以小鱼际为供区的皮片移植修复指腹皮肤缺损的临床研究
2017-07-03刘学光孙振中许亚军芮永军寿奎水
刘学光,孙振中,许亚军,芮永军,寿奎水
(无锡市第九人民医院 骨科,江苏 无锡 214062)
指腹皮肤软组织缺损是较为常见的手外伤,而手又被誉为人的第二张脸,是功能与形态相结合的器官。随着社会的发展进步,人们对手指损伤后外形的重塑和功能恢复的要求越来越高,这就要求我们不断的寻找和研究更合理的手术方式,使得各种指腹缺损创面的外观和功能均得到最佳的恢复。2014年8月-2015年6月,我们采用以小鱼际皮肤为供区的全厚皮片移植修复指腹皮肤缺损共8例10指,经8~21个月随访,功能满意,外观良好,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共8例10指,其中男6例,女2例;年龄18~34岁,平均25岁。致伤原因:机器绞伤2例,切割伤3例,压砸伤3例。缺损部位:拇指2指,示指4指,中指3指,环指1指,均无骨或肌腱等深部组织外露,或仅有少量骨或肌腱外露,但可通过局部软组织转移覆盖。皮肤缺损范围:2.0 cm×1.5 cm~4.0 cm×2.0 cm。择期手术5例,急诊手术3例。择期手术均在受伤后一周内进行;急诊手术者受伤至手术时间 1~4 h,平均 2 h。
1.2 手术方法
手术均在臂丛神经阻滞麻醉下进行,上臂上气压控制止血带。伤指彻底清创后,按照皮肤缺损大小在小鱼际区域取全厚皮片,供区彻底止血,将皮片与创面间断缝合,加压包扎固定。术后常规使用抗生素预防感染,2周拆线后行手指功能锻炼及局部皮肤按摩。
2 结果
本组8例10指植皮均Ⅰ期成活,切口Ⅰ期愈合,术后随访8~21个月,平均16.2个月。植皮区皮肤弹性较好,耐磨性强,外观与健侧指相似,无明显色素沉着。受区及指体萎缩不明显,皮肤感觉及功能恢复同健指,供区全部直接缝合,伤口愈合良好,外观良好,功能无受限。
典型病例:患者 男,42岁。冲床轧伤致左中指指腹缺损1 h入院。创面污染一般,清创后中指指腹未见深部指骨、血管神经或肌腱外露,皮肤缺损面积:2.0 cm×1.5 cm。急诊于臂丛神经阻滞麻醉下行左中指清创+小鱼际区取全厚皮片植皮术,受区打包加压包扎,供区直接缝合。术后2周植皮成活,供受区伤口Ⅰ期愈合。11个月时随访,植皮区无明显色素沉着,外观与健侧指相似。手指无瘢痕挛缩及不适主诉,受区及指体萎缩不明显,供区无不适(图1-5)。
3 讨论
手指指腹是手部触觉最敏锐的部分,是人类的第二双眼睛。手部结构精细,手掌侧皮肤具有很厚且耐摩擦的角质层,乳突隆起突出,无毛囊与皮脂腺,手指皮下的纵行纤维隔与骨膜相连,这些结构特点使手掌皮肤缺乏弹性和移动性,且保持一定的湿度与摩擦阻力,便于抓握时稳定有利及增强抓握所必需的强度[1]。而此种组织学特点决定了手掌侧外伤易造成皮肤的撕脱缺损。
手指指腹皮肤缺损较为常见,修复方法也较多,手指掌侧推进皮瓣,具有操作简单、风险低的特点,而且皮瓣质地与指腹相同,但皮瓣推进范围有限,不宜用于修复2.0 cm以上的创面,术后如锻炼不当易发生手指屈曲挛缩畸形[2]。邻指皮瓣及变相邻指皮瓣也是修复指腹缺损较为常用的方法[3-5],此种治疗方式不但治疗时间长,患者痛苦大,而且需损伤相邻手指,存留瘢痕,皮瓣不能超过指间关节,植皮后易发生邻指指伸肌腱粘连,使其应用受到一定限制。各种指动脉岛状皮瓣也被用于指腹缺损修复[6-8],但其常需损伤一条指固有动脉,同时由于有时需要带一侧指神经,导致手指一侧的感觉减退,影响手指的功能恢复。其他各种游离、带蒂皮瓣多注重创面的愈合,皮瓣移植对供区损伤较大,而且多存在皮瓣臃肿,外观、功能欠佳,需Ⅱ期手术修复,供区常需植皮修复等缺点[9,10]。
顾玉东[11]认为凡是创面基本条件较好者,可接受皮片移植时,尽量采用厚断层或全层皮片移植;如基本条件不能接受皮片移植或职业需要时,应该用邻指皮瓣或手背、指背岛状皮瓣修复手指皮肤缺损;如损伤情况无法作手部皮瓣时,可作前臂皮瓣。寿奎水[12]认为,游离皮片移植这是一个古老而又实用的方法,适应证选择恰当,仍不失其临床应用的价值。而以往手部损伤最常用的植皮供皮区为腹部、大腿、小腿、上臂、前臂、腕部等部位,这些地方取皮存在植皮区皮肤色素沉着严重,皮肤萎缩及感觉、耐磨性恢复欠佳等不足。
本组病例全部选择创基条件好,无骨质、肌腱及重要血管、神经裸露,同时局部无需后期深部组织修复要求患者,采用小鱼际区全厚皮片游离植皮术,对指端较小的骨质外露亦可用局部软组织覆盖游离植皮。本手术方式可以修复指腹小面积皮肤缺损。优点是对手功能的破坏及外形美观的影响较小。移植皮肤的色泽、质地与受区接近,修复后受区皮肤无明显色素沉着及萎缩,且耐磨性良好,供区破坏较小,一般可直接缝合。手术在同一麻醉方式、同一止血带、同一消毒区域进行,切取方便,大大缩短了手术时间,患者容易接受。缺点是小鱼际区供皮面积较小,对多个手指掌侧及手掌大面积的皮肤缺损修复能力有限。
图1 清创后创面
图2 皮瓣修复
图3 术后2周
图4 ,5 术后11个月功能及外观
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