生物材料外贴治疗Ⅱ型甲床缺损伴骨外露疗效观察

章伟祥，黄益楚，姬强明，陈孝军，都巍

（湖州市南浔区中西医结合医院 手外科，浙江 湖州 313009）

甲床缺损伴骨外露是手指常见损伤，尤其在手工业比较集中的地区发生率较高。甲床缺损治疗上存在许多难题，特别是Ⅱ型以上，缺乏简便易行疗效又好的方法，如修复不当，可造成指甲生长畸形，影响美观[1]。目前临床上有不同方法治疗甲床缺损，较常用的有游离甲床移植、皮瓣修复、末节指骨短缩缝合等，以上方法均可导致手指畸形，给伤者造成一定的心理障碍。2012年5月-2015年3月，我院对甲床损伤Ⅱ型患者，以及不愿接受皮瓣修复、游离甲床移植Ⅲ型患者，采用生物材料（创必复联合海肤康)外贴治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例34指，男21例，女9例；年龄8～61岁，平均32.5岁。伤指指别：拇指13指，示指8指，中指7指，环指5指，小指1指。损伤性质：机器绞轧伤10例，重物压砸伤8例，电锯伤7例，电刨伤5例。伤后至手术时间0.5～13 h。

1.2 甲床损伤程度分类

我们参照杨晓东[2]提出的按甲床损伤程度分型：Ⅰ型指一般性损伤(甲床无缺损)，Ⅱ型指部分性甲床缺损，Ⅲ型为完全性甲床缺损。选取病例：Ⅱ型26例，Ⅲ型4例。均合并指骨外露，其中伴有末节指骨骨折5指。

1.3 手术方法

急诊在指神经阻滞麻醉下，常规予2%过氧化氢溶液、灭菌生理盐水冲洗伤口，碘伏消毒铺巾，先进行彻底清创，清除脱落指甲、表皮及异物。甲床组织处理：尽可能保留挫伤而尚有生机的甲床组织，对有活动性出血点进行止血处理，对污染严重者，用5%聚维酮碘液浸泡3 min，生理盐水冲洗创面。伴末节指骨骨折者先行骨折复位内固定，再修复甲床。将破裂撕脱甲床组织按解剖位置排列好，用5/0可吸收线缝合固定。消毒纱布轻擦创面，创必复缺损处外贴，覆盖面至正常皮肤0.5 cm左右，再套入相应型号的海肤康护创指套，消毒纱布加压包扎伤口。

1.4 术后处理

常规使用抗生素3 d，外敷料若有较多渗血应更换纱布。48 h后小心揭开外敷料，如创面干燥结痂、无积液则剪除多余指套，半暴露直至创面愈合。如有少许积液，开小口挤出再加压包扎。护创指套外敷48 h后，指端帽仍然潮湿，有感染迹象时则应及时取下，进行创面细菌培养并多次清创换药,待创面肉芽组织新鲜（或感染控制）后再次使用创必复海肤康。

2 结果

本组28例获得随访，随访时间1～12个月，平均5个月。甲床缺损伴骨外露者全部获得治愈，失访2例，甲床愈合后新生指甲外形光滑圆润接近正常，获得了良好的外形及对捏、持物功能。

典型病例：患者1男，35岁，机器绞轧伤致末节指骨骨折伴甲床缺损。术中清创后，先行骨折复位内固定，再予外贴创必复，套入海肤康护创指套。术后1年复查指甲恢复良好（图1-4）。

图1 术前创面

图2 清创后予外贴创必复

图3 套入海肤康护创指套

图4 术后1年外观

患者2男，26岁，电刨伤后指骨末端及部分甲床缺损，骨端外露。术中清创后予外贴创必复，再套入海肤康护创指套。术后1年复查指端恢复良好（图5-8）。

图5 术前创面

图6 清创后予外贴创必复

图7 套入海肤康护创指套

图8 术后1年外观

3 讨论

3.1 湿性愈合理论基础

按传统干性愈合理论认为，伤口快速愈合需要有氧气及干燥环境。但干燥环境易使伤口脱水、结痂，反而阻碍上皮细胞爬行以及活性物质丢失，从而造成愈合速度减慢。Winter R通过猪体组织研究发现，创面在密闭潮湿环境下要比在干燥环境下愈合得快，从而提出了湿性愈合理论[3]。

