跗外侧皮瓣转移修复手指皮肤软组织缺损的疗效分析

冯铁成，范爱民，何志，张立亮

（中国人民解放军第359医院 手足显微外科，江苏 镇江 212001）

手是人体最复杂功能最丰富的器官[1]。外伤致手部皮肤软组织损伤后，其功能将会受到很大影响[2，3]。2009年10月-2014年9月，我们应用跗外侧皮瓣修复手指皮肤软组织缺损，取得良好的修复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例，男7例，女4例，年龄20～52岁，平均31.6岁。所有病例均为动脉、神经、肌腱及骨外露，不能通过植皮成活；无指间关节及肌腱损伤。损伤指体：示指3例，中指5例，环指3例。致伤原因：机器挤轧伤4例，钢丝绞伤4例，切割伤3例。皮肤软组织缺损面积最小3.0 cm×2.0 cm，最大6.5 cm×3.0 cm。切取皮瓣面积：3.5 cm×2.5 cm～7.0 cm×3.5 cm。受伤至入院时间1.5～5 h，均行急诊手术。

1.2 手术方法

皮瓣设计：根据创面的大小及形状于足背外侧区设计皮瓣。皮瓣的边缘比受区创面宽2.0 mm。跗外侧动脉皮支穿出点位于外踝与第5跖骨头腓侧连线的中点，即第5跖骨基底附近。跗外侧动脉血管的轴线在距踝间连线中点以远2.0～3.0 cm至第5跖骨基底处。以皮支穿出点为中心，根据创面形状沿通过跗外侧动脉血管的轴线设计皮瓣。皮瓣切取长度为6.0～8.0 cm，宽度为轴线两侧3.0～4.0 cm，皮瓣切取的层次在趾伸肌的深面，骨间肌的浅面。

皮瓣切取：选择臂丛神经阻滞麻醉+腰麻，患肢上臂及同侧大腿扎气囊止血带。彻底清创，按照设计，先沿轴线切开皮瓣的内侧缘，把趾伸肌腱及趾短伸肌牵向内侧显露出跗外侧动脉。在足背动脉近端找到跗外侧动脉的起始部，解剖游离，在趾短伸肌外缘沿跗外侧动脉向外侧游离至第5跖骨基底处，观察皮支进入皮瓣后保护好血管，在骨膜表面小心游离，带血管蒂周围软组织以保护血管皮支，并携带足背外侧皮神经。再切开皮瓣外侧缘，完全切开皮瓣，皮瓣逆行沿血管蒂部游离，皮瓣与血管一起自趾伸肌腱下游离并通过肌下隧道至跗外侧动脉起始处。松止血带，观察皮瓣血运良好后断开血管蒂，皮瓣断蒂后移至手指受区，检查血管有无分支漏血，如有则给予结扎。在显微镜下先吻合静脉，将两条跗外侧静脉与手指静脉吻合，将跗外侧动脉与手指主要动脉吻合，皮瓣的足背外侧皮神经与手指指神经缝合。并在大腿取全厚皮片植于皮瓣供区。

1.3 术后处理

术后严格卧床，严禁主动及被动吸烟；患肢制动，按常规抗感染、抗痉挛及抗凝血等对症治疗；局部烤灯照射保暖；术后疼痛者予镇痛处理，出现血管危象者及时处理，必要时手术探查。

2 结果

术后l1例皮瓣全部成活，血运良好。供受区伤口均Ⅰ期愈合。9例获得随访，2例失访；随访时间8个月～2年，平均16个月。术后受区外形满意，均无需行二次皮瓣整形，皮瓣两点辨别觉为7～9 mm。皮瓣色泽逼真，外形不臃肿，触、痛觉恢复。手功能按中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准评定[4]：优8例，良3例，优良率达100%。供区创面愈合好，3例患者仅遗留色素沉着，未形成痛性瘢痕，行走功能无影响。

