瘴疟源流考

上海市嘉定区中医医院(上海，201800)

陶智会 指 导 李 勇1

瘴疟源流考

上海市嘉定区中医医院(上海，201800)

陶智会 指 导 李 勇1

历代医家关于疟疾的论述颇丰，其中鲜有对疟疾中较为重症的“瘴疟”专门论述者，现结合相关文献对瘴疟的源流略作梳理，对其名称来源，病因、病机及治疗的发展过程略作阐述，以期能够在历史文献的总结中汲取养分，对瘴疟的治疗进行深入思考，更好地发掘文献中的瑰宝。

疟疾 瘴疟 源流 中医文献

瘴疟是因感受山岚瘴气而发的一种疟疾[1]。临床表现有寒多热少，或热多寒少，每日发作或间日发作，烦闷身重，昏沉不语，或狂言谵语。瘴疟之名出《诸病源候论·疟病诸候·山瘴疟候》。瘴疟指发无固定时日，有神志昏迷，或黄疸等病情严重之疟疾。本病类似西医所说的恶性疟疾。

“瘴”字的起源

在《史记》、《汉书》、《尔雅》、《说文》等早期文献中并没有“瘴”这个字[1- 2]。但是两汉时期对于南方“卑湿”与“毒”的表述与“瘴”的表述多有相似，如“江南卑湿，丈夫早夭”，“罢饿离湿，死者甚众”，“僰道以南，山险高深，茂多驱众远居，费以亿计，吏士离毒气死者什七”。另传又载:“雾露气湿，多毒草虫蛇水土之害，人未见虏，战士自死。”所谓“湿”、“毒”，均是对环境疾病的直观描述，但“瘴”这一特殊称谓还没有出现。

“瘴”始见于《后汉书》[3]。汉代及以前的文献中并无“瘴”字，而在东汉以后“瘴”字往往与南方之地相联系，一些辞书解释为“南方特有的风土病”。日本汉字学家白川静《字统》中解释“瘴”字：“形声，声符为章。南方湿润之地，地方病疟疾之类众多，为瘴疬之地。”《后汉书·马援传》载：“军吏经瘴疫死者十四五。”《南蛮传》亦载：“致死亡者十必四五。”由此亦可见其猖獗之状。《汉语大字典》(卷六)对“障”字的解释是：“通‘瘴’。瘴气。热带或亚热带山林中的湿热之气。”《篇海类编·地理·阜部》载：“障，亦作瘴。” 东汉郑玄解释《周礼·地官》中的“地慝”云:“地慝，若障、蛊然也。”又云:“地慝，地所生恶物害人者，若虺蝮之属。”由此可见，郑玄理解的“地慝”类似于“障”、“蛊”那样的“地所生恶物害人者”。《后汉书·杨终传》：“且南方暑湿，障毒互生。”《文选》左思《魏都赋》载：“宅土熵暑，封疆障疠。”李善注引刘达曰：”吴蜀皆署湿，其南皆有瘴气。”如按此说，“障”也有了与“瘴”相同的意义。而“障”字的用例，在汉代以前的文献中便有记载了。

南朝刘宋以后，“瘴”、“障”、“鄣”多并行使用。直到唐代，“瘴”的意义范畴才从“障”中独立出来，形成了与“障”的古今字关系，成为描述南方疾病-环境的一个特有名称。

瘴疟的起源与发展

我国人民对疟疾的认识甚早，远在殷墟甲骨文中已有“疟”字的记载。传染病在古代医籍中记载最详者首推疟疾。早在《素问》就有《疟论》、《刺疟论》等专篇来论述疟疾。祖国医学历来重视疾病与环境、气候及个人体质的关系，《素问·疟论》“夫疲疟皆生于风”，《素问·金匮真言论》“夏暑汗不出者，秋成风疟”，说明疟疾的致病主因是感受外邪，尤其是风邪、暑邪。《素问·异法方宜论》载：“黄帝问曰: 一病而治各有不同，皆愈，何也？ 岐伯对曰: 地势使然。”还指出“南方者，阳之盛处，其地下，水土弱，雾露所聚也”，南方居民“病多挛痹”，表明疾病发生与地域密切相关。《素问·疟论》谓：“ 疟先寒而后热者，夏伤于大暑，其汗大出，腠理开发，因遇夏气凄沧之水寒，藏于腠理皮肤之中，秋伤于风，则成病矣。”论述了患者自身正气不足，导致风邪内闭，从而患疟。这就为提出重视地理气候环境对瘴疟影响的观点奠定了基础。