3.2 生物材料特点

创必复由胶原蛋白和成纤维细胞生长因子（FGF）组成，能促进毛细血管新生及细胞再生，促进创面的主动修复和功能恢复，缩短愈合时间[4-6]。

海肤康指套为甲壳胺人工皮，从海洋生物甲壳中提取，其主要成份透明质酸和甲壳胺均属氨基葡萄糖聚糖，有较好组织相容性。另一方面由于海肤康具有半透膜性能，既可防止细菌入侵，又有一定透气和透湿功能[6-8]，具有闭合性敷料作用。

3.3 指甲的组织学特点

指甲根部角质增殖区的生发上皮活跃增殖，指甲每日以0.1 mm的速度向前生长，对于挫伤的组织有较强修复和抗感染的能力[7]。在甲床损伤缺损后，只要甲床创面在湿润生理环境下，获得适当的保护不受干扰，保障创面基底残存组织细胞向干细胞方向转化，并激活休眠的干细胞不断分裂、增殖，那么创面中残留甲上皮便可再生、增殖，甲床组织从近端向远端，从周围向中心逐步修复创面[9，10]。顺应组织学的再生方式，促进甲床缺损创面的生理性愈合。

3.4 该治疗方法特点

创必复联合海肤康外贴治疗甲床缺损伴骨外露创面，创造了一个有利于创面修复的闭合性环境。创面处于无氧状态下有助于微血管增生促进创面修复，而且又能防止细菌入侵和繁殖。甲床缺损后，造成末梢神经断端裸露，感觉极为敏感，外界的任何轻微刺激均可引起疼痛，创必复使用后能达到甲床创面早期止血，减轻外界刺激引起的疼痛。外贴海肤康后[7，8]，创面渗出纤维蛋白和多种细胞成份，形成稠粘的凝胶状物，形成保护层，保护下面新生肉芽和上皮细胞，在凝胶状物中还有许多酶和酶解产物，这些物质起到了净化甲床创面和供给营养及刺激细胞活动的作用，并有利于护创指套早期创面痂膜形成，其可共同促进甲床再生愈合，并有效的减少了新生指甲畸形发生率[8]。

长期随访发现该方法治疗Ⅱ型、部分Ⅲ型甲床缺损可取得相当满意的效果。甲床缺损伴骨外露可不用皮瓣覆盖而保留手指长度，在甲基质不完全缺损时，仍可有指甲生长，最大程度恢复指甲形态及功能，效果良好。虽然治疗Ⅲ型缺损也可获得伤口的愈合，但是愈合时间长，无指甲生长，建议行趾甲皮瓣修复。该方法适合Ⅱ型甲床损伤，可显著缩短手术时间及换药时间，操作简便，效果满意，适合基层医疗单位推广应用。

[1]王瑞，苗平，葛华平，等.断层甲床移植在修复手指甲床部分缺损中的疗效[J].实用手外科杂志,2016，30（2）：169-170.

[2]杨晓东，杨锦，刘扬武，等.手指甲床损伤的分型与治疗[J].实用手外科杂志,2010，24（3）：182-183.

[3]Gomezm MJ.Cost efficiencyandtolerabilityofcollagenase ointmentversushydrocolloldocclusive dressingin the treatment of pressure ulcers：a comparative，randomised，multicentre-study[J]．C1inical DrugInvestigation,2000,19(5)：357-365.

[4]王健，卓高豹，张怀保，等.可吸收螺钉内固定结合创必复治疗陈旧性舟骨骨折[J].中华手外科杂志,2012,28(3):154-156.

[5]黄显凯，朱渝军，王韬.创必复生物蛋白海绵对创面止血及愈合的影响[J].中华创伤杂志,2007,23(5)：390.

[6]章伟祥，黄益楚，陈孝军，等.不同方式修复末节指皮肤缺损疗效分析[J].临床骨科杂志，2015,18(1):80-84.

[7]韦晓东，周文忠，关吉昆.海肤康修复治疗手指指腹缺损38例[J].北方药学,2014,11(10):170.

[8]孙景春.“海肤康”护创指套治疗指端损伤疗效观察[J].医学信息，2012,25(8):483.

[9]李连生，曾志刚，李剑辉，等.湿润烧伤膏治疗甲床损伤309例临床分析[J].中国医学创新，2011,8(1):169.

[10]张喆，孙鸿斌.甲床缺损手术治疗进展[J].实用手外科杂志,2016，30（3）：341-344.