自制肩部护带在小切口大汗腺剪除术中的应用

陈德广，徐业凯，朱加伟，王进，王雪山

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院烧伤整形科，江苏 南京 210000）

自制肩部护带在小切口大汗腺剪除术中的应用

陈德广，徐业凯，朱加伟，王进，王雪山

（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院烧伤整形科，江苏 南京 210000）

目的探讨自制的肩部护带在大汗腺小切口剪除术后包扎中的应用。方法回顾性分析我科138例大汗腺患者采用小切口剪除术治疗，术后包扎时不用传统的绷带包扎，采用自制的带有弹力的肩部护带包扎，并将其和之前传统的绷带包扎的150例患者对比。结果采用自制肩部护带包扎方法的患者均未出现末梢肿胀淤青等循环障碍，1例皮下血肿局部皮肤坏死，5例患者因肩关节早期活动出现皮肤表面水泡经换药后好转，无明显疤痕，15人NRS 疼痛评分超过4分影响睡眠，而传统绷带包扎的患者，有9例出现皮下血肿局部皮肤坏死，26例患者出现局部皮肤淤青发生张力性水泡，46人NRS疼痛评分超过4分。通过SPSS19.0分析，两者在血肿发生率，局部张力性水泡发生率及疼痛评分上有显著差异，有统计学意义。结论自制的肩部护带包扎使患者术后痛苦减轻，安全可靠，腋窝皮肤外型美观自然，肩关节活动无影响，值得推广。

小切口；肩部护带；大汗腺；包扎

腋臭，俗称做狐臭症，主要表现为腋窝等皮肤皱褶处散发出难闻的气味，运动出汗后更为明显，严重影响患者的工作和生活。其原因是患者大汗腺中分泌的不饱和脂肪酸及蛋白质被细菌分解产生特殊难闻的气味[1]，研究认为腋臭和基因，性激素，饮食及情绪有关[2]，腋臭严重影响患者的日常生活，严重者可能会产生自卑自闭心里，因此有效的治疗显得尤为重要，目前治疗方法比较多，有外用药物，激光，注射，手术切除，大汗腺减除，刮除等[3-5]，目前临床广泛采取微创手术方法，但是由于微创手术后腋窝局部皮下空虚，且腋窝穹窿状结构不好包扎，加之肩关节日常活动量大，所以术后包扎存在一定问题，太松驰会导致皮下积血，太紧压迫皮肤导致疼痛及张力性水泡等，为此我科自制肩部护带辅助腋臭术后包扎，自制肩部护带采用带弹力的厚布，弹力松紧带，尼龙搭扣制作而成，详见附图1。为探讨自制的肩部护带在大汗腺小切口剪除术后包扎中的应用的安全性及其舒适性，将我科自2015年10月至2016年10月收治的138例腋臭患者作为试验组，本组患者均采用小切口大汗腺剪除术，术后用自制的肩部护带辅助包扎，并将其和之前传统的绷带包扎的150例患者进行对比，发现自制肩部护带的包扎具有较好的安全性和较佳的舒适性，取得了良好效果，现报道如下：

1 对象和方法

1.1 入选标准

纳入标准：参照 Young Jin PaLrk等制定的判断腋臭的标准[6]，将腋臭分为4级。0级：在任何环境和条件下腋窝部都不会散发出臭味。1级 ：仅仅在重体力活动（比如运动）后腋窝部散发出仅自己（较近距离，20cm内）才能闻到的轻微臭味。2级：一般的日常活动后腋窝部发出较强烈臭味，但臭味仅在1.5m内闻出。3级：未活动时也散发出强烈的臭味，并且在1.5m外也可以闻到。两组所有患者均为2级以上患者。且术前查血常规，凝血四项正常，排除心脏，肺部疾病等手术禁忌，无手术治疗腋臭的病史，术区无湿疹，感染等情况，女性避开经期，术前均签署手术同意书。

1.2 临床资料

试验组患者138例，其中男性59例，女性79例，年龄17-48岁，平均（23.5±8.4）岁，对照组150例患者，其中男性68例，女性82例，平均17-49岁，平均（21.4±7.3）岁，无统计学差异。

1.3 方 法

1.3.1 术区准备两组患者术区准备方法相同，在腋毛周围0.5-1cm予以美兰标注手术范围，刮除双侧腋毛。

1.3.2 麻醉肿胀液的配置两组患者麻醉肿胀液的配置相同，生理盐水100ml,2%利多卡因20ml,肾上腺素0.5ml配置成麻醉肿胀液，每侧50-60ml进行充分的肿胀浸润麻醉。

1.3.3 手术方法两组患者手术方法相同，于患者腋毛分布区外侧腋纹处作一长约1cm切口，皮肤切至脂肪浅层，组织剪锐性潜行分离腋毛区皮肤，直至美兰标注的手术范围。剪刀弯口朝下弧形朝向皮肤表面，以另一手的食指中指按压剪刀头处的皮肤，盲视下修剪去腋窝术区皮瓣下浅层脂肪、腋浅筋膜和大汗腺分泌部，并用刮匙刮除残存的腺体，直至皮瓣变薄，有时可见豆渣样腺体分泌物刮出，挤压腋窝皮瓣，见淡红色组织碎屑排出，庆大霉素16万单位配100ml生理盐水冲洗创面，至冲洗液清亮无明显血液及组织碎屑，此时腋窝皮肤被修修剪成带真皮下血管网的全厚皮，切口内放置橡胶皮片一根引流，切口不予以缝合，

