缺血性脑卒中后血管性痴呆危险因素分析

石 柳，张永健，尹 祥

缺血性脑卒中后血管性痴呆危险因素分析

石 柳，张永健，尹 祥

目的 探讨缺血性脑卒中(IS)后发生血管性痴呆(VD)的危险因素。方法 选取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作为观察组，选取IS后非VD病人124例作为对照组。比较两组病人临床资料，采用单因素分析IS后VD危险因素；采用多因素Logistic回归分析独立危险因素。结果 单因素分析结果显示：两组在年龄、合并高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟史、脑卒中史、多发性脑梗死、梗死部位(额叶、颞叶及基底节)方面差异有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素。结论 高龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)等是影响IS后VD发生的危险因素，应加强对此类IS病人VD的早期防治。

缺血性脑卒中；血管性痴呆；危险因素

血管性痴呆(vascular dementia，VD)是一种由脑血管疾病导致的严重认知功能障碍综合征[1]。缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)是导致VD的主要脑血管疾病之一，有文献报道IS后VD发生率为18.2%～34.2%[2]。临床发现导致IS后VD发生的因素较多，主要包括生物学因素和社会心理学因素等，但对其危险因素的认知尚未达成完全一致。因此，本研究探讨IS后VD发生的危险因素，以期为IS病人VD防治提供可能的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年6月—2015年6月我院收治的124例IS后VD病人作为观察组， 124例IS后非VD病人作为对照组。观察组纳入标准：IS诊断符合第四届全国脑血管病学术会制定的诊断标准，并经颅脑CT或MRI确认；VD诊断符合美国国立神经病与卒中研究所制定的诊断标准，VD发生与IS有一定的时间关系；哈金斯基缺血指数量表[Hachinski ischemic score(HIS)]标注中文≥7分；年龄≥60岁；临床资料完善者。排除标准：IS前有痴呆者及VD与IS时间关系不明确者；混合性痴呆、精神病、震颤麻痹性痴呆及内分泌代谢性疾病、中毒、感染等原因引起的痴呆；临床资料缺失者。

1.2 方法 选择我院病案室电子病例系统调阅符合纳入标准的病例。自制病人信息调查表，调查项目主要为人口学信息：性别、年龄、体重指数(BMI)、文化水平等；血管因素：高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟史及饮酒史等；脑卒中情况：既往脑梗死病史、脑梗死灶数目(单发、多发)、梗死部位(额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节及丘脑)、脑白质疏松。

2 结 果

2.1 两组基线特征比较 两组病人在年龄、合并高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟史、脑卒中史、多发性脑梗死、梗死部位(额叶、颞叶及基底节)方面差异有统计学意义(P<0.05)；在性别、体质量、文化程度、梗死部位(顶叶、枕叶、丘脑)及脑白质疏松等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组基线特征比较

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示：年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

IS是导致VD的主要原因之一。临床发现VD在一定程度上可预防，早期积极防治是可逆的。因此，探讨VD相关危险因素是临床研究的热点话题。目前，已确认的危险因素包括年龄、脑卒中史、合并高血压、糖尿病等导致VD的危险因素。近年来，有研究发现吸烟、文化水平、贫血、高脂血症、载脂蛋白基因多态性及同型半胱氨酸血症等与VD有关。但上述因素是否为VD的危险因素尚无统一定论。本研究回顾性分析124例IS后VD病人的临床资料，并与未发生VD的IS病人进行比较，采用多因素Logistic回归方程检验IS后VD发生的独立危险因素，结果显示：年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素。

3.1 人文因素对IS后VD发生的影响 年龄：年龄作为IS后VD发生的危险因素已获得临床验证。Lin等[3]对157例IS病人进行随访，发现年龄是影响IS后VD发生的危险因素。柳华等[4]研究发现55岁以上IS病人VD发生率随着年龄的增大而逐渐增加，年龄每增大5岁，VD发生的危险度(OR)增加1.322倍。临床研究发现年龄对IS后VD发生的影响主要与下列因素有关：随着年龄增大，脑神经细胞功能逐渐衰退因此易导致认知功能障碍；高龄人群多合并高血压、糖尿病、高脂血症等VD常见危险因素，因此年龄成为IS后VD发生的危险因素[5]。

性别：部分研究结果显示男性IS病人VD发生率高于女性，但大多数研究显示性别不是影响IS后VD发生的危险因素[6]。本研究结果与后者相一致。

文化程度：有研究报道文化程度是IS后VD发生的影响因素，认为文化程度越高的IS病人，掌握复杂技能及解决问题的综合能力越强，对IS重视程度及对医疗保健措施执行程度较高，而文化水平低者知识水平储备不足，执行能力和承受认知功能损伤能力相对较差，因此大脑损害后低文化水平较低病人更易发生VD[7]。本研究未发现文化程度对IS后VD发生有显著影响，原因可能与纳入样本数量较少有关。

3.2 血管因素对VD的影响 高血压：高血压是脑血管疾病常见的危险因素，也是VD的危险因素。长期血压增高可导致脑血管内皮细胞受损，激活血液高凝状态，加速动脉硬化发生，动脉硬化导致血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，脑血流量减少，脑细胞缺血缺氧，能量代谢功能下降，造成神经元丢失，脑萎缩，最终导致VD。脑血流量降低可引起脑白质深部穿通动脉低灌注，使脑白质损害，造成认知功能障碍。秦晓明等[8]调查发现高血压病人较非高血压病人VD发生风险高3.28倍。高血压尤其是收缩压对VD发生的影响较大。刘晶等[9]研究发现收缩压较高的中年病人，老年时发生认知功能障碍的风险明显升高。本研究结果显示高血压是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道一致。

