径。纵横比分为≥1和<1，一般认为结节纵横比≥1，对恶性结节具有较高的特异度 [13]。

1.8结节后方回声

结节后方出现回声，一般是由于超声波的吸收能力、结节内纤维化、钙化等原因造成的，通常会因为結节良恶性本身对超声的不同吸收，表现出分为增强、衰减、不变。良性结节对超声吸收减弱，恶性结节对超声吸收增强，恶性后方会衰减，而良性后方会增强。

2彩色多普勒血流征象

彩色多普勒血流征象对甲状腺良恶性结节鉴别具有其特殊的作用。研究中指出彩色多普勒显示良性结节内部血流分布较少，且周围血供丰富[14]。显示恶性结节则多以内部血流分布为主。临床直径<10 mm的结节，通常体积较小，血流显示不清楚，多数细胞血管因超声仪器本身或增益调整的原因不能显示，只有少数结节内部可见点状血流信号。临床大量的研究显示，阻力指数<0.7多为良性结节，≥0.7为恶性结节[15-16]。

3三维超声

三维超声成像是二维超声与计算机技术结合的产物，通过获取和存储体积参数，进行重组进而获得立体的三维图像，可对各个断面进行重建和显示，且可立体展现各组织结构的解剖特点和空间关系，有效弥补了二维超声的不足。

3.1三维灰阶超声

三维灰阶超声成像，对清晰显示甲状腺结节的立体结构，并且对其周围组织、内壁结构也可清晰显示。该技术是在原二维超声的基础上，联合三维超声。张渊[17]等研究中指出60例甲状腺肿块患者进行三维断层成像，结果表明甲状腺冠状面肿块呈分叶形，其灵敏度和特异度较高。

3.2三维血管能量图

三维超声图像能保留二维血流的信息，且可清楚的显示腺体内部和主要属支血管的走行情况。同时可立体反应甲状腺的血流分布特点，以了解正常组织和占位病变之间的空间位置关系。由此，超声三维血管能量图可作为甲状腺疾病辅助诊断的新型手段。苏一巾[18]等报道中指出三维血管能力图中，恶性结节血管内径明显增粗，良性结节结构以囊性或囊实混合性病变血管在外周分布，而实质性季节血管内径细小，均匀一致，由外及内规律分布。由此说明，甲状腺血管能力图三维超声科直观反映肿块血供特点，显示肿块与周围组织关系及血管的分布，以确认肿瘤的新生血管构成，进一步充实肿瘤性质。

4超声弹性成像

4.1弹性成像

超声弹性成像是一种可以判断组织硬度的新技术，有效弥补了灰阶超声的不足。主要通过受外力加压或交变振动后不同组织应变不同，软的组织相比于硬的组织更容易变形。良性结节多为增生的胶质和滤泡细胞，质地较软，乳头状癌内多见纤维组织和钙化，质地较硬。通常以病灶弹性图像显示出不同的颜色来区分软硬程度，多以绿色表示组织平均硬度，红色表示较平均组织软，蓝色表示较平均组织硬。俞清[19]等研究中指出甲状腺结节的纵横切面超声弹性图，依据弹性硬度可分为5级，0-Ⅱ级为判断甲状腺良性结节的诊断标准，Ⅲ-Ⅳ为判断甲状腺恶性结节的诊断标准。结果显示纵横切面鉴别甲状腺良、恶性结节差异无统计学意义（P>0.05）。故超声弹性仍然需要结合灰阶超声图像特征进行甲状腺结节诊断。

4.2剪切波弹性成像

超声剪切波弹性成像，利用调制的聚焦超声波束，在生物粘弹性组织内产生剪切波，使组织发生形变。剪切波局限于组织内部趋于，故通过检测剪切波传播估计组织弹性，消除了边界条件的影响。王涛[20]等研究中指出，应用剪切波弹性成像技术定量测定甲状腺结节的弹性模量值，以定量评价甲状腺结节的弹性，为良性甲状腺结节鉴别诊断提供参考依据。需要注意的是，超声弹性成像技术虽然作为一种新技术，具有显著的优势，但是也存在不足。超声弹性成像对表面高低不平、曲率半径较大的弧形表面可能发生图像变形或扭曲，或者因为不同病灶组织之间的硬度存在一定重叠，容易导致假阳性和假阴性。因此，在检查过程中应该注意对以上问题鉴别。

6超声造影

超声造影的原理是从外周静脉注入造影剂，造影剂微气泡的气-液界面可增强血流多普勒信号，对于增强肿瘤微血管的显示，具有较高的敏感性。

6.1增强模式

在病灶内注入造影剂后，观察结节内造影剂灌注过程，一般分为均匀增强、不均匀增强、环状增强、未增强。研究显示良性结节多为周边环状增强模式，恶性结节多为不均匀增强。甲状腺良恶性结节的造影增强模式不同，是基于良恶性病变的血流特点、血管空间分布不同。恶性结节的新生血管多分布紊乱，粗细不均匀，且随着结节的生长，會破坏原有血管，使其与新生血管生成之间不协调，造成微血管密度不同，形成恶性结节不均匀增强模式。而良性结节血管走形较为规则，血流接近正常组织血流，且存在正常的静脉和淋巴回流，微血管密度较低，但是较为均衡，故形成良性结节均匀增强。随着结节的增长，体积增大的瘤体会将原有的正常血管挤压到周边，形成周边环状血流。

6.2增强强度

甲状腺良恶性结节的造影增强强度不同，与良恶性肿瘤血管密度、肿块内血液循环、生长方式以及有无癌栓形成相关。结节性甲状腺肿会经历增生期、胶质蓄积期，不同时期血供存在差异，因此会造成造影剂关注的多样性。腺瘤是富血供，故城高增强灌注模式，但是其内部的囊性变和周边钙化会影响肿块的血液循环，因此也会呈现出低增强的特点。因为病变组织病理的复杂性、仪器的敏感度、图像分析技术的不同等因素影响，造影技术在鉴别诊断中具有局限性，故临床的诊断需要结合常规二维、多普勒超声等检查，进行综合分析判断。

总之，超声检查对甲状腺结节的诊断具有重要的作用，尤其是随着新型超声技术的应用，甲状腺结节在超声诊断上显示出了一定的优势。但是不同超声技术都具有一定的局限性，因此临床在甲状腺结节诊断过程中，应联合多种超声技术，进行综合分析和评价，以提高甲状腺结节良恶性的诊断准确率，为临床的有效治疗奠定基础。

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