喉罩全麻在小儿腹腔镜阑尾切除术中的应用

2017-07-06杨凤兵杨晨齐晓飞

中国现代医生 2017年15期

杨凤兵+杨晨+齐晓飞

[摘要] 目的比较喉罩和气管插管用于小儿全麻腹腔镜阑尾切除术对患儿的血流动力学、通气功能、气道反应性的影响。方法 30例ASAⅠ～Ⅱ级，年龄4～12岁，其中急诊手术5例，择期手术25例。随机分为喉罩组（Ⅰ组）和气管插管组（Ⅱ组）。记录麻醉诱导前（A1）、诱导后（A2）、插管（罩）后1 min（A3）、气腹后3 min（A4）、拔管（罩）后1 min（A5）等各时点的HR、SPO2、SBP、DBP、PETCO2、气道峰压（ppeak），并观察术后相关并发症的发生。结果 Ⅰ组A3、A5时的HR、SBP、DBP与Ⅱ组间差异有统计学意义（P<0.05），Ⅱ组拔管时及术后并发症明显多于Ⅰ组（P<0.05）。结论喉罩全麻用于小儿腹腔镜阑尾切除术优于气管插管全麻，易于维持血流动力学稳定，气道反应小，全麻拔管苏醒平稳。

[关键词] 喉罩；气管插管；腹腔镜手术；阑尾炎

[中图分类号] R614；R726.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0105-03

[Abstract] Objective To compare the effects of laryngeal mask and tracheal intubation on hemodynamics， ventilation function and airway responsiveness of children undergoing laparoscopic appendectomy in general anesthesia. Methods 30 cases of ASA gradeⅠ-Ⅱ， aged 4-12 years old， including 5 cases of emergency surgery and 25 cases of elective surgery， were randomly divided into laryngeal mask group （group Ⅰ） and tracheal intubation group （group Ⅱ）. The HR， SPO2， SBP， DBP， PETCO2， airway peak pressure（ppeak） before anesthesia induction（A1）， after induction（A2）， at 1 minute after intubation （A3）， at 3 minutes after pneumoperitoneum （A4）， at 1 minute after extubation （A5） were recorded and the occurrence of postoperative complications were observed. Results There were significant differences in HR， SBP， DBP between group I and groupⅡ at A3 and A5 （P<0.05）. The complications at extubation and after surgery in group II were significantly more than those of group I（P<0.05）. Conclusions Laryngeal mask general anesthesia for pediatric laparoscopic appendectomy is superior to tracheal intubation general anesthesia， and the former is easy to maintain hemodynamic stability. The airway reaction of laryngeal mask general anesthesia is low， and patients wake smoothly after general anesthesia extubation.

[Key words] Laryngeal mask； Tracheal intubation； Laparoscopic surgery； Appendicitis

喉罩是介于氣管导管和面罩之间的一种通气方式，具有简单易学、操作简单，使用方便、气道管理容易、对患者咽喉部刺激小、通气效果确切等优点，现在被临床广泛应用[1]。目前很多医院喉罩全麻的使用率占全麻的50%以上[2]。现在就喉罩应用于小儿腹腔镜阑尾切除术的可行性和安全性进行讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6～12月于我院外科行腹腔镜阑尾切除术的患儿30例，年龄4～12岁，4～6岁20例，7～12岁10例；其中男20例，女10例；体重10～40 kg；ASAⅠ～Ⅱ级，术前无上呼吸道感染，无过敏，肝肾功能正常，凝血功能正常。术前检查患儿口咽部无异常，张口度满意。其中急诊5例，择期25例。随机分为喉罩组（Ⅰ组）和气管插管组（Ⅱ组）。

1.2 麻醉方法

术前患儿常规禁饮6 h、禁食8 h。患儿入室后开放外周静脉，进行全麻诱导：静脉注射地米0.1～0.2 mg/kg，长托宁0.2 mg，芬太尼2～3 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，阿曲库胺0.2～0.4 mg/kg，进行喉罩或气管导管插入。根据体重选择不同型号的喉罩（10～20 kg选择2号，20～30 kg选择2.5号，30～50 kg选择3号）。插入后确定喉罩和气管导管的正确位置，连接麻醉机进行控制通气。气腹前潮气量设定8 mL/kg，呼吸频率12次/min。CO2气腹后为降低气道压，重新设定6 mL/kg，呼吸频率14次/min，以维持正常的PETCO2（35～45）mmHg。两组麻醉维持吸入七氟醚2%～3%，静脉泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），手术开始前静脉注射芬太尼1～2 μg/kg。手术时长0.5～1 h。七氟醚关气腹时结束吸入，瑞芬至缝皮时结束。术中由于手术时间短，无需追加肌松药。术毕常规静推阿托品0.2～0.5 mg、新斯的明0.5～1 mg。呼叫患儿睁眼，自主呼吸恢复即可拔除喉罩或气管导管。待患儿生命体征平稳，steward评分达到6分即可送回病房。

1.3 术中监测

记录全麻诱导前（A1）、诱导后（A2）、插喉罩（气管导管）后1 min（A3）、气腹3 min后（A4）、拔喉罩（气管导管）后1 min（A5）等时段的HR、SBP、DBP、SPO2、PETCO2、ppeak，并观察术后并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学计算。计量资料用（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用Fisher确切概率法检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术中情况

