脑出血患者术后实施不同肠内营养治疗效果的荟萃分析
2017-07-07杨婕王昆鹏王广周路琦闫丽娜
杨婕,王昆鹏,王广,周路琦,闫丽娜
(承德医学院附属医院1.营养科, 2.神经外科,河北 承德 067000)
·论 著·
脑出血患者术后实施不同肠内营养治疗效果的荟萃分析
杨婕1,王昆鹏2,王广2,周路琦1,闫丽娜2
(承德医学院附属医院1.营养科, 2.神经外科,河北 承德 067000)
目的:系统评价脑出血患者术后应用肠内营养制剂的治疗效果。方法:检索CNKI、VIP、CBM、万方医学网及PubMed数据库。检索自各数据库建立开始至2016年5月发表的自发性脑出血患者术后给予不同肠内营养治疗的随机对照试验,共187个。双人按照文献纳入与排除标准严格筛选,使用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具对文献进行偏倚风险评价,数据录入RevMan 5.3软件中进行Meta分析。结果:最终纳入10个随机对照试验,共953例患者。Meta分析结果示:脑出血患者术后早期应用肠内营养制剂,能够升高患者术后血清白蛋白(ALB)(MD合并=5.63,95%CI为4.06~7.20,Z=7.03,P<0.000 01)、全血血红蛋白(MD合并=12.27,95%CI为4.62~19.91,Z=3.14,P=0.002)值,增长体重值(MD合并=7.19,95%CI为3.42~10.96,Z=3.74,P=0.000 2),降低腹泻发生率(RR合并=0.46,95%CI为0.33~0.66,Z=4.29,P<0.000 1)和死亡率(RR合并=0.50,95%CI为0.34~0.73);Z=3.56,P=0.000 4]。实施干预后,两组患者血总淋巴细胞计数差异无统计学意义(MD合并=0.61,95%CI为-0.13~1.35,Z=1.61,P=0.11)。结论:目前的研究证据支持自发性脑出血患者术后早期应用肠内营养制剂,在改善术后营养状况、增加体重、降低腹泻发生率及死亡率等方面比混合流食效果更好。但由于纳入文献偏倚风险较高,数量较少,上述结论仍需更多多中心、低偏倚风险的随机对照试验加以证实。
脑出血; 肠内营养制剂; 混合流食; 白蛋白; 荟萃分析
脑出血后患者处于高代谢状态,能量需求明显增加,易出现负氮平衡。术后患者不能自主进食,单纯肠外营养难以满足机体需要,极易导致患者营养不良。研究表明,脑出血患者术后给予合理的肠内营养治疗,可有效纠正患者营养不良及代谢失衡状态[1]。本研究对脑出血患者术后应用肠内营养制剂和自制混合流食的治疗效果进行了定量综合评价。
1 资料与方法
1.1 检索策略
在CNKI、VIP、CBM、万方医学网及PubMed数据库进行计算机检索,检索时间自各数据库建立始至2016年5月,检索内容为国内外公开发表的自发性脑出血患者术后应用肠内营养制剂和混合流质饮食相比较的随机对照试验。以“脑出血”“脑卒中”“肠内营养”“肠内营养制剂”为中文关键词和主题词检索中文数据库,以“cerebral hemorrhage”“stroke”“enteral nutrition”“enteral nutrition preparations”为主题词检索英文数据库。
1.2 纳入标准
(1)研究类型:随机对照试验和提及随机的临床对照试验。(2)研究对象:患者临床症状、体征及影像学诊断均支持自发性脑出血的诊断,入院后行开颅或微创血肿清除术。(3)研究方法:设实验组与对照组,实验组术后24~48 h经胃管持续滴注或间断注入肠内营养制剂(主要包括整蛋白型肠内营养剂、肠内营养混悬液);对照组术后24~48 h经胃管间断注入自制混合流食。(4)主要指标:白蛋白(albumin,ALB)、体重增长值、腹泻发生率、死亡率;次要指标:血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血总淋巴细胞计数(total lymphocyte count,Tlc)。
