高位置管加对口引流治疗多间隙肛周脓肿的临床疗效研究

李昆伦 阚飞

830000新疆乌鲁木齐市中医医院肛肠科

高位置管加对口引流治疗多间隙肛周脓肿的临床疗效研究

李昆伦 阚飞

830000新疆乌鲁木齐市中医医院肛肠科

目的：探讨高位置管联合对口引流对多间隙肛周脓肿进行治疗的临床疗效。方法：将40例多间隙肛周脓肿患者随机平分两组，治疗组采取Ⅰ期高位脓肿腔顶或内口置管加多切口对口引流术；对照组先切开引流，2周左右行Ⅱ期低位切开高位挂线术。结果：治疗组无失禁和肛门严重变形并发症发生，肛门功能正常，1次治愈19例，复发1例；对照组1次治愈17例，复发2例，成瘘1例。在疗程、术后并发症、肛门形态、功能方面比较，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：本术式可达到Ⅰ期治愈的目的，安全有效、科学合理，可使肛门正常形态及功能得到维护，并可避免上方黏膜因过早紧使受牵拉而下移，影响创口引流及延期愈合的不良状况。

间隙肛周脓肿；Ⅰ期手术；高位置管

肛门直肠周围脓肿(简称肛周脓肿)是常见的肛门直肠疾病。2015年1月-2016年12月采取Ⅰ期高位置管加对口引流治疗多间隙肛周脓肿，取得了较好的疗效，现报告如下。

资料与方法

2015年1月-2016年12月收治在我院确诊的肛门直肠周围脓肿，并且符合多间隙脓肿诊断的患者40例，对其诊断标准参照1994年国家中医药管理局颁布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》中有关“肛痈”的部分[1]，其中，男32例，女8例，年龄16～70岁，病程10～21 d。其中直肠后间隙脓肿合并单侧坐骨直肠窝脓肿16例，肛门后间隙与直肠后间隙脓肿合并双侧坐骨直肠窝脓肿10例，双侧合并肛门前、后间隙脓肿6例，单侧坐骨直肠窝合并肛门前间隙脓肿8例。采用数字随机表法，根据入院先后次序，将患者进行平均分组，分为治疗组和对照组各20例。经统计学分析，两组患者在一般资料方面的比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，包括性别、年龄、病程、病情等，具有可比性。

治疗方法：术前备皮，清洁灌肠，采用腰麻，取截石位，常规消毒铺巾。手术方法：①治疗组：肛门镜下以球头探针初步探查内口，在肛周皮肤红肿最明显或波动最显著处做一切口，用止血钳钝性分离至脓腔，放出脓液，食指分离脓腔内纤维间隔，不留死腔，用球头探针从切口探入，找到原发感染内口，从内口向肛缘切开皮肤，呈外放射状切开。对皮下组织及部分内外括约肌也利用相同的方法切开，使内外括约肌间隙得以暴露，对内口及附近的其他坏死组织进行彻底清除，对皮缘进行修剪并使创面扩大，形成一倒喇叭形切口，即底宽顶窄的形状，保证切口通畅的引流，以此作为引流切口，用生理盐水适当冲洗脓腔。在脓腔延伸远端对应皮肤处做一切口，并适当扩大修剪，引流通畅，切口间的皮肤及皮下组织旷置保留，横向引流创口间采用4～6根10号丝线拖线引流，向脓腔内置入已准备好的橡胶引流管至脓腔顶端(剪2～4个侧孔在引流管前端，以便于引流)，将引流管进行缝合固定，在肛缘外侧主切口旁选取适当位置，采用的是7号丝线。止血要充分，手术完成后，将止血海绵和凡士林油纱放置于切口内，外用塔形纱布对肛门的伤口进局部压迫，必要时可加用棉垫，为了防止出血，应采用“丁”字带固定，最后固定纱布，用宽胶布粘贴。②对照组：先切开引流，2周左右行手术。寻找内口同治疗组，在距肠壁最薄弱处，脓腔顶端进行钝性穿透肠壁，采用的是止血钳，用双股橡皮筋在穿破口与内口之间的直肠环肌、部分内括约肌及直肠黏膜上挂实线，彻底清除感染机化组织及术处皮肤，畅通引流。检查无活动性出血后，术毕处理同上法。术后处理：术后给予抗生素静脉输入3～7 d，每天换药前用生肌止痛熏洗剂(科室协定方)中药坐浴，根据创面情况用利凡诺尔纱条、凡士林油纱、龙珠软膏或紫草油纱条换药，直到切口完全愈合。若创面肉芽组织在换药期间发现不健康，可用剪刀修剪。患者术后应及时紧线，直至脱落；根据患者创面情况将横向对口引流丝线逐渐去除，采取垫棉压迫使之闭合。

观察和评估指标：观察两组病例术后尿潴留发生率；感染控制情况；肛门功能：正常、轻度失禁(气体、液体不能控制)、中度失禁(稀便不能控制)、重度失禁(固体大便不能控制)；肛门形态：正常、轻度畸形、重度畸形；创面愈合时间；复发和成瘘率。

统计学方法：以SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验，差异有统计学意义的标准是P＜0.05。

表1 两组术后各项指标比较

结 果

治疗组病例术后感染控制时间较对照组明显缩短，两者差异存在统计学意义(P＜0.05)，治疗组尿潴留1例(5%)；肛门功能均正常；肛门形态：正常19例(95%)，轻度畸形1例(5.0%)，无重度畸形；创面愈合时间最长55 d，最短26 d，平均32.8 d；复发1例，治愈率95%。对照组尿潴留4例(20%)；肛门功能正常17例(85%)，轻度失禁3例(15%)；肛门形态：正常16例(80%)，轻度畸形3例(15%)，重度畸形1例(5%)；创面愈合时间35～70 d，平均46.1 d，复发2例，成瘘1例，治愈率85%。组间比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨 论

