两种微创手术方式治疗精索静脉曲张的效果

孟杰　李海波　李超志

[摘要] 目的 探讨腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉低位结扎术两种手术方式治疗精索静脉曲张的效果。 方法 选取2014年6月～2016年6月解放军第一〇五医院收治的80例精索静脉曲张患者，按随机数字表法分为腹腔镜组和显微镜组，每组各40例，分别采用腹腔镜和显微镜两种手术方式。觀察两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间，并比较术后并发症、复发率及精液质量改善状况。 结果 两组术后的精液质量显著高于术前，显微镜组精液质量改善程度优于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。显微镜组的手术时间显著长于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术中出血量及术后出院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。显微镜组术后并发症发生率显著低于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉低位结扎术都是临床上治疗精索静脉曲张安全且有效的方式。相比于腹腔镜手术，显微镜手术具有术后并发症发生率低，且精液质量改善明显等优势，值得优先推广应用。

[关键词] 精索静脉曲张；腹腔镜；显微镜；精索静脉结扎术

[中图分类号] R697 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（c）-0086-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of two minimally invasive procedures for the treatment of varicocele. Methods From June 2014 to June 2016， 80 patients with varicocele at the 105th Hospital of PLA were randomly divided into laparoscopic group and microscope group according to random number table， witn 40 cases in each group， and treated by microscopic and laparoscopic varicocelectomy respectively. The semen parameters before and after surgery， operation time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay and postoperative complications and recurrence rate were measured respectively. Results Semen quality was significantly increased in both groups after surgery， and the improvement of semen quality was better than that of the laparoscopic group （P < 0.05）. The operation time of the microscope group was significantly longer than that of the laparoscopic group， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in intraoperative blood loss and postoperative hospital stay （P > 0.05）. The incidence of postoperative omplications in the microscope group was significantly lower than that in the laparoscopic group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Microscopic versus laparoscopic varicocelectomy are safe and effective ways to treat varicocele. Microscopic varicocelectomy is superior to laparoscopic varicocelectomy for its significantly improved semen quality and lower rates of postoperative complications.

[Key words] Varicocele； Laparoscopy； Microscope； Varicocelectomy

精索静脉曲张（varicocele，VC）是指男性精索内静脉和蔓状静脉异常伸长、迂曲和扩张的病理现象，是青年男性泌尿外科中常见疾病，通常以左侧多见，这主要由其生理解剖因素所决定，发病率为10%～15%[1]。在诊断明确的VC人群中，不育的发病率可高达35%，在导致男性不育症的病因中居首位[1]，说明VC与男性不育之间有着密切的关系。手术是目前临床上安全且有效的治疗方式，术后在精液参数的改善和受孕率的提高上起着重要的作用[2-3]。为了进一步探究不同术式的疗效，本研究选取解放军第105医院就诊的的精索静脉曲张患者分别行腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉低位结扎术两种手术方式，探讨其临床效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年6月～2016年6月在解放军第一〇五医院接受手术治疗索静脉曲张患者80例，年龄为20～39岁，平均（29.36±4.13）岁，按随机数字表法分为腹腔镜组和显微镜组，每组各40例。其中，腹腔镜组患者平均年龄为（28.64±3.83）岁，24例因胀痛不适就诊，16例因不育就诊；35例左侧精索静脉曲张，5例双侧；临床分级：23例Ⅱ度，17例Ⅲ度。显微镜组患者平均年龄为（30.25±4.45）岁，22例因胀痛不适就诊，18例因不育就诊；33例左侧精索静脉曲张，7例双侧；临床分级：28例Ⅱ度，12例Ⅲ度。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入排除标准

所有患者均经病史询问、体检、Valsalva试验和阴囊彩超证实精索静脉曲张（直径均大于2 mm），并见精索静脉丛血液返流，符合原发性精索静脉曲张的诊断标准，且两组临床分级均为Ⅱ度曲张以上；排除继发性精索静脉曲张。

1.3 伦理学审批

本次临床研究由解放军第一〇五医院伦理机构委员会批准，并符合《赫尔辛基宣言》及中国临床试验研究的相关法律法规；所纳入研究队列的精索静脉曲张患者均由本人签署知情同意书及随访同意书，获取各项同意书的过程均符合临床试验研究的质量管理规范要求。

1.4 手术方法

腹腔镜组：患者采用全身麻醉，头低足高仰卧体位。于脐下弧形切开皮肤约1 cm，穿入气腹针建立CO2气腹，压力12～14 mmHg，成功建立气腹后拔出气腹针，置入10 mm Trocar，在腹腔镜直视下于左、右侧麦氏点各置入5 mm 和10 mm Trocar。分辨出腹股沟内环、精索血管及输精管，在患侧内环处找到精索血管并充分游离，将曲张的精索静脉用钳夹远近端分别夹闭并离断。术中尽量避免损伤睾丸动脉和淋巴管，明确无穿刺伤及出血后缝合切口。