1.3 排除标准
(1)缺血性脑卒中;(2)外伤性脑出血;(3)患者合并恶性肿瘤或代谢性疾病;(4)未提及随机的临床研究;(5)非前瞻性研究;(6)重复检出或重复发表的研究;(7)观察指标基线数据差异有统计学意义;(8)试验数据有误或不明确,且无法与作者取得联系确认的研究。
1.4 偏倚风险评估
1.5 资料提取
2位研究人员独立进行文献检索筛选符合纳入标准的研究,并独立提取符合标准的文献数据,最后核对文献和数据。提取内容包括纳入研究的基本信息(包括作者姓名、发表年限、样本含量、干预措施、疗程、结果指标等)、文献质量信息(包括随机、盲法、分配隐藏、结果数据完整性等)和结果数据信息(包括ALB、Hb、Tlc、体重、腹泻情况)等。
1.6 统计学处理
萧飞羽松开萧老夫人的手,汗汁满面跌坐萧老夫人膝前。萧老夫人惊骇地打量萧飞羽变得苍白的脸颊,因为她不知道萧飞羽用什么神奇的法门接上了她断去的生气。“孩子,我的孩子。”低低的呼唤蕴藏刻骨铭心的情韵。
采用国际Cochrane协作网开发的Review Manager 5.3软件进行异质性检验以及合并效应量和95%CI计算。(1)异质性检验:应用χ2检验计算各危险因素的文献间的I2值和P值。若I2=0,表明未观察到异质性;若I2<50%或P>0.1,表明研究间有同质性,采用固定效应模型;若I2>50%或P<0.1,表明研究间存在异质性,采用随机效应模型。(2)合并效应量检验:数值资料的合并效应量用加权均数差(MD)表示,分类资料的合并效应量用相对危险度(RR)表示,用95%CI进行合并效应量的区间估计,并对合并效应量进行Z检验,P<0.05认为该因素的合并效应量有统计学意义,以森林图呈现Meta分析结果。(3)敏感性分析和亚组分析。(4)以漏斗图估计是否存在发表性偏倚。
2 结 果
2.1 检索结果
初次检索获取文献187篇,根据纳入和排除标准对文献进行筛选,EndNote查重后排除文献66篇,初筛文献排除不相关、动物实验、综述、非前瞻性试验等文献45篇,复筛文献排除研究对象、研究方法及实验数据等方面不符合要求的文献66篇,最终纳入10篇文献,均为中文文献。
2.2 纳入文献的基本特征
2.3 纳入文献的质量评价
2.4 Meta分析结果
2.4.2 Hb 6篇文献[1,4,6,10- 12]报道了自发性脑出血术后患者血Hb(单位g·L-1)指标的文献间存在异质性(异质性检验χ2=29.51,I2=83%,P<0.000 1),合并效应量MD采用随机效应模型。MD合并=12.27,95%CI为4.62~19.91,合并效应量检验Z=3.14,P=0.002,森林图MD合并的95%CI横线落在无效竖线右侧,可认为肠内营养制剂比自制混合流食更能够升高脑出血术后患者的血Hb值。
表1 符合纳入标准文献的一般特征
纳入研究样本量(E/C)干预措施(E/C)疗程/d结果测量指标随机分组方法盲 法偏倚风险仲桂英2014/[4/〛60/60能全力/混合流质28ALB、Hb、TLC、腹泻、死亡率正确不清楚不确定顾建邦2013/[1/〛46/46能全力/混合流质21ALB、Hb、死亡率不清楚不清楚高赵宁珍2010/[5/〛30/30立适康/混合流质28ALB不清楚不清楚高邱斌2015/[6/〛96/77瑞先/混合流质14ALB、TLC、腹泻正确不清楚不确定肖伟忠2003/[7/〛40/40能全素/混合流质30ALB、体重、死亡率不清楚不清楚高廖圣芳2003/[8/〛51/51瑞素/混合流质28ALB、体重、腹泻、死亡率不清楚不清楚高孟阳2011/[9/〛60/60立适康/混合流质14ALB、TLC、体重、腹泻不清楚不清楚高王俊平2015/[10/〛30/30瑞先/混合流质14ALB、Hb不清楚不清楚高王文斌2014/[11/〛39/39能全力/混合流质10ALB、Hb不清楚不清楚高林兴建2012/[12/〛33/35瑞先/混合流质14ALB、Hb、死亡率正确不清楚不确定
