环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭的疗效分析

许春奇，尚亚东，程仁力，尤家聪，王为强

·论著·

·急诊急救·

环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭的疗效分析

许春奇1，2*，尚亚东2，程仁力2，尤家聪1，王为强1

目的 探讨环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭的疗效。方法 选取2013年1月—2015年6月安徽医科大学附属宿州医院急诊科和全科医学科收治的脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭患者58例，采用随机数字表法分为治疗组29例和对照组29例，两组均予常规对症治疗，治疗组在常规治疗基础上加用5%葡萄糖注射液250 ml+环磷腺苷葡胺180 mg+胰岛素4 U，静脉滴注；地高辛0.125 mg，口服，1次/d。对照组加用地高辛0.125 mg，口服，1次/d。两组患者分别于治疗前、治疗后第7天抽静脉血和/或动脉血查心肌肌钙蛋白I(cTn-I)、脑钠肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)、血乳酸(Lac)、降钙素原(PCT)，并进行急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)及床旁彩超检测左心室射血分数(LVEF)。结果 两组患者治疗前cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平、APACHEⅡ评分、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平、APACHEⅡ评分低于对照组，LVEF高于对照组(P<0.05)。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义〔44.8%(13/29)与51.7%(15/29)，χ2=0.276，P=0.599〕；两组2周后病死率比较，差异有统计学意义〔34.5%(10/29)与10.3%(3/29)，χ2=4.858，P=0.028〕。结论 环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭，可明显减轻心肌损伤及全身炎性反应，改善心功能，降低病死率。

脓毒症；心肌顿抑；心力衰竭；环磷腺苷葡胺；地高辛

许春奇，尚亚东，程仁力.环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭的疗效分析[J].中国全科医学，2017，20(17)：2131-2134.[www.chinagp.net]

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脓毒症是急诊重症患者的常见疾病，严重的脓毒症患者容易并发不同程度的心肌顿抑，发生率约为50%，其中7%的患者发生心力衰竭，并且一旦并发心肌损伤，病死率将显著升高[1-3]。国外有学者报道，在脓毒症患者中，心脏是脓毒症损伤机体的重要器官，通过细菌、细菌毒素、细胞因子、氧自由基、血小板活化、微循环障碍等作用机制直接或间接损伤心肌，其中隐匿性心肌损伤发生率约为25%，超过50%的严重脓毒症患者会伴发不同程度的左心收缩功能障碍[2]，故对脓毒症患者心肌损伤的保护是改善脓毒症患者预后的关键措施。但是，到目前为止临床上尚无特效的治疗方法。本研究通过对环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭的临床疗效进行评价，旨在为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者均符合2012年国际脓毒症指南的诊断标准[1]；(2)心肌肌钙蛋白I(cTn-I)>1.68 μg/L；(3)脑钠肽(BNP)>300 ng/L；(4)左心室射血分数(LVEF)<50.0%；(5)心电图出现ST-T改变；(6)急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ评分)>12分；(7)签署知情同意书。排除标准：(1)既往有冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、病毒性心肌炎、扩张性心脏病、肥厚性心脏病、急慢性心力衰竭等病史；(2)既往有胸部创伤、心脏手术、心肺复苏术后、大面积脑梗死、大面积脑出血、急慢性肝肾疾病、自身免疫性疾病、血液性疾病等病史；(3)近期使用过环磷腺苷葡胺、地高辛、糖皮质激素、丙种球蛋白及免疫抑制剂的患者；(4)对环磷腺苷葡胺、地高辛过敏者；(5)心率<60次/min；(6)患者和家属拒绝参加试验者。