显微镜组： 患者采用硬膜外麻醉，平卧体位。于患侧腹股沟外环口下方作2 cm左右切口，逐层切口皮肤至精索外筋膜，分离精索并用橡皮带将精索提起。10倍手术显微镜下切开提睾肌，分离输精管、精索血管及淋巴管，结扎精索静脉。若输精管静脉直径超过2 mm，应给予结扎。

1.5 观察指标

对比两组患者手术前及术后半年的精液质量状况，采集患者的精液进行分析，包括精子密度、精子存活率、A+B级精子活力（正常标准：A级精子>25%，A+B>50%）三项指标。

记录两组患者手术时间、术中出血量以及术后住院时间。

采用门诊复查及电话随访的方式对比观察两组术后并发症发生（阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、附睾炎、睾丸萎缩）以及复发情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前及术后半年精液质量状况比较

经腹腔镜和显微镜手术治疗后，各组患者术后半年精液质量状况（精子密度、精子存活率及A+B级精子活力）较术前均有明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）。组间比较，显微镜组患者术后半年精液质量状况（精子密度、精子存活率及A+B级精子活力）均优于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组手术时间、术中出血量以及术后住院时间比较

显微镜组手术时间长于腹腔镜组（P < 0.05），两组术中出血量及术后住院时间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症及复发情况比较

显微镜患者在术后并发症总数多于腹腔镜组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组术后复发数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

VC所致男性不育的机制可能通过睾丸微循环、血管活性物质、氧化应激、一氧化氮、缺氧、免疫及凋亡等多种途径多因素的共同作用[4]，但其结果均导致睾丸的静脉回流受阻，出现病理性扩张、伸长和迂曲的现象，从而影响生精功能，降低精液质量，导致不育的发生[5-6]。Celik等[7]在大鼠精索静脉曲张模型中发现，VC可增加生精细胞凋亡，从而引起睾丸生精功能受损致男性不育。目前，手术治疗仍是大多数患者，尤其是中、重度VC患者的首选治疗。Luo等[8]研究发现，手术治疗后较术前相比，曲张的血管以及睾丸的血供得到改善，减轻了睾丸功能的损伤，可明显改善精液质量和提高配偶的妊娠率。本研究结果显示，腹腔镜组和显微镜组手术后均能显著改善精子密度、精子存活率及A+B级精子活力，这与先前相关报道的结果一致[9]，说明两种手术方式均能减少VC对生精功能的损害，在从而进一步提高睾丸生育功能和配偶的受孕率。

近年来，随着微创技术的成熟发展，腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脈低位结扎术已成为临床上治疗VC比较常见的手术方式。与传统开放术式相比，腹腔镜和显微镜手术具有创伤小、恢复快和效果好等优点。在本研究中，两组手术术中出血量、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），但腹腔镜组手术时间上比显微镜组明显缩短（P < 0.05），可能是由于腹腔镜手术从高位直接分离并且结扎精索血管，精索分支较少的缘故[10]；而显微镜手术由于是低位切口，精索静脉交通支较多，且术中需分辨和保护动脉和淋巴管，费时相对较长[11-12]。腹腔镜精索静脉高位结扎术虽然效果较好，但其需进入腹腔操作，放大倍数有限，由于较高的CO2气腹压影响，可使睾丸动脉发生痉挛，难以分辨与静脉伴行的淋巴管，术中损伤、误扎睾丸动脉及淋巴管的风险相对较大，易增加术后阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、附睾炎和睾丸萎缩等并发症的出现，以及影响精液质量的改善效果[13]。而显微镜精索静脉曲张结扎术可通过高倍镜使手术视野更加清晰，术中能清楚识别所有精索内静脉、提睾肌静脉以及输精管静脉，最大程度保留所有的淋巴管，防止睾丸动脉误扎，从而能更好地恢复睾丸血供，促进术后睾丸生精功能的恢复[14-15]。在睾丸动脉保留与否的问题上，有学者认为即使术中结扎了睾丸动脉，术后也不会引起睾丸萎缩[16]。但另一些学者持反对意见，作为睾丸的主要营养动脉，术中睾丸动脉的结扎可能会引起睾丸萎缩，且生精功能受到了进一步的损害[17-18]。VC术后比较容易复发，可能由于精索静脉的一部分分支结扎不够完全。吴磊等[12]报道腹腔镜组和显微镜组都有不同程度的复发，但是腹腔镜组明显要高于显微镜组。在本研究中，患者在术后复发数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。可能与收集的样本量有限和术后随访时间稍短有关。本研究同时发现，显微镜手术在术后并发症以及精液质量状况改善程度上，明显优于腹腔镜手术。Cayan等[19]通过Meta回顾性分析，总结出显微外科手术相对于腹腔镜手术，术后在配偶自然妊娠率、精液质量以及相关并发症发生率上，有一定的优势。Al等[20]也研究发现显微镜手术在术后精液质量的改善和配偶受孕率效果上高于腹腔镜和开放手术，其术后并发症发生率远低于腹腔镜手术和开放手术。

