磷酸肌酸对冠状动脉介入治疗患者的肾脏保护作用

王妍　邢艳秋　刘春

【摘要】 目的：探讨外源性磷酸肌酸对冠状动脉介入治疗患者肾功能的影响。方法：选择2015年10月-2016年7月山东大学齐鲁医院住院接受冠状动脉介入治疗的患者70例，随机分为试验组和对照组两组，每组各35例。试验组于术前给予磷酸肌酸静脉滴注，对照组常规水化治疗，均于术前、术后2、4、8、24 h抽血检测肌酐（Scr），计算肾小球滤过率（GFR）和对比剂肾病（CIN）发生率。结果：术前两组肌酐、尿素氮、肾小球滤过率比较差异无统计学意义（P>0.05），对照组肌酐术后2、24 h与术前相比差异有统计学意义（P<0.05），试验组与对照组尿素氮术后2、4、8、24 h与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组肾小球率过滤术后2 h与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组CIN发生率为5.71%。结论：介入治疗术前应用磷酸肌酸对患者肾功能有保护作用。

【关键词】 磷酸肌酸； 对比剂； 冠状动脉介入治疗； 肾功能

Protective Effects of Phosphocreatine on Kidney in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention/WANG Yan，XING Yan-qiu，LIU Chun.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：001-004

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of exogenous phosphocreatine on renal function in patients undergoing coronary intervention.Method：A total of 70 cases who received percutaneous coronary intervention in Qilu Hospital of Shandong University were selected from October 2015 to July 2016 and were randomly divided into experimental group and control group，35 cases in each group.The experimental group was given intravenous infusion of phosphocreatine before surgery.The control group was given conventional hydration therapy.Serum creatinine was monitored before angiography，after angiography 2，4，8 and 24 h.Glomerular filtration rate and the incidence of contrast induced nephropathy of two groups were estimated.Result：There was no statistical difference in Scr、BUN and GFR of two groups before operation（P>0.05）.There were statistically significant differences in creatinine level at 2 and 24 hours compared with preoperative in the control group（P<0.05）.The levels of urea nitrogen in the two groups of 2，4，8，24 hours were statistically different from those before operation（P<0.05）.The glomerular filtration rate was significantly different from that of the control group 2 hours after operation（P<0.05）.The incidence of contrast nephropathy in the control group was 5.71%.Conclusion：The use of phosphocreatin before percutaneous coronary intervention has a protective effect on renal function.

【Key words】 Phosphocreatine； Contrast agent； Coronary interventional therapy； Renal function

First-authors address：School of Medicine and Life Sciences，University of Jinan &Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China；Institute of Basic Medicine，Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.001

經皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病治疗的有效手段，尤其是急性冠脉综合征的介入治疗，可以最有效的缓解症状并改善长期预后，但PCI手术中的心肌缺血再灌注损伤及造影剂肾损伤均是常见的严重并发症，增加了患者的死亡率和再住院率[1-3]。磷酸肌酸作为细胞能量储存的主要方式，能快速的为缺血缺氧的损伤心肌提供能量，有研究证实PCI术前应用磷酸肌酸对心脏有保护作用。但磷酸肌酸对肾脏功能是否也有保护作用尚未见报道[4]。因此，本研究旨在探讨冠状动脉介入术前应用外源性磷酸肌酸对患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月-2016年7月山东大学齐鲁医院住院接受冠状动脉介入治疗的患者70例，诊断符合1979年WHO冠心病诊断标准，其中男44例，女26例，平均年龄（62.31±8.13）岁。随机分为试验组与对照组两组，每组各35例。进入试验前向所有受试者或其监护人告知本研究目的、方法并签署知情同意书。排除标准：患有单纯严重瓣膜狭窄（主动脉瓣、二尖瓣）、肥厚性或限制性心肌病；对造影剂、磷酸肌酸药物过敏；既往有慢性肾脏病史或术前检查发现GFR<30 mL/min；研究前及研究过程中应用肾毒性药物者；收缩压低于13.3 kPa者；心源性休克、血容量不足或不能用血管扩张剂；3个月内曾参加其他临床研究者。对比剂肾病（CIN）诊断标准：根据2005年欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，造影后24～72 h血清肌酐水平增高超过44.2 μmol/L或增加超过基础水平的25%，或肌酐清除率下降超过基础值25%，并排除其他引起急性肾功能损害的因素。

1.2 方法 两组在入院确诊后给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、他汀类、硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗，糖尿病患者术前24 h停用二甲双胍药物治疗，改用三餐前皮下注射普通胰岛素控制血糖，所有患者在药物治疗的基础上给予冠状动脉造影及PCI治疗。试验组患者在上述治疗的基础上，给予4 g磷酸肌酸钠（哈尔滨莱博通药业有限公司）稀释于100 mL 0.9%氯化钠注射液中静滴；对照组给予100 mL 0.9%氯化钠静脉滴注，均于术前30 min内完成。术中两组均给予利多卡因、肝素、硝酸甘油，非离子型造影剂，分别于PCI术前及术后2、4、8、24 h采集患者外周静脉血，术后患者常规行心电图检查及24 h床旁心电监护，均接受冠心病二级预防。