1.2 一般资料 选取2013年1月—2015年6月安徽医科大学附属宿州医院急诊科和全科医学科符合纳入与排除标准的脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭患者58例为研究对象。其中男31例，女27例；年龄20～65岁，平均年龄(52.6±2.3)岁；重度肺部感染22例，重度颅脑创伤伴颅内感染17例，重度胆管感染13例，重度泌尿系感染4例，重度烧伤伴感染2例。采用随机数字表法分为治疗组29例和对照组29例。两组患者性别、年龄、体质量、病程及脓毒症病因比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法 两组均予抗感染、止咳化痰、降压、降糖、纠正水电酸碱平衡紊乱、预防并发症、加强营养支持等对症治疗。治疗组加用5%葡萄糖注射液250 ml+环磷腺苷葡胺(国药准字H20065244，保定三九济世生物药业有限公司生产)180 mg+胰岛素4 U，静脉滴注；地高辛(国药准字H33021657，杭州民生药业集团有限公司生产)0.125 mg，口服，1次/d。对照组加用地高辛0.125 mg，口服，1次/d。

1.3.2 观察指标 两组患者分别于治疗前、治疗后第7天抽静脉血和/或动脉血查cTn-I、BNP、C反应蛋白(CRP)、血乳酸(Lac)、降钙素原(PCT)，检验仪器全自动生化仪BECKMAN5400由美国贝克曼公司提供；并根据患者急性生理评分、慢性健康评分和年龄评分进行APACHEⅡ评分；床旁彩超检测LVEF。记录患者治疗期间不良反应发生情况及治疗2周后预后情况。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后观察指标比较 两组患者治疗前cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平及APACHEⅡ评分、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组cTn-I、BNP、CRP、Lac、PCT水平、APACHEⅡ评分低于对照组，LVEF高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者治疗期间不良反应及预后情况 治疗组出现心悸胸闷3例、头晕2例、房性期前收缩2例、肝功能轻度异常2例、肾功能轻度异常2例、恶心呕吐1例、室性期前收缩1例；对照组出现心悸胸闷4例、头晕3例、房性期前收缩2例、室性期前收缩2例、肾功能轻度异常2例、恶心呕吐1例、肝功能轻度异常1例；两组患者不良反应发生率〔44.8%(13/29)与51.7%(15/29)〕比较，差异无统计学意义(χ2=0.276，P=0.599)。两组均未停药，予以对症治疗后症状好转。对照组2周后死亡10例(34.5%)，治疗组死亡3例(10.3%)，两组病死率比较，差异有统计学意义(χ2=4.858，P=0.028)。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

表2 两组患者治疗前后各观察指标比较

注：cTn-I=心肌肌钙蛋白I，BNP=脑钠肽，CRP=C反应蛋白，Lac=血乳酸，PCT=降钙素原，APACHEⅡ评分=急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ，LVEF=左心室射血分数

3 讨论

脓毒症是由于各种感染引起的全身炎症反应综合征，易引起多脏器功能不全，其中心脏是最易受损的器官，并且，心肌受损越重，病死率越高[4]，故有效防治心肌损伤是治疗脓毒症的重要组成部分[5]。目前多巴酚丁胺是治疗脓毒症引起心肌顿抑性心功能不全的最有效的药物[1]，但是，因为大剂量多巴酚丁胺易加重心肌损伤、引起恶性心律失常[5]，故临床应用受到限制。

本研究结果表明：(1)治疗后治疗组cTn-I、CRP较对照组下降明显，与DE GROOT等[6]、石明等[7]研究结果一致，环磷腺苷葡胺具有保护血管内皮、减轻全身炎性反应、减少心肌耗氧量、改善心肌代谢、保护缺血缺氧心肌的作用；(2)治疗后治疗组BNP、APACHEⅡ评分较对照组下降，LVEF较对照组升高，与 TURER等[8]、张志忠等[9]、JIANG等[10]研究结果一致，环磷腺苷葡胺与地高辛结合进入心肌细胞后，增加钙离子内流、增强心肌收缩力、改善心功能，同时也具有扩张周围血管，改善微循环和降低肺动脉压，降低心脏前后负荷，改善心脏泵血功能，进一步减轻病情的作用；(3)治疗后治疗组Lac、PCT较对照组下降显著，与姚国库[11]研究结果一致，环磷腺苷葡胺联合地高辛具有协助抗感染的作用，同时具有减轻细菌和细菌毒素对心肌直接和间接的损伤作用；(4)治疗组2周后病死率低于对照组，与石明等[7]、BRONZE-DA-ROCHA[12]研究一致，说明环磷腺苷葡胺具有改善窦房结P细胞功能，从而减少恶性心律失常发生，降低病死率。

