提高基层医院高血压治疗达标率不应忽视噻嗪类利尿剂

李冬华 王健

200127上海塘桥社区卫生服务中心1

200032上海中山医院全科医学科2

提高基层医院高血压治疗达标率不应忽视噻嗪类利尿剂

李冬华1王健2

200127上海塘桥社区卫生服务中心1

200032上海中山医院全科医学科2

目的：探讨联合应用氢氯噻嗪利尿剂对提高社区高血压控制率的效果。方法：收治高血压患者90例，常规治疗不理想后，联合使用氢氯噻嗪治疗。结果：小剂量的噻嗪类利尿药对空腹血糖、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、电解质无明显影响。与其他降压药物联合应用后，可将高血压降低到理想水平。结论：在基层医疗单位，噻嗪类与其他抗高血压药物联合使用是获得和保持理想的目标血压水平的好方法，可以降低医疗费用。

氢氯噻嗪利尿剂；高血压；基层医院

噻嗪类利尿剂作用于髓袢升支的皮质部位和远曲小管前段，可抑制钠离子、氯离子和水的再吸收，自1957年首个真正用于临床高血压治疗的噻嗪类利尿剂氯噻酮问世以来，利尿剂用于高血压治疗至今已有数十年历史[1]。噻嗪类利尿剂是现有最廉价的高血压治疗药物。无论是我国传统的小复方降压制剂如复方降压片、珍菊降压片、藏药降压片和北京降压0号，还是国内外新上市的固定剂量复方制剂，与血管紧张素受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂等搭配的几乎都是小剂量噻嗪类利尿剂[2]。这种含有小剂量噻嗪类利尿剂的复方制剂，增效的同时不增加成本，性价比高，不良反应少，且固定剂量复方制剂服用方便，利于提高患者的依从性，提高高血压的控制率。

资料与方法

2016年3月-10月收治原发性高血压患者90例，男51例，女39例，年龄38～82岁。

方法：先按常规给予国产的钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻断剂(ARB)及β受体阻滞剂(BB)，单药或起始就联合应用CCB+ACEI或CCB+ARB，也有联用3类降压药者，如CCB+ACEI+BB，或CCB+ARB+BB，其中单药24例，双药51例，3药15例，3周后测血压，血压仍未达标者，纳入本研究，所有患者加用氢氯噻嗪口服12.5 mg/d。3周后再测血压。应用氢氯噻嗪前及3周后均测血脂、血糖、尿酸及电解质，共收集90例。加用了氢氯噻嗪者称组2，之前称组1。血压按诊室测量规范，被测者至少安静休息5 min，前半小时禁烟、酒、咖啡等刺激品。坐位，测压手臂与心脏同水平，间隔2 min复测，取2次血压均值为准。血压测量时间均在上午8：00-11：00。

统计学方法：应用SPSS 21.0软件进行统计分析。剂量资料以(±s)表示。应用氢氯噻嗪前后患者化验或血压数据均数比较采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

噻嗪类降压药与它药的协同效应：未用氢氯噻嗪前的降压治疗及联合氢氯噻嗪后与治疗前比较，血压均显著降低(P＜0.05)，见表1。

噻嗪类降压药对血脂、血糖的影响：噻嗪类利尿剂对血脂、血糖无显著影响(P＞0.05)，见表2。

噻嗪类降压药对电解质及尿酸的影响：噻嗪类利尿剂对尿酸、血K+及Cl-无显著影响，降低血Na+，但幅度无临床意义，见表3。

讨 论

能将高血压慢性病患者留在社区医院治疗的关键是提高基层医院高血压治疗的达标率。在社区医院，CCB、ACEI或ARB甚至BB常被单用或联用，而噻嗪类利尿药因缺乏学术推介或者顾虑不良反应，应用较少[3]。实际上，噻嗪类药自有高血压指南起直至最新版指南(JNC1至JNC8)均被列为一线降压药，从未改变过，它是性价比最高的降压药，JNC7甚至提出高血压治疗首先应选噻嗪类利尿剂，可单用或与其他类降压药联用。

高血压的发病机理主要为盐摄入较多血容量增加、RAAS系统的激活及交感神经系的兴奋。各种高血压状态多少均牵涉到了肾脏Na+排泄的异常[4]，较重的高血压所致的肾小球硬化，肾器质性疾病所导致的肾单位减少，Na+排泄亦减少。机体血压反馈性增高，以促进Na+排泄，恢复内环境平衡。噻嗪类利尿药的排Na+导致其降压作用，且可协同增强各类降压药降压效应。顽固性高血压指联用3种降压药尚不能达标的重度高血压，而且所用药物必须包括噻嗪类利尿剂，未用利尿剂血压不达标还不能称为难治性高血压[5]。本文90例患者24例用1种，51例用2种，15例用了3种降压药，但未加氢氯噻嗪前，血压未达标，加了氢氯噻嗪后高血压明显改善，说明上述论断有其合理性。