隋·巢元方等编撰的《诸病源候论》是一部最早的病因病理学和证候学专著，系统地总结了隋以前的医学成就，叙述了各种疾病的病因、病理、证候等内容。《诸病源候论·疫疠病诸候》描述了“瘴气候”，并阐述了其起病原因、辨治事项、发展及转归等。《诸病源候论·疟病诸候·山瘴疟候》载：“此病生于岭南，带山瘴之气，其状发寒热，休作有时，皆有山溪源岭瘴湿毒气故也。其病重于伤暑之疟。”指出“山瘴疟”由感染毒气而来，多发于岭南山瘴之地，症状特点是 “发寒热，休作有时”，自此“瘴疟”之名，便成为疟疾中的一种独立疾病。

此后历代医家对瘴疟的认识逐渐深入。如现存最早的研究岭南流行性疾病——瘴疟的专著《岭南卫生方》提出了瘴疟与伤寒不同，及岭南“草木水泉，皆禀恶气，人生其间，元气不固，感而为病，是为之瘴”，并根据岭南的地理环境、气候特点，因地制宜提出瘴疟等疾病的辨治方法。此书是集宋元以前岭南地区多发病、流行病——瘴疟研究之大成，其内容是对《内经》关于 “因地制宜”学说的继承与发扬，其成果大大丰富了中医流行病学的内容，从区域上体现了岭南医学的特色。

明·郑全望的《瘴疟指南》不仅论述了瘴疟源流，伤寒、内伤与诸症之鉴别，对截疟的方药、药用宜忌、预后、生活调理等作了全面的论述，而且进一步将瘴疟分为冷瘴、热瘴、痖瘴分别阐述。“瘴疟形状，其病有三。而形状不外于头痛、发热、腰重、脚软，或冷，或呕，或泄，或大便秘，或小便赤、面赤、目红、口渴、心烦、胸中大热、舌或黑、狂言谵语、欲饮水、欲坐水中，或吐血，或衄血，或腹痛，或有汗，或无汗诸证。”“轻者寒热往来，正类痎疟, 谓之冷瘴；重者蕴热沈沈，昼夜如卧灰火中，谓之热瘴；其尤重者，一病则失音，莫知其所以然, 谓之痖瘴。”冷瘴“脉带数，一呼一吸之间五六至，两手第二指关脉弦,……恶寒退后发热，发热退后自汗，头痛或不痛，呕吐或不呕，但其热有退时，次日或间日再发”。从其症状描述, 此类瘴疾应为间日疟。热瘴则“身极热而头极疼，脉数”，“面赤心热，舌破鼻衄”,甚则邪闭心窍, “昏不能言，或但噫噫作声”, 成为痖瘴。若阳浮阴闭，则有“腰以上极热，腰以下稍凉, 胸膈烦渴, 腰腿重疼, 或大便稀滑，其脉多数按之不实”等上热下寒的临床表现。

瘴疟治疗的发展

《内经》认为治疟应当在阴阳未并、正邪未争的“症之未发”时，或是“其自衰乃刺之”，提出了刺疟之禁：“无刺之热，无刺浑浑之脉,无刺漉漉之汗。”在《素问·刺疟》中还就疟疾的针刺方法作了具体阐述，即根据疟邪所在的经脉脏腑，选取穴位循经而刺。疟疾的治疗方法在后世得到不断的丰富和完善，并逐渐确定了祛邪截疟的治疗原则[4]。截疟的特点，即在将发之前，阴阳未并之时，行针施药。在正气未乱，邪气欲动之时，可堵截病势发展，控制发作，以达治疗目的。除了辨证施治外，还十分重视选用治疟专药。《神农本草经》最早记载了常山、蜀漆具有治疟的功效。张仲景首用蜀漆，以蜀漆散治寒多之牝疟；葛洪首创青蒿治疟；孙思邀在前贤治疟的基础上，又采用了马鞭草；张景岳则多采用柴胡等和解之法治疟；吴有性在《瘟疫论》中制定达原饮截疟。今人在古人经验的基础上，采用现代科技从青蒿中提取出了青蒿素，被认为是治疗疟疾尤其是抗药性疟疾的有效药品。

瘴疟的治疗则在疟病的治疗上有所发展。其发展与其发病的地域性有着密不可分的关系。《岭南卫生方》首先充分肯定了常山的截疟功效[5- 6]，如释继洪所说：“常山乃瘴疟要药，李待制云: 欲去根本，非常山不可，此说最当。今人不问当服不当服, 悉以伤气为词, 疑而不用。”其次书中载方80余首，多采用芳香化湿、调理脾胃的药物，用药多据岭南人本气不坚、腠理不密、阳气不固、阴湿偏盛的体质特点，反对前人治瘴动辄发汗、清凉、下利的方法，认为瘴气致病，虽有身热，却为阳气疏泄，本气不顾，若服麻黄、柴胡或利下之剂，则损伤正气，使邪气乘虚而内袭，激变百证，用药宜扶正、和解之剂。再次，《岭南卫生方》中多次提出，瘴疾的发生与生活起居不慎有关，为防患于未然，应积极调摄保养，除注意饮食、起居外，平时常服平胃散、不换金正气散之类行气健脾药。为防“回头瘴”，“届途之际，宜服和解散、神术散之类，和脾胃逐风邪。及至乎外方，则天寒地冻，露结水凝，愚谓将及境之际可早服正气散、养胃汤之类，绝旧瘴御新寒。”从其重视脾胃、顾护阳气上来看，与李杲的学术思想有共通之处[5]。