综上所述，环磷腺苷葡胺联合地高辛治疗脓毒症致心肌顿抑性心力衰竭，可以明显减轻患者全身炎性反应和心肌损伤、增强心肌收缩力、改善心功能、降低病死率，同时二者合用可能有协助抗感染作用，值得临床推广。但由于本研究样本量较小，可能存在选择偏倚，尚需大量临床试验进一步证实。

作者贡献：许春奇负责试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；尚亚东、王为强负责材料收集与整理、试验实施与评估；程仁力、尤家聪进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：张小龙)

Efficacy of Cyclic Adenosine Monophosphate Meglumine and Digoxin for Heart Failure and Myocardial Stunning Caused by Sepsis

XUChun-qi1，2*，SHANGYa-dong2，CHENGRen-li2，YOUJia-cong1，WANGWei-qiang1

1.DepartmentofGeneralPractice，SuzhouHospitalofAnhuiMedicalUniversity/SuzhouMunicipalHospital，Suzhou234000，China2.DepartmentofEmergency，SuzhouHospitalofAnhuiMedicalUniversity/SuzhouMunicipalHospital，Suzhou234000，China*Correspondingauthor：XUChun-qi，Associatechiefphysician；E-mail：xcq3615@126.com

Objective To investigate the effect of cyclic adenosine monophosphate meglumine and digoxin for heart failure and myocardial stunning caused by sepsis.Methods Fifty-eight patients with heart failure and myocardial stunning caused by sepsis admitted in Department of Emergency and Department of General Practice,Suzhou Hospital of Anhui Medical University from January 2013 to June 2015 were selected as the participants of this study and divided into the treatment group(n=29) and the control group(n=29) in accordance with the random number table.Based on the conventional treatment,both groups

oral administration of digoxin 0.125 mg，once daily，and the patients in the treatment group additionally received intravenous drip of cyclic adenosine monophosphate meglumine 180 mg and insulin 4 U diluted in 250 ml of glucose 5% solution.The levels of cardiac troponin I(cTn-I)，brain natriuretic peptide(BNP)，C-reactive protein(CRP)，lactate(Lac) and procalcitonin(PCT) in venous blood and(or) arterial blood of both groups of patients were measured before the treatment and at the 7th day after treatment.Acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ) was used to assess the severity of disease.And bedside color Doppler ultrasound was employed to measure the left ventricular ejection fraction(LVEF).Results There were no statistically significant differences between the two groups in the levels of cTn-I，BNP，CRP，Lac，PCT and APACHEⅡ scores and LVEF before treatment(P>0.05).However,after treatment,the levels of cTn-I ,BNP,CRP,Lac,PCT and APACHEⅡ scores were lower and LVEF was higher in the treatment group when compared with the control group(allP<0.05).The control group had a slightly higher rate of adverse reactions than the treatment group but with no significant difference between the two groups〔44.8%(13/29)vs. 51.1%(15/29)，χ2=0.276，P=0.599〕.After two weeks of treatment,it was found that the control group had significantly higher mortality than the treatment group〔34.5%(10/29) vs. 10.3%(3/29)，χ2=4.858，P=0.028〕.Conclusion The treatment of myocardial stunning and heart failure caused by sepsis with cyclic adenosine monophosphate meglumine and digoxin，can significantly reduce the myocardial injury and systemic inflammatory response ，improve the heart function and reduce mortality.

Sepsis；Myocardial stunning；Heart failure；Cyclic adenosine monophosphate meglumine；Digoxin

R 541.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.17.018

2016-11-17；

2017-04-16)

1.234000 安徽省宿州市，安徽医科大学附属宿州医院 宿州市立医院全科医学科

2.234000 安徽省宿州市，安徽医科大学附属宿州医院 宿州市立医院急诊科

*通信作者：许春奇，副主任医师；E-mail：xcq3615@126.com