注:E为实验组;C为对照组
2.4.3 Tlc 3篇文献[4,6,9]报道了自发性脑出血术后患者血Tlc(×109L-1)指标的文献间存在异质性(异质性检验χ2=93.47,I2=98%,P<0.000 01),合并效应量MD采用随机效应模型。MD合并=0.61,95%CI为-0.13~1.35,合并效应量检验Z=1.61,P=0.11,森林图MD合并的95%CI横线与无效竖线相交,可认为两组患者的血Tlc值差异无统计学意义。
2.4.5 腹泻 4篇文献[4,6,8- 9]报道了自发性脑出血患者术后腹泻发生率的研究资料间具有同质性(异质性检验χ2=0.88,I2=0%,P=0.83,),合并效应量RR采用固定效应模型。RR合并=0.46,95%CI为0.33~0.66,合并效应量检验Z=4.29,P<0.000 1,森林图RR合并的95%CI横线落在无效竖线左侧,说明肠内营养制剂比自制混合流食更能够减少患者术后的腹泻发生率。
2.4.6 死亡率 5篇文献[1,4,7- 8,12]报道了自发性脑出血患者术后死亡率的研究资料间具有同质性(异质性检验χ2=1.14,I2=0%,P=0.89),合并效应量RR采用固定效应模型。RR合并=0.50,95%CI为0.34~0.73,合并效应量检验Z=3.56,P=0.000 4,森林图RR合并的95%CI横线落在无效竖线左侧,说明术后给予肠内营养制剂组比自制混合流食组患者死亡率低。
2.5 敏感性分析和亚组分析
将异质性较大的Hb结果作敏感性分析,剔除对合并效应量影响较大的仲桂英等[4]的研究,合并效应量结果由MD合并=12.27(95%CI为4.62~19.91,Z=3.14,P=0.002)变为MD合并=16.95(95%CI为12.98~20.93),Z=8.36,P<0.000 01),提示本评价结果较稳定。将异质性较大的ALB文献按“是否随机分组”分为两个亚组,亚组分析结果显示,各亚组合并效应量检验均P<0.05,说明分亚组后实验组与对照组的ALB值差异仍有统计学意义,ALB分析结果的异质性不是源于分组。
2.6 发表性偏倚分析
以漏斗图描述发表性偏倚情况。漏斗图中的独立点代表某研究因素的样本大小与其可靠性的对应关系,因此,在没有偏倚的情况下,散点图应呈现倒置的漏斗状。经分析,纳入ALB、Hb、死亡率等指标的研究资料漏斗图分布较对称,发表性偏倚较小;纳入Tlc、体重、腹泻率等的研究资料分布不对称,尚不能排除存在发表性偏倚的可能性。
3 讨 论
本Meta分析结果显示,脑出血患者术后早期应用肠内营养制剂与家属自制流食相比较,能够改善患者术后营养状况,升高患者术后的血ALB、Hb值,增加患者体重,降低腹泻发生率和死亡率。本研究共纳入10篇文献953例患者,3篇为偏倚风险不确定,其余7篇均存在高偏倚风险,故有可能存在中度以上的选择、测量、实施偏倚性。因此,有待更多的针对脑出血术后患者肠内营养方式的高质量随机对照试验实施,并对实验设计、质量控制、数据分析流程详细描述,从而对本研究的结论加以验证,为临床治疗提供更高级别的循证医学证据。
Meta analysis of the therapeutic effect of different enteral nutrition on postoperative cerebral hemorrhage patients
(1.NutritionDepartment,2.NeurosurgeryDepartment,theAffiliatedHospitalofChengdeMedicalUniversity,Chengde067000,China)
cerebral hemorrhage; enteral nutrition preparations; mixed liquid diets; albumin; Meta analysis
2014年承德市科技支撑计划项目(201422029)
R743.34
A