肛管直肠周围间隙发生化脓性感染并形成脓肿即肛周脓肿，这种化脓性感染可为急性的也可是慢性的。这是一种常见的外科感染，较为复杂，90%的肛周脓肿由非特异性的隐窝腺感染引起[2]，尤其是多间隙肛周脓肿，多因患者忽视了对此疾病的早期治疗，而引起脓肿范围扩大，进而形成多间隙肛周脓肿。少数情况下，肛门直肠周围脓肿诊断和治疗延迟可能导致致命的坏死感染，进而导致死亡。对本病的治疗难以完美，手术治疗比较复杂且易复发。早期通常采取切口引流为主，Ⅱ期去顶根除手术随后进行的方法。这种传统治疗方法手术创面面积大，之后瘢痕收缩可导致肛门畸形，严重者可引起肛门功能障碍，因此创伤大、并发症多而治疗周期长，对患者造成的痛苦也大。本文病例显示Ⅰ期高位置管加对口引流对多间隙肛周脓肿进治疗，与切开引流再行Ⅱ期低位切开高位挂线术两者相比较，前者优越性明显，能使术后感染控制时间明显缩短，使术后尿潴留的发生减少，能有效地保护肛门功能，减少肛门畸形的发生，使术后脓肿的复发率和肛瘘的发生率降低，患者病程缩短，同样，再次手术的概率也减少了。以上这些都使患者的痛苦减轻。通过两年多应用本术式治疗肛周脓肿的体会，笔者的感受如下。

正确认定内口：90%的肛周脓肿由非特异性的隐窝腺感染引起，因此位于齿线上的隐窝是肛门直肠周围感染的发源地。大约80%的肛腺位于黏膜下，8%的肛腺进入内括约肌，8%进入联合纵肌，2%进入括约肌间隙，1%穿过内括约肌[3]。术中肛门镜检查可见肛隐窝位于原发病灶处充血明显，亦可有溢出的脓液，一食指放肛内做引导，同时用探针放入脓腔寻找内口。内口的位置的确定情况如下：食指或探针触及时感到仅一层黏膜之隔[4]。也可注入亚甲蓝进行着色引导。

应在肛周皮肤波动最显著处或皮肤红肿压痛最明显的位置进行切口的选择，切口大小适宜，不必过大。切开排脓，用食指对脓腔进行探查，对脓肿间隔进行顿性分离，但创面要引流通畅，以能使脓腔完全敞开作为适宜的宽度，并尽可能对脓腔内和脓腔表面的坏死组织进行清除，将创面外缘修剪为弧形有利于创面引流及换药。

术后的处理：术后要保持通畅引流，使伤口生长愈合从深到浅，从里到外，这是为了避免肛缘皮肤愈合过早，导致新的内口再次形成[5]。术后换药前或排便后处理：嘱患者换药前进行中药坐浴，早期换药必须将创面用纱条填满，以确保引流通畅，但也不可填塞过多，影响肉芽生长，甚至出血，引起患者局部不适。后期因创面新鲜，长势较快，填塞纱条时里面的创面可减少填塞物，给肉芽组织生长提供良好的空间，使创面从里到外生长愈合。可选择双氧水、生理盐水、康复新液、复方黄柏液冲洗脓腔，引流脓液。

合理使用抗生素：肛周脓肿常见大肠杆菌感染和以革兰阴性杆菌感染为主的混合性感染，故应选用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌为主的抗菌药物对肛门直肠周围脓肿围手术期进行抗菌[6]，可根据脓液培养及药敏试验，更加合理地选择抗生素。

[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[s].南京:南京大学出版社,1994:132.

[2] 贝克.美国结直肠外科医师学会结直肠外科学[M].北京:北京大学医学出版社,2013:207-210.

[3] Seow-Choen MF,HoJMS.Histoanatomy of anal glands[J].Dis Colon Rectum,1994,37(12):1215-1218.

[4] 杜卫东,郑卫平,陆琪,等.肛门直肠周围脓肿一期根治术的临床疗效观察[J].大肠肛门病外科杂志,2002,8(3):145-147.

[5] Mortensen J,Kragland K,Klarke M,et al.Primarysurture of anorectal abscess[J].Dis Colon Rectum,1995:388-398.

[6] 樊志敏.肛周脓肿的治疗与肛瘘[J].中国肛肠病杂志,1993(13):29-30.

Clinical study on the efficacy of high position tube combined with counterpart drainage in the treatment of patients with multiple perianal abscess

Li Kunlun,Kan Fei
Department of Anus-Intestines,Traditional Chinese Medicine Hospital of Urumqi,Xinjiang 830000

Objective:To investigate the efficacy of high position tube combined with counterpart drainage in the treatment of patients with multiple perianal abscess.Methods:40 patients with multiple perianal abscess were randomly divided into two groups.The treatment group was taken stageⅠhigh abscess cavity top or the mouth of the catheter plus multiple incision mouth drainage.The control group was treated with incision and drainage,and the second stage of low incision and high hanging line was performed in two weeks.Results:In the treatment group,19 cases were cured,and the recurrence occurred in 1 case.no incontinence and severe anal deformation occurred.The control group was cured in 17 cases,recurrence in 2 cases,fistula in 1 case.There were significant differences between groups in the postoperative complications,anal morphology,function,treatment(P＜0.05).Conclusion:This method is safe,effective,scientific and reasonable.It can achieve the purpose of healing phaseⅠand maintain the normal shape and function of the anus,to avoid premature tight lines so that the top of the mucosa due to pull down,affect the wound drainage and delayed healing of the bad situation.

Interstitial abscess;StageⅠsurgery;High position tube

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.29