典型病例：患者女，50岁，诊断：左中指皮肤软组织缺损。急诊在臂丛神经阻滞麻醉+腰麻下行左中指清创+足跗外侧皮瓣修复术。术后2个月随访时皮瓣即有保护性触觉。术后4个月随访皮瓣浅痛觉部分恢复。皮瓣质地适中，弹性较满意。术后18个月复查患者皮瓣外形满意，感觉评级S3+，外形评分为8.1～10.0分，TAM评分为优。供区创面愈合好，未形成痛性瘢痕，行走功能无影响（图1-10）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 术后2个月外观

图6 术后2个月外观

图7 供区术后2个月外观

图8 -10 术后18个月供受区外观及功能恢复情况

3 讨论

手深部组织缺损伴骨及肌腱外露临床比较常见，如不能及时修复，会导致手指功能的障碍甚至影响整个手功能，使患者的生活质量下降。如何更好地恢复手部外形及功能是国内外研究重要课题[5,6]。目前临床上手术方式较多[7]。随着显微技术的不断进步，血管吻合技术已经成为手外科基本技术。应根据患者的具体情况选择带蒂或是游离皮瓣。对于两者均可应用者，后者修复后的外形、功能和感觉优于前者，应首选游离皮瓣。自跗外侧皮瓣被报道以来，该类型皮瓣在临床应用较为广泛[8-12]。

3.1 皮瓣解剖学基础

钟世镇等通过104具尸体股动脉红色乳胶灌注及20具尸体铸型解剖，对足外侧的皮肤血管神经分布进行研究，发现跗外侧动脉血管相对恒定、直径较粗、血管蒂长[13]。跗外侧动脉在内、外踝间的最高点连线(简称踝间连线)下(2.6±1.1)cm处起始于足背动脉外侧，动脉的外径为(O.9±O.2)mm，动脉的长度5.5～7.7 mm，走行于足舟骨外侧，穿过趾短伸肌的面，紧贴骰骨背面向下，至第5跖骨基底附近，发出l～2条皮支。跗外侧动脉沿途发出肌支及骨支分别供应第1～5趾短伸肌以及跖骨，还发出肌皮动脉穿支和直接皮动脉。跗外侧动脉长度平均为6.0 cm，并在三个部位发出皮支：⑴跗外侧动脉起始处。⑵趾短伸肌深面发出肌皮穿支。⑶趾短伸肌外缘近骰骨交界处，进入深筋膜，并潜出至皮下。跗外侧动脉发起部位的管径平均为1.8 mm。皮瓣的静脉回流通过跗外侧动脉伴行静脉，一般有两条伴行静脉。本组病例静脉应用伴行静脉，皮瓣的神经为足背外侧皮神经[14,15]。

3.2 皮瓣的优缺点

优点：⑴皮瓣血管蒂解剖恒定，血管粗，蒂长，吻合后易成活；⑵皮瓣感觉神经外径粗，蒂长，移植后感觉恢复满意；⑶皮瓣皮肤薄而柔软，皮下脂肪含量少，不滑动，不臃肿，耐磨，弹性好；⑷皮瓣质地及色泽与手部皮肤接近，外形美观，均不需行二次皮瓣整形；⑸供区为足的非负重区，相对隐蔽，不牺牲足的主干血管，对足部供区损伤小，术后并发症少。缺点：⑴皮瓣皮支血管较细，游离切取时易损伤；⑵皮瓣切取范围有限，修复大面积皮肤缺损时要慎重；⑶足供区需要植皮修复，植皮有坏死风险，足背部遗留瘢痕。

3.3 手术注意事项

⑴术前进行风险评估，合理设计皮瓣，应用多普勒超声仪探测血管走行及分支的位置；⑵皮瓣要包含血管蒂及0.5 cm宽周围组织，游离时紧贴骨面，仔细分离。不要同时游离外踝前动脉及跗外侧动脉；⑶保留趾短伸肌及周围软组织覆盖骨面，以利于植皮的成活。尽量保留趾伸肌腱的完整性，以减少对足部供区的损伤；⑷足背外侧皮神经分内外侧支，游离时不要损伤外侧支，保留外侧支以保证足背外缘及第4，5趾趾背的感觉；⑸术中彻底清创，要确保血管吻合口的质量[16]。

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