1.3 观察指标 两组患者入院常规抽血检查血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶，经全自动血生化分析仪检测，心脏超声测定左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。Corkcroft-Gault公式：内生肌酐清除率=（140-年龄）×体重（kg）/[血肌酐（μmol/L）×0.81]×0.85（女性）。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间均数比较用t检验，组内前后比较用重复测量的方差分析，计数资料用率（%）表示，组间比较采用 字2或Fisher精确概率法检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前基本情况比较 两组患者术前基本情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者手术情况比较 两组患者造影剂剂量、冠脉病变数、置入支架数及行介入治疗比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者手术前后肾功能情况比较 两组患者术前肾功能比较差异均无统计学意义（P>0.05）。对照组肌酐术后2、24 h与术前相比差异有统计学意义（P<0.05）；两组尿素氮术后2、4、8 、24 h与术前比较差异有统計学意义（P<0.05）；对照组肾小球率过滤术后2 h与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）见表3。

2.4 两组患者术后CIN发生率情况比较 根据CIN诊断标准，造影后血肌酐水平增加超过基础水平的25%以上，试验组为0例，对照组为2例（5.71%），两组CIN发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

造影剂肾病是冠心病介入治疗中一种严重的并发症，多种机制参与了造影剂肾损伤的发生和发展。目前的研究显示，对比剂肾病（CIN）发病一方面是造影剂通过氧化应激使肾脏自由基产物增加，加重血管舒张功能损害；另一方面造影剂诱发腺苷、内皮素等肾血管收缩剂释放，引起肾血管持续收缩，进而改变血液动力学，导致肾髓质的缺血缺氧，同时，高粘度的造影剂会使肾髓质血流减慢，加重Scr水平[5-6]。针对CIN的发生，目前尚无有效治疗方法，主要以预防为主，首先术前应积极评估CIN风险，预测CIN风险使用最广泛的风险评分是Mehran评分[2-7]；其次，尤其是高危患者，术前3～12 h以1.0～1.5 mL/（kg·h）及术后6～24 h给予生理盐水或碳酸氢钠溶液持续水化并监测尿量[8]。有研究证实，术前术后静脉水化能降低血液中对比剂浓度，减少肾脏缩血管物质生成，对于CIN的预防有明显改善的作用[9-11]。同时，术中使用造影剂的类型及造影剂剂量也是CIN发生的危险因素[12-13]，术中应在最大允许剂量内安全使用造影剂，最大允许剂量计算公式：最大剂量（mL）=5×体重（kg）/Scr（mg/dL）[14]。关于药物预防CIN，主要有腺苷拮抗剂、多巴胺等扩张血管类药物，抗氧化剂乙酰半胱氨酸及他汀类药物的使用[15]。笔者的研究结果也显示，入组的全部患者在术前术后生理盐水水化预防治疗均显示明显效果，两组患者术后血肌酐及尿素氮水平均出现降低，造影剂肾病发病率均较低。

内源性的磷酸肌酸是心肌细胞内ATP的储存和转运形式，因其分子量较小，可以转运通过线粒体膜及心肌细胞膜。因此，静脉补充外源性的磷酸肌酸可以调节心肌能量代谢，补充心肌细胞高能磷酸物质[16-17]。文献[18]报道，外源性磷酸肌酸可降低血液黏度，从而降低血小板聚集及红细胞渗透脆性，防止血流减慢，改善微循环。梁世考等[19]观察了外源性磷酸肌酸在体外循环手术中对心肌缺血的影响，试验组在灌注液中加入磷酸肌酸2 g/L，对照发现外源性磷酸肌酸使心脏再灌注后迅速恢复功能，辅助增强心肌保护。大量研究都证实了外源性磷酸肌酸能够对心脏提供能量保护，维持正常心功能。肾脏同样作为高耗能的器官之一，对缺血缺氧敏感，目前关于外源性磷酸肌酸对肾功能影响的研究较少，Rodriguez等[20]研究发现，建立大鼠肾脏缺血模型，将含有磷酸肌酸的溶液进行45 min的热缺血的肾脏灌注，结果显示大鼠的肾小球滤过率、肾血浆流量都得到了显著改善。Zhang等[21]关于儿童紫癜性肾炎的研究发现，以0.5 g/d磷酸肌酸持续治疗10～14 d后，反映肾脏损伤的标志物KIM-1与传统治疗方案相比明显降低，这对磷酸肌酸改善肾脏缺氧进行了初步探讨。本研究中试验组患者，在冠状动脉介入治疗术前接受一次磷酸肌酸静脉注射，该组患者未出现CIN，而对照组CIN发生率5.71%，显著高于试验组，显示磷酸肌酸在介入治疗过程中具有明显的肾脏保护作用。

综上所述，水化治疗是防治和减少冠状动脉介入治疗肾功能损伤的有效方式，外源性磷酸肌酸也可以减少造影剂肾病的发生，但本研究样本量较少，尚有待大规模临床实验加以验证。

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（收稿日期：2017-05-08） （本文编辑：周亚杰）