《瘴疟指南》则在《岭南卫生方》的基础上将瘴、热瘴、冷瘴分而论述，各举方药，进一步完善了瘴疟的治疗，并具体阐述了瘴疟发病过程中的调理方法：一，发瘴时调理却病法：长服和胃之药，饮酒不宜太醉，顺寒热，远生冷，省食油腻，重节色欲，少忿郁，是未病先防之法；二，瘴病中将息法：切需忌口，尤忌酒肉鱼面之类，以无助邪气，安心坐卧以养正；三，瘴病后将息法：戒房事以守正气，忌腥发之物以避外邪，畅情志，戒饥饱劳役，谨慎调理。

此外，一些散在的文献[7]也记载了马槟榔驱瘴，红花茶辟瘴，黄花根治瘴，常吃黄瓜、辣椒、蟋蛇、盐欲子、山奈、姜黄、药酱叶以防治瘴气。佩戴由菖蒲叶、佩兰叶、艾叶、青蒿叶、檀香、苍术、木香等制成的香囊，或扎成药把挂于门旁, 或置放房中, 以避秽驱瘴。也有在瘴疫流行时, 邻村之间暂不交往, 各户谢绝串门, 寓群体隔离之意。若有人从远处归来, 常止于村舍外, 待家人提篮装衣迎之,嘱其换下衣物, 并将换下的衣物蒸煮, 以祛疫病恶气, 防止瘴气流传、感染。

通过梳理不难发现，对瘴疟的认识可以追溯到两汉时期，彼时人们已经意识到了瘴疟的发病具有其特殊的地缘性，逐渐认识到瘴疟的发生发展与环境、气候及个人体质具有明确的相关性。随着历代医家对其病因、病理、证候的深入认识，在实践中逐渐总结出了一些简便的预防和治疗方法，这些都为后世认识和发展治疗疟疾提供了可贵的文献资料。

新中国成立初期，我国南方城市一直有着居高不下的恶性疟疾发病率，经过几代人的不懈努力，防疟工作取得了卓越的成效，我国本土疟疾的发病率逐年减少。但随着国际贸易的日益增多，跨国、跨区域人员流动加大，尤其是我国向东南亚、非洲等地区劳务输出的增多，输入性疟疾的发病率明显上升，2000年以来我国疟疾疫情出现回升, 部分地区出现暴发疫情。2009～2014年全国输入性恶性疟疾的发病率明显上升。根据全国部分地区的疫情调查结果进行推算, 2004年全国的实际发病数超过74万，2005年全国21个省(市、自治区)1168个县有疟疾病例报告，显示疟疾防治工作形势依然十分严峻。2010年我国启动全国消除疟疾工作，其重点便是消除恶性输入性疟疾。2015年度诺贝尔生理学或医学奖获得者屠呦呦正是通过对我国古代文献中青蒿抗疟的记载研究发现了青蒿素，治愈了上千万患者，从而得到世界的公认和肯定。如今，全球每年仍然约有4亿人次感染疟疾，青蒿素将继续造福全人类。正如屠呦呦说的：青蒿素是传统中医药送给世界人民的礼物。而浩瀚的古文献中治疗疟疾的中药又何止青蒿一种。

[1] 容小翔. 瘴气与突发性传染病 [J].中国民族医药杂志，2010,12(12)：69- 71.

[2] 冯汉镛. 瘴气的文献研究 [J].中华医史杂志,1981,1(11):44.

[3] 陈虹，刘小斌.《诸病源候论》中有关岭南医药文献资料的整理[J].吉林中医药，2010,30(2)：178- 180.

[4] 牟允方. 疟疾的中医疗法 [J].中医药,1965,7(9):14.

[5] 杨家茂.《岭南卫生方》学术思想和贡献[J].广州中医药大学学报,2007，10(2)：165- 167.

[6] 荣莉. 浅谈《岭南卫生方》治瘴用药的特点[J].广西中医学院学报,2003,6(2):57- 59.

[7] 黄冬玲. 壮族对瘴气防治的贡献 [J].广西中医药,1991,14(5):228.

上海中医药大学附属市中医医院(上海，200071)

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2016- 12- 28)