1.3.4 术后处理试验组术后术区皮肤表面多层干纱布包扎，少量棉垫衬垫后胶带简单固定防止旋转，自制肩部护带加压包扎。术后第2天换药，查看皮瓣颜色，拔除皮片，挤压如无明显渗液则仅予以纱布包扎，继续自制肩部护带固定，直至术后一周拆除敷料，如渗液较多，中途换药一到两次。拆除敷料前肩关节制动。术后口服抗生素3天，对照组术后术区皮肤表面多层干纱布包扎胶带简单固定防止旋转，多层棉垫衬垫后予以弹力绷带8字包扎腋窝，并缠绕包扎肩部上臂及胸部，其余处理方法与试验组相同。

图 1

图 2

图 3

1.4 观察指标

观察两组患者术后的总有效率，血肿发生率，局部皮肤淤青张力性水泡发生率及疼痛程度。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行分析，对计数资料行采用SPSS19.0统计软件进行分析，对计数资料行卡方检验，P ＜0.05时差异有统计学意义。

2 结 果

术后随访6个月，采用Tung分级法[7]将术后疗效分为痊愈、好转、无效。痊愈：手术6月后门诊复查，活动后出汗，不清洗无腋臭味；好转：患者手术6个月后复查，活动后出汗，不清洗腋部，30cm范围仅能闻及轻度腋臭味；无效：治疗前后患者的腋部臭味无变化。

试验组治愈患者98例，好转患者38例，无效2例，1例患者出现皮下血肿，局部皮瓣坏死，换药后好转，5例患者出现局部淤青伴张力性水泡，15例患者术后当晚NRS疼痛评分大于4分影响入睡；对照组治愈107例，好转40例，无效3例，9例出现皮下血肿，局部皮瓣坏死，换药后好转，26例患者出现局部淤青伴张力性水泡，46例患者术后当晚NRS疼痛评分大于4分影响入睡。在临床效果方面由于手术方法相同，试验组和对照组无明显统计学差异（χ2=0.194，P=0.660），在预防皮下血肿并发症方面，自制肩部护带血肿发生率更低，优于传统的绷带包扎，具有统计学差异（χ2=5.968，P＜0.05），而在局部淤青张力性水泡，疼痛感等舒适度方面，自制肩部护带较传统绷带包扎有明显优势，具有显著统计学差异（χ2=14.065，16.874，P均＜0.05）。

3 讨 论

由于腋臭严重影响到患者的社交和工作，目前正规治疗办法仍以手术为主，且效果最为确切[8]。治疗成功的关键是清除大汗腺，研究发现大汗腺主要分布于腋下腺体大，呈颗粒状，直径0.1-0.2cm，位于真皮与浅筋膜之间，分泌部紧邻真皮的皮下脂肪浅层，偶见真皮网状层，大汗腺分布范围与腋毛范围基本一致，很少超过腋毛外0.5cm[9]。传统的腋窝皮肤切除术虽然疗效显著，但是遗留较大疤痕，影响美观及上肢活动，且容易发生皮肤坏死，切口裂开等并发症，已经逐步被淘汰，目前腋臭手术治疗方法主要是小切口的微创治疗，但是术后包扎往往太紧导致患者的不适，甚至形成张力性水泡。

我们采用肿胀麻醉后小切口大汗腺剪除术加自制肩部护带固定具有以下优点：（1）采用含肾上腺素的肿胀麻醉可减少术中出血，并且使得分离和剪除更容易；（2）术区可以到达腋毛区以外1.0cm皮下的大汗腺，保证手术范围充分；（3）手术时间短，减少患者痛苦及感染机会；（4）不切开剥离，皮下剪除及刮出大汗腺，未破坏皮肤与深部组织的血管及神经束，且保留了真皮下血管网最大程度保证了皮肤血运，降低了皮肤坏死的发生率；（5）术后包扎效果确切，且无明显不适感，特有的肩部及上臂弹力松紧带可以有效的双肩制动，避免肩部过度活动造成皮瓣的滑动形成皮下血肿或积液。