综上所述，VC所致男性不育是临床上常见的男性疾病，腹腔镜精索静脉高位结扎术和显微镜下精索静脉低位结扎术在精索静脉曲张治疗中，都有较好的临床效果。但显微镜手术相比于腹腔镜手术，具有术后并发症发生率低，且精液质量状况改善明显等优势，值得临床推广。

[参考文献]

[1] Vazquez LMH，Friedmann P，Goldberg SI，et al. Response of routine semen analysis and critical assessment of sperm morphology by Kruger classification to therapeutic varicocelectomy [J]. J Urol，1997，158（5）：1804-1807.

[2] Abdel MTA，Al SA，Tayib A，et al. Does varicocele repair improve male infertility？An evidence-based perspective from a randomized，controlled trial[J]. Eur Urol，2011，59（3）：455-461.

[3] Schauer I，Madersbacher S，Jost R，et al. The impact of varicocelectomy on sperm parameters：a meta-analysis [J]. J Urol，2012，187（5）：1540-1547.

[4] Abdel AM，Mostafa T，Atta H，et al. Heme oxygenase enzyme activity in seminal plasma of oligoasthenoteratozoospermic males with varicocele [J]. Andrologia，2010， 42（4）：236-241.

[5] Minutoli L，Arena S，Antonuccio P，et al. Role of inhibitors of apoptosis proteins in testicular function and male fertility： effects of polydeoxyribonucleotide administration in experimental varicocele [J]. Biomed Res Int，2015，2015（1）：248976.

[6] Jin G，Liu J，Qin Q，et al. Increased level of c-kit in semen of infertile patients with varicocele [J]. Urol J，2017， 14（2）：3023-3027.

[7] Celik O，Kutlu O，Tekcan M，et al. Role of TNF-related apoptosis-inducing ligand （TRAIL）in the pathogenesis of varicocele-induced testicular dysfunction [J]. Asian J Androl，2013，15（2）：269-274.

[8] Luo DY，Yang G，Liu JJ，et al. Effects of varicocele on testosterone，apoptosis and expression of StAR mRNA in rat leydig cells [J]. Asian J Androl，2011，13（2）：287-291.

[9] 张斌，常德辉，王养民，等.自制单孔腹腔镜与显微外科治疗精索静脉曲张的临床疗效及并发症对比[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2014，8（1）：38-41.

[10] Al-Said S，Al-Naimi A，Al-Ansari A，et al. Varicocelectomy for male infertility：a comparative study of open，laparoscopic and microsurgical approaches [J]. J Urol，2008， 180（1）：266-270.

[11] 蒋世良，尹向东，种卫海，等.腹腔镜和显微镜下精索静脉结扎术的比较[J].泌尿外科杂志，2016，8（2）：23-25，19.

[12] 吴磊，阳宁，刘俊，等. 腹腔镜与显微镜下精索内静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的比较[J].实用医学杂志，2016，32（5）：764-767.

[13] Bridwell RJ，Zhong A，Sun HG，et al. A B12-dependent radical SAM enzyme involved in oxetanocin a biosynthesis [J]. Nature，2017，544（7650）：322.

[14] Mehta A，Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy：a review [J]. Asian J Androl. 2013，15（1）：56-60.

[15] 谷傲峥.3种手术方式治疗精索静脉曲张的疗效对比[J].中国社区医师，2015（6）：65-66.

[16] Pini PA，Mackinlay GA. Is the laparoscopic Palomo procedure for pediatric varicocele safe and effective？ Nine years of unicentric experience [J]. Surg Endosc，2006，20（4）：660-664.

[17] Zheng YQ，Zhang XB， Zhou JQ，et al. The effects of artery-ligating and artery-preserving varicocelectomy on the ipsilateral testes in rats [J]. Urology，2008，72（5）：1179-1184.

[18] Raman JD，Goldstein M. Intraoperative characterization of arterial vasculature in spermatic cord [J]. Urology，2004，64（3）：561-564.

[19] Cayan S，Shavakhabov S，Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men：a meta-analysis to define the best technique [J]. J Androl，2009，30（1）：33-40.

[20] Al KAM，Shabaan H，Ibrahim H M，et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques：open inguinal，laparoscopic，and subinguinal microscopic varicocelectomy：a randomized clinical trial [J]. Urology，2007，69（3）：417-420.

（收稿日期：2017-02-25 本文編辑：李岳泽）