糖尿病：糖尿病病人认知功能较健康人群下降快，原因是糖尿病可影响脑部血流动力学，血管自身调节功能及反应性下降，增加“静息性”脑梗死的发生风险。长期血糖升高可损伤血管内皮细胞，红细胞和血小板凝聚增强，无氧糖酵解增加，酸性产物堆积，脑细胞能量代谢紊乱，进一步加重脑内动脉粥样硬化，致使脑组织低灌注，其中小动脉病变可导致脑白质腔隙性梗死和脱髓鞘，导致认知功能障碍[10]。邢建丽等[11]研究发现75岁以上糖尿病病人发生VD危险性是正常人群2.67倍。陈刚等[12]报道70岁～75岁糖尿病病人VD发生率为7.6%，75岁～80岁发生率为22.4%，80岁以上者为32.5%。臧宾宾等[13]报道合并糖尿病的IS病人更容易发生VD。本研究结果显示：糖尿病是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道相一致。

高脂血症：血脂升高可导致血液黏滞性增加，脂质成分沉积在血管壁而形成粥样硬化斑块，导致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞，斑块脱落成栓子闭塞血管，致使脑组织缺血缺氧，导致认知功能障碍。陈小容[14]报道血清TC增高是VD发生的危险因素。刘震宇[15]研究发现高脂血症病人VD发生的危险性是正常者3倍。本研究结果显示：高脂血症是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道基本一致。

冠心病：临床发现，血栓多来自有疾病的心脏，且心律失常等可导致血流量降低，导致脑组织缺血缺氧引起VD。高媛等[16]报道心房纤颤者脑卒中风险升高3倍～4倍。蔡天燕[17]报道冠心病是VD发生的危险因素。本研究结果显示：IS后VD病人冠心病发生率与IS后无VD病人比较，差异有统计学意义；多因素分析显示冠心病并不是IS后VD发生的独立危险因素。

吸烟及饮酒：香烟烟雾中尼古丁和一氧化碳，两者可损伤血管内皮细胞，升高胆固醇，增强凝血因子活性，加速动脉硬化发生；烟雾可影响肺的氧气交换，血浆中红细胞浓度升高，直接影响脑微循环，导致脑卒中风险升高，同时导致VD发生风险升高。Maillard等[18]报道烟龄超过40年人群，VD发病率是不吸烟者的3.5倍。本研究显示IS后VD病人的吸烟率高于IS后未发生VD者，但多因素分析未发现吸烟是IS后VD发生的独立危险因素。有文献报道饮酒与VD的发生有一定的关系，认为每日饮酒者认知功能障碍发生风险明显增高[19]。本研究结果显示，饮酒非IS后VD发生的影响因素。

3.3 脑卒中情况对VD发生的影响 脑卒中史：研究发现IS后VD发生率达30%，且随着IS发病次数增加而逐渐升高[20]。IS多次发作可导致脑组织病灶增多增大，加重脑组织缺血缺氧而导致认知功能障碍。本研究结果显示：IS后VD病人与未发生VD病人在脑卒中史方面比较，差异有统计学意义；脑卒中史并非IS后VD发生的独立危险因素。

多发性脑卒中：研究发现VD发生与梗死灶数量有关，数量越多，VD发病率越高，认为多发性皮层下梗死灶，破坏大脑皮层间的连接，皮层与丘脑间连接及皮层与纹状体之间的通路，导致脑前部皮质分离，侧脑室周围白质边缘环路中断，基底节各核与皮层之间联系被破坏，从而导致认知功能障碍[21]。Pendlebury等[22]报道脑梗死灶超过2个IS病人VD发生风险是1个的2.12倍。本研究结果显示脑梗死灶数目是IS后VD发生的独立危险因素，与以往报道相一致。

脑梗死部位：研究发现梗死灶部位与VD发生关系密切，额叶、颞叶、角回、丘脑、海马及尾状核等部位梗死更容易发生VD[23]。Lüders等[24]对273例IS病人随访发现69例病人发生VD，此部分病人的梗死大多发生在大脑后动脉分布区。本研究结果显示：额叶和基底节区梗死是IS后VD发生的独立危险因素，表明额叶和基底节区梗死与VD发生有关。有研究发现，额叶多发性梗死引起的VD占50%左右，认为额叶梗死灶阻断皮层与丘脑及丘脑以上皮层间的纤维联系，引起扣带回皮层功能障碍及脑循环障碍，从而导致认知功能障碍；而基底节区存在广泛核与核、核与皮层之间的纤维联系，其中许多与维持记忆及认知功能有关，位于基底节区的梗死灶使基底核与皮层胆碱能通路受阻，造成脑神经细胞的兴奋性降低，从而导致认知功能障碍[25]。脑白质疏松：有研究发现脑白质疏松与VD发生关系密切[26]。而本研究未发现两者有显著相关。

综上所述，IS后VD发生与人文因素、血管因素及脑卒中情况等众多因素有关。年龄、合并高血压、糖尿病、高脂血症、多发性脑梗死、梗死部位(额叶和基底节)是IS后VD发生的独立危险因素，应积极控制这些因素，以减少或延缓VD发生。但本研究纳入样本数量有限，且因条件所限一些VD相关指标未纳入本研究范围，尚待今后进一步扩大样本数量及观测指标深入研究。

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(本文编辑薛妮)

四川省眉山市中医医院(四川眉山 620010)，E-mail：shiliu253@126.com

信息：石柳，张永健，尹祥.缺血性脑卒中后血管性痴呆危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(11)：1399-1402.

R743 R255.2

B

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2016-04-25)