我们知道血肿是腋臭术后较常见的并发症，严重者发生感染、皮肤坏死、瘢痕明显等并发症，影响手术效果[10]。而血肿形成的原因主要有：术中止血不彻底；肾上腺素反跳性出血；术后加压包扎不确切；术后上肢活动过早、幅度过大，最为关键一点是腋窝特殊的穹顶状结构导致难以包扎，普通包扎往往难以奏效。因此术后妥善包扎固定是预防腋臭术后皮下血肿形成的关键。以往用弹力绷带，弹力网套等加压包扎，效果较为确切[11]，但是患者局部束缚感重，且往因为担心皮下血肿发生而包扎过紧导致深部的血管神经受压发生上肢静脉回流不畅，手部肿胀及麻木，腋窝及肩部皮肤淤青，发生张力性水泡，甚至有胸闷等不适。针对这种问题，我们自制肩部护带替代传统的绷带包扎，自制肩部护带采用带弹力的厚布，弹力松紧带，尼龙搭扣制作而成，上臂，肩部和胸部各有一个相对可以调节扣紧的弹力松紧带，保证了包扎的效果，自身的弹力加上底部衬垫的宽厚的棉垫减少了患者的不适；且可以自行调节松紧，换药后可以重复使用，方便换药，减少患者花费；而且自制肩部护带的结构也能在一定程度上限制患者上肢的活动，并且由于其自身弹力及护带在上臂、肩部、胸背部处的弹力松紧带的弹力压迫作用，即使睡眠时不小心活动肩部也使腋窝手术部位产生持续可靠的压力，使得皮下无明显死腔，避免血肿的发生，保证腋窝术区皮肤的成活。我们治疗的患者均取得良好的效果，患者满意。

总的来说本治疗方法可以较为彻底的去除大汗腺，且手术时间短,术后的包扎效果确切患者痛苦小，瘢痕不明显，腋窝皮肤外型美观自然，肩关节活动无影响，患者均感满意，值得推广应用。

[1] 黄磊, 熊小琴. 腋臭复发的治疗[J]. 中华整形外科杂志, 2014, 30(1):54-56.

[2] Qian J G, Wang X J. Effectiveness and complications of subdermal excision of apocrine glands in 206 cases with axillary osmidrosis.[J]. Journal of Plastic Reconstructive & Aesthetic Surgery, 2010, 5(4):314-322.

[3] 何君君. A型肉毒毒素治疗腋臭34例效果观察[J]. 中国医疗美容, 2015,5(3):52-54.

[4] 梁远飞, 卢祖初, 林雪萍,等. 超脉冲CO2点阵激光治疗腋臭疗效分析[J]. 中国美容医学, 2015, 24(22):44-46.

[5] 王峻岭, 李秀丽, 王文斌,等. 改良双“M”形切口手术与腋中线手术治疗腋臭疗效对比[J]. 中国临床医生杂志, 2016, 44(11).

[6] 徐火旺. 小切口大汗腺修剪术治疗腋臭的效果观察[J]. 中国美容整形外科杂志, 2015, 26(7).

[7] 周景和, 徐慧芳. 微切口负压抽刮法与小切口大汗腺剪除术治疗腋臭的疗效比较[J]. 浙江创伤外科, 2015(6).

[8] 许和平, 林广民, 郑美莲,等. 三种手术方式治疗腋臭的疗效比较及综合评价[J]. 中华医学美学美容杂志, 2014, 20.

[9] 马越波, 金武军, 苗英,等. 微创腋臭手术安全边界的病理基础和临床观察[J]. 现代实用医学, 2015, 27(1):8-9.

[10]陈剑虹, 樊宇, 冯小燕. 腋横纹小切口大汗腺清除术治疗腋臭术后皮瓣坏死2例报告[J]. 中国美容医学, 2015(13):14-15.

[11]王苹, 王华, 叶祥柏. 弹力网套短袖式包扎法在臭汗症微创刮吸术后的应用[J]. 中华医学美学美容杂志, 2015, 21(3):182.

Application of Self-made Shoulder Protecting Bandage in Small Incision Radical Operation for Large Sweat Gland

CHEN De-guang, XÜ Ye-kai, ZHU Jia-wei, WANG Jin,WANG Xue-shan
(Department of Burns & Plastic Surgery , Suqian People's Hospital of Nanjing Gulou Hospital Group ,Jiangsu Province, 210000, China)

Objective To explore the application of self made shoulder protecting bandage in the small incision radical operation of big sweat gland.Methods Retrospective analysis of 138 cases of sweat glands in our department who were treated with small incision radical operation，After the operation, self-made shoulder protecting bandage with elastic was used to replace the traditional bandage for dressing therapy ,and compared with 150 cases were treated with of traditional bandaging .Results Patients with a self-made shoulder protecting bandage, peripheral swelling, bruising, circulatory disorder were not seen in all patients. Local skin necrosis in 1 cases because subcutaneous hematoma ，5 patients for early activity of shoulder joint appear skin blisters on the surface and cured after dressing change, no obvious scar，15 cases NRS pain score more than 4 points and affect sleep, The patients were treated with of traditional bandaging, there were 9 cases with local skin necrosis because subcutaneous hematoma , 26 cases of patients with local skin bruising blisters occurred, 46 cases NRS pain score more than 4 points. By SPSS19.0 , there were signif i cant differences in the incidence of hematoma, local skin bruising blisters and pain scores, there was statistical signif i cance between the two groups.Conclusion We can reduce the pain of patients by using the new bandage method,and postoperative axillary skin shows natural appearance, shoulder joint activities freely. it is worth promoting.

Small Incision;shoulder protecting bandage;big sweat gland;dressing

10.19593/j.issn.2095-0721.2017.06.009

陈德广（1984-），宿迁人，研究生，主治医师