国外较早就已生产含有噻嗪类利尿剂的单片复方制剂(SPC)了，如海捷亚、复代文、复傲坦、安搏诺等，如果SPC未奏效，利尿剂不变，可增加CCB或ACEI等剂量。国内厂商目前亦接踵生产了便宜的类似产品，可以说，如果没有这类强制性复合SPC药，社区医院考虑应用噻嗪类利尿剂的概率就会较低。再有，基层医院所用CCB、ACEI、ARB等较多为国产品，只要配伍恰当，同样有效，能大幅降低医保费用。利尿剂降压的主要机制为排Na+，而非单纯的排水，襻利尿剂利尿作用远强于氢氯噻嗪，但降压作用却低于后者即缘于此因。正因为靠的是排Na+作用，故氢氯噻嗪剂量低，仅12.5～25 mg/d，其在血脂、血糖及尿酸方面的不良反应并不突出，不应作为排斥使用的依据。市级医院联用方案，到了社区医院因顾忌噻嗪类药对尿酸、血糖及血钾的不利影响而常被删除，以致患者血压再度波动而重回上级医院。本文显示小剂量噻嗪类利尿剂用于高血压，对血脂、血糖及尿酸影响甚少，90例患者服前空腹血糖、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、血钾、水平与服后差异无统计学意义，仅血Na+降低差异有统计学意义，但降低幅度无临床意义。文献早有报道，与ACEI制剂相比，应用噻嗪类利尿剂无糖尿病新发率增加现象。血K+如有下降，多在3.1～3.5 mg/L，患者如无严重心血管疾病，未合用地高辛、抗心律失常等药物，不需强力处理，使用小剂量氢氯噻嗪便致血K+下降至3.1 mg/L以下，便应考虑鉴别有无原发性醛固酮增多症或K+摄入减少吐泻等症，处理一般联用螺内酯或补充钾剂即可。

表1 患者治疗前血压情况(±s，mmHg)

表1 患者治疗前血压情况(±s，mmHg)

注：与组1比较，#P＜0.05，与组2比较，⋆P＜0.05。

组别 SBP DBP初始血压(组1) 181.0±12.6 96.7±10.8复诊血压(组2) 167.7±9.4# 89.8±7.9#应用氢氯噻嗪后血压 139.8±9.0⋆ 81.1±5.6⋆

表2 噻嗪类降压药对血脂、血糖的影响(±s，mmol/L)

表2 噻嗪类降压药对血脂、血糖的影响(±s，mmol/L)

组别 血脂 血糖TG TC LDL HDL组1 1.52±0.76 4.52±0.95 2.65±0.80 1.36±0.33 5.5±0.78组2 1.55±0.82 4.53±1.03 2.58±0.85 1.33±0.35 5.6±0.75 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 噻嗪类降压药对电解质及尿酸的影响(±s，mmol/L)

表3 噻嗪类降压药对电解质及尿酸的影响(±s，mmol/L)

组别 电解质 UA K+ Na+ Cl-组1 4.17±0.2 142.2±1.8 104.6±2.8 352.1±92.0组2 4.15±0.4 140.8±2.6 104.1±2.8 357.7±91.6 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

总之，基层医院所见高血压绝大多数为原发性高血压，氢氯噻嗪利尿剂价低效好，患者依从性佳，医生不应忽视这一最基本的降压治疗，这对提高高血压治疗达标率，降低医保费用，基层医院留住高血压慢性病患者有相当实际的意义。

[1]郭良玉,戴友平.降压治疗中噻嗪类利尿剂的选择[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(5)：505-509.

[2]王晓华,刘玉敏.心内科五类抗高血压药物的临床应用分析[J].医学综述,2014,20(5)：948-950.

[3]王红玫,尹建华.依那普利联合小剂量氢氯噻嗪在高血压危象急救中的临床疗效观察[J].贵阳中医学院学报,2015,37(3)：45-48.[4]周长文,贾骏,陈远勤,等.氢氯噻嗪氯沙坦及其复方制剂对高血压患者血清尿酸水平的影响[J].检验医学与临床,2015,12(14)：2082-2087.

[5]房秋菊.厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗原发性高血压疗效观察[J].中国基层医药,2014,21(2)：299-300.

Thiazide diuretics should not been ignored in improving the treatment rate of hypertension in primary hospital

Li Donghua1,Wang Jian2
Tangqiao Community Health Service Center of Shanghai 2001271
Department of General Surgery,Zhongshan Hospital of Shanghai 2000322

Objective：To investigate the effect of combined use of hydrochlorothiazide on the control of hypertension in community.Methods：90 patients with hypertension were selected.They were treated with hydrochlorothiazide after conventional treatment not ideal.Results：Low dose thiazide diuretics has no significant effect on fasting blood glucose,uric acid,total cholesterol,triglyceride and electrolyte.When combined with other antihypertensive drugs,hypertension can be reduced to the desired level.Conclusion：Combined thiazide with other antihypertensive drugs in primary care units is a good way to obtain and maintain the ideal target blood pressure level,and it also can reduce medical costs.

Hydrochlorothiazide diuretics;Hypertension;Primary hospital

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.12