Ⅰ组均采用一次性插入喉罩，机控呼吸，气道压<22 cmH2O，术中口腔内未发现明显胃内容物及胃胀气。术毕拔除喉罩后口腔吸痰未见胃内容物。Ⅱ组均于明视下一次性气管插管，术中无胃胀气，两组患儿术中气道压及呼气末二氧化碳在气腹前后变化一致，无显著差异。整个手术麻醉过程中两组患儿SPO2稳定在98%～100%之间，无一例患儿发生缺氧。

2.2 两组患儿手术前后指标比较及并发症

Ⅰ组A3、A5时HR、SBP、DBP与Ⅱ组间比较，差異有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ组A3、A5时的HR、SBP、DBP与A2间存在显著差异（P<0.05）。两组间SPO2、ppeak、PETCO2比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。Ⅱ组患儿术后咽痛发生率为33.3%（5/15），明显高于Ⅰ组13.3%（2/15），且Ⅱ组拔管时及术后并发症明显高于Ⅰ组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术以其创伤小、机体恢复快、术后并发症少及住院时间短等优点，腹腔镜阑尾切除术已经广泛应用于临床[3]，且术后疼痛较轻，易于被患者接受。但是CO2气腹后以及头低位导致患者膈肌上抬，肺顺应性降低，直接影响患者的呼吸。这也要求麻醉方式必须适应手术特点，选择全麻控制患者呼吸，从而缓解术中可能发生的通气不足和二氧化碳蓄积。二氧化碳的快速吸收导致的高碳酸血症引起患者的血压、心率、气道压不同程度的升高。手术过程中，患儿体位改变，术中CO2气腹导致的增高的腹内压及高碳酸血症对患儿呼吸循环系统带来严重干扰[4]，表1中A4可以体现。近年来成人腹腔镜手术技术越来越成熟[5]，而小儿腹腔镜技术开展也得到了广泛的开展，越来越多的患儿家长认识到腹腔镜阑尾切除术的优势[6]。现在腹腔镜技术在小儿外科中应用日益广泛[7]，急性阑尾炎是儿外科急腹症之一，具有年龄越小症状越不典型，越不容易确诊[8]。因此儿童阑尾炎发展快，症状不典型，易并发阑尾穿孔、腹膜炎。因此应早发现早诊断早手术，减少并发症的发生。针对小儿阑尾炎发病特点及小儿病理生理特点易选择时效短，苏醒快，损伤小，安全性大的麻醉药及合理的麻醉方案。并要求苏醒快，刺激小，减少患儿由于手术带来的恐惧感。

气管插管全麻一直应用于腹腔镜手术，但由于置入喉镜、暴露声门、气管插管、等操作可引起插管应激反应[9]。与气管插管全麻比较，喉罩全麻应用于小儿腹腔镜阑尾手术中具有创伤小、术后疼痛不适感轻、住院时间短等优点，现在被临床应用日益增多[10]。且手术中插入喉罩，简单易学，对喉头无刺激，进行气道管理对患儿刺激小，利于手术顺利进行；同时术后感染率低，利于术后恢复[11]。且患儿的血流动力学变化不大，在无需肌松药的情况下也可置入喉罩，保留患儿的自主呼吸，增加喉罩全麻的安全性。喉罩能主动控制呼吸道，改变了小儿麻醉中呼吸道不易控制的状况，且浅麻醉状态下咳嗽、呼吸抑制、喉痉挛较少发生，术中术后患儿通气良好，喉罩全麻用于了小儿腹腔镜手术中与气管插管具有同等的安全性[12]。有报道比较正常血压与高血压患者之间喉罩与喉镜直视下气管插管、纤维光导喉镜插管下血流动力学改变。在高血压患者中喉罩是三者中对血流动力学影响最小，应激反应最小[13]。这进一步佐证喉罩应用心血管反应小，对于全麻患者血流动力学的安全有效。

本研究结果显示，喉罩置入，患儿的血流动力学变化无显著差异（P>0.05）。而插入气管插管血压、心率波动明显（P<0.05）。但是喉罩的应用有其适应证和禁忌证，要严格掌握。喉罩不能完全隔离呼吸道和食道，对于饱胃的患者，增加返流误吸的危险。有报道提示，在口咽部的漏气压平均为20 cmH2O用于正压通气时，即可增加胃胀气及返流误吸的危险[14]。因此插入喉罩后严密测试密封压，确保喉罩位置固定准确。普通性喉罩密封压大于20 cmH2O才有用。测试密封压快速进行，一般在5 s 内完成，不能让高压力状态持续作用于口咽部黏膜而导致患者术后咽痛和口腔溃疡。在患者自主呼吸情况下无法测试密封压。适当的喉罩固定位置不仅能保证喉罩不移位，且增加呼吸道和喉罩之间的密封的可靠性[15-16]。本研究中，喉罩插入位置准确，无漏气，气道压低，减少了胃返流误吸的危险。因此喉罩通气在短时间（<3 h）的正压通气下是安全有效的。对于较长时间手术，手术过程中每隔1～2小时适当放气2 min，已改善局部血液循环。喉罩全麻最好以短小手术为主，能保留自主呼吸最好。控制呼吸时要密切监测气道压及呼气末二氧化碳，遇漏气和气道阻力高及时更改气管插管。严格禁饮禁食，常规应用抗胆碱药物。因此在严格掌握喉罩的适应证的情况下，喉罩全麻是可以应用于小儿腹腔镜阑尾切除术。

[参考文献]

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