腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损

罗鹏

（深圳市第六人民医院 骨一科，广东 深圳 518052）

随着工业和交通运输业的迅速发展，足背损伤在临床越来越常见。因该处皮下组织少，当清创后缺损面积较大时，单一皮瓣带蒂移位修复无法完全覆盖创面，且术后易出现静脉回流障碍，临床修复较为困难。腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣在临床上已被广泛应用，尤其是带蒂移位修复小腿下段及足踝部的皮肤软组织缺损[1-4]。2014年1月-2016年6月，我们设计腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复前足大面积皮肤软组织缺损10例，取得满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共10例，其中男7例，女3例；年龄20～63岁，平均（33.2±5.8）岁。创面位于左侧7例，右侧3例。致伤原因：碾轧伤6例，车祸伤4例。均为急诊入院，创面位于足背7例，位于足跟3例，均有软组织缺损，无合并骨折。其中Ⅰ期手术修复8例，2例因挫伤较严重，清创时皮肤软组织血供难以明确界定，故急诊仅进行清创缝合，待术后皮肤软组织坏死界限清晰之后，Ⅱ期行皮瓣修复。皮肤软组织缺损面积：12.0 cm×10.5 cm～23.5 cm×13.0 cm，皮瓣切取面积：12.5 cm×11.0 cm～24.0 cm×13.5 cm。

1.2 手术方法

术前准备：本组术前采用超声多普勒测定腓动脉主干及穿支和腓肠神经营养血管皮瓣穿支的位置及走向，并做好体表标记，术中根据皮瓣缺损的形状和大小，按照腓肠神经的走行和腓骨纵轴设计皮瓣。

创面准备：本组均在腰麻联合硬膜外麻醉下进行手术，患肢上止血带，创面缺损均采用腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复。常规消毒铺巾后，受区创面彻底清创，清除创伤严重和明显坏死的组织，并用碘伏、双氧水仔细清洗，碘伏纱布覆盖创面，按样布大小设计皮瓣。本组软组织缺损面积：12.0 cm×10.5 cm～23.5 cm×13.0 cm。

皮瓣的设计及切取：由于修复距离较长，将皮瓣设计在靠近腓骨的部位，最大可将小腿上后侧的大部分皮肤完全包括在内。先切开皮瓣的腓侧，显露术前已定位的腓动脉穿支。在腓骨的后下方显露腓动静脉全长，结扎其走向肌肉的分支，将腓动静脉连同三个穿支向下分离，直至理想的位置，以旋转时蒂部不紧为宜。切开皮瓣的胫侧缘，从深筋膜的深面掀起，分离皮瓣，找到腓肠神经，在其穿出肌肉的位置切断，注意将腓肠神经和小隐静脉保留于皮瓣内。继续向下游离，结扎皮瓣与深面肌肉的细小血管分支，至皮瓣完全切取。

皮瓣移植：将游离的腓肠神经营养血管皮瓣转移至受区，与受区简单缝合几针，以防皮瓣滑动。将腓肠神经与足背皮神经接合，逐层缝合皮瓣，于皮瓣下埋置橡皮片，以充分引流。旋转腓动脉穿支皮瓣，并调整蒂部张力，防止呈锐角扭转。供区创面直接拉拢缝合缩小创面，残留创面取腹部中厚皮片移植。

1.3 术后处理

术后石膏托下方固定，皮瓣蒂部松松包扎防止受压。留出窗口观察皮瓣血运情况。常规抗凝、抗感染、抗痉挛治疗。术后门诊复诊供、受区创面愈合情况及肢体功能恢复情况。

2 结果

10例皮瓣中9例顺利成活，无肿胀、水疱形成，未见动脉、静脉危象发生；1例皮瓣术后肿胀明显，出现水疱，后远端局部浅表坏死，面积约1.0 cm×1.5 cm，经局部换药后愈合，皮瓣成活。术后随访5～16个月，受区皮瓣外形、质地满意，功能良好，无需Ⅱ期整形修复，可下地行走。供区愈合良好，未见明显功能丧失。

3 讨论

腓肠神经营养血管皮瓣的血供主要来自腓浅动脉，与腓肠神经伴行，向下行至小腿下1/3形成血管网，或下行至踝部，在外踝后上方4.0～7.0 cm处，腓动脉穿支与腓浅动脉或动脉网形成广泛吻合[5，6]。腓动脉穿支在腓骨头下9.0 cm，15.0 cm，20.0 cm处，于小腿后外侧肌间隔附近发出的第2，3，4穿支，是小腿外侧皮肤的主要供血动脉，尤其以第2支最粗大。穿出小腿后外侧肌间隔后，各皮动脉间互相吻合成网，并与胫前胫后动脉、腓浅动脉发出的皮支有吻合。

以腓动脉穿支为蒂的小腿后外侧皮瓣目前仍然是临床上推荐应用的主要皮瓣之一[7-9]。但其供血动脉网口径细小，不能设计成较大的皮瓣，而且术后回流也存在问题。临床应用时为了改善皮瓣血运，通常在蒂部携带较多的筋膜组织，但造成蒂部臃肿，旋转困难。本研究设计采用腓肠神经营养血管皮瓣和腓动脉穿支皮瓣的供血系统，可切取的皮瓣面积比单一应用一种皮瓣大，可用于修复更大面积和肢体更远端的组织缺损。而且腓肠神经营养血管在外踝上有腓动脉的伴行静脉回流，蒂部不需要携带过多的筋膜组织，不会造成旋转的蒂部臃肿[10，11]。本组病例中，术后皮瓣无肿胀和瘀血的并发症发生，回流良好，皮瓣全部成活，外形满意，术后行走等功能正常，临床疗效满意。

将腓动脉穿支皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣联合应用修复足部软组织缺损，其主要优点是[12，13]：⑴皮瓣血管解剖变异少，血供充足、稳定，可切取皮瓣面积大。⑵设计简单，操作灵活，且切取时不用暴露过多的主干血管，能避免对深部组织损伤。⑶可制成带感觉的皮瓣，部分恢复受区的感觉功能。⑷蒂部长度的选择余地大，可向各个方向转位，可覆盖较远的、大面积的皮肤软组织缺损创面，包括足尖和前足底。缺点是皮瓣应用时牺牲了腓肠神经，供区皮肤会遗留感觉障碍，甚至形成痛性神经瘤。另外，若皮瓣切取面积过大，供区可能无法直接拉拢缝合，需植皮修复。本组10例供区术后均有麻木和感觉缺失，没有痛性神经瘤形成，有3例因切取面积过大，供区采用了植皮修复。

图1 术前

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣修复

应用本皮瓣修复创面缺损时，应注意以下几点：⑴术前常规采用多普勒血流探测仪测定血管及穿支的位置、数目及走行，根据其设计皮瓣，提高手术的准确性[14]。⑵设计皮瓣时，皮瓣面积应比缺损创面扩大0.5～1.0 cm，避免术后皮瓣存在张力，缝合困难甚至导致皮瓣坏死。肥胖患者应扩大切取比例。⑶皮瓣切取时，若皮瓣包含脂肪较多，可适当对皮下组织进行修整，去除过多的脂肪组织，避免皮瓣臃肿，利于皮瓣成活。⑷皮瓣缝合时不易太紧，以免引流不畅或压迫皮瓣蒂部，造成坏死。若术后出现蒂部张力较大或回流不畅，应及时拆除蒂部部分缝线。

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