改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤临床研究

龚明+廖昆+刘金辉+樊静+黎开谷

[摘要] 目的 研究特重型颅脑对冲伤患者采用改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗的临床效果。方法 方便选取86例该院2013年9月—2015年9月期间收治的特重型颅脑对冲伤患者作为研究对象。按手术方式不同分为两组，其中43例患者采用标准大骨瓣开颅减压术治疗作为对照组，另43例患者采用改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗作为观察组。观察两组患者治疗后颅内压情况、预后情况以及并发症情况。结果 两组术前颅内压水平差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后1、3 d颅内压水平明显低于对照组（P<0.05）。观察组预后情况明显优于对照组（P<0.05）。观察组、对照组并发症发生率分别为9.30%、27.91%，观察组明显较低（P<0.05）。结论 对于特重型颅脑对冲伤患者采用改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗效果显著，有效降低了颅内压水平，改善患者预后情况，并发症少，安全性高，值得临床推广应用。

[关键词] 颅脑对冲伤；大骨瓣开颅减压术；改良外伤大骨瓣开颅减压术；临床疗效

[中图分类号] R6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0080-03

[Abstract] Objective To study the adoption of Modified Trauma Large Bone Craniotomy Decompression in the treatment of patients with severe cerebral hedge injury. Methods 86 cases of patients with severe cerebral hedge injury admitted to our hospital from September 2013 to September 2015 were convenient selectiond as the research object. The patients were divided into two groups according to different surgical procedures. 43 cases of patients were treated with standard large bone craniotomy decompression and served as the control group， and the other 43 patients were treated with modified large trauma large bone craniotomy and served as the observation group to observe intracranial pressure， prognosis and complications of the patients in two groups. Results There was no difference between the two groups in preoperative intracranial pressure with（P>0.05）； after 1d and 3d of the operation， the levels of intracranial pressure in the observation group were significantly lower than that of the control group with（P<0.05）. The prognosis of the observation group was significantly better than that of the control group with（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group and the control group were 9.30% and 27.91% respectively. The observation group was significantly lower with（P<0.05）. Conclusion The adoption of modified trauma large bone craniotomy decompression has significant therapeutic effect， effectively low the intracranial pressure level， and improve patients prognosis with few complications and higher safety on patients with severe cerebral hedge injury so that its worthy of popularization and application.

[Key words] Craniocerebral Injury； Large Bone Craniotomy Decompression ； Modified Trauma Large Bone Craniotomy Decompression； Clinical Efficacy

重型颅脑对冲伤是颅脑外伤最严重的一种，常伴有严重脑挫裂伤及硬膜下血肿，致死致残率极高，引起人们的关注和重视。彻底清除颅内血肿以及坏死脑组织是临床治疗原则，有效降低颅内压是手术治疗的关键。既往临床采用大骨瓣开颅减压术治疗，可有效降低顱内压，通过骨窗进行血肿和坏死脑组织清除。但受到骨窗大小的限制，难以彻底清除病灶及血肿，术后容易发生脑水肿、脑疝等并发症，治疗效果不够理想。随着手术技巧的不断提高，目前研究发现[1]，改良外伤大骨瓣开颅减压术相对于传统大骨瓣开颅减压术具有更好的手术视野，但疗效需要临床进一步研究。因此该文对2013年9月—2015年9月期间该院收治的86例特重型颅脑对冲伤患者进行手术治疗，探讨改良外伤大骨瓣开颅减压术对患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次方便选取86例该院收治的特重型颅脑对冲伤患者作为研究对象，所有患者均经CT、MRI检查符合特重型颅脑对冲伤诊断标准[2]。按手术方式不同分为两组。对照组中男性患者28例，女性患者15例，年龄21～76岁，平均年龄（43.4±5.2）岁。受伤至入院时间1～8 h，平均时间（3.2±0.6）h。致伤原因：其中交通事故伤18例，高空坠落伤11例，运动伤9例，打击伤5例。观察组中男性患者30例，女性患者13例，年龄20～79岁，平均年龄（43.8±5.3）岁。受伤至入院时间1～8 h，平均时间（3.4±0.5）h。致伤原因：其中交通事故伤19例，高空坠落伤13例，运动伤7例，打击伤4例。两组患者上述资料（性别、年龄、受伤至入院时间以及致伤原因）差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组患者采用标准大骨瓣开颅减压术治疗，患者取仰卧位，术中CT定位患者血肿部位，行标准骨瓣开颅减压，将坏死的脑组织和血肿清除干净，骨窗控制在10 cm×10 cm范围内。观察组患者采用改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗，患者取仰卧位，抬头后仰并使头高过心脏水平面，肩下垫高。全层切开头皮，骨膜下对肌瓣进行剥离并固定，暴露眉弓外侧、颞骨岩骨部、额骨颧突等。去骨瓣后咬除近颅底部骨窗暴露颅底，减压窗范围13 cm×10 cm～15 cm×12 cm。打开硬脑膜进行减压，清除血肿、病灶以及脑挫裂伤。之后进行颞浅筋膜减张缝合硬脑膜，减压去骨瓣。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗后颅内压情况、预后情况以及并发症情况。观察术后1、3 d两组患者颅内压情况。采用格拉斯哥结局量表（GOS）评估患者预后情况[3]，分为良好：能日常工作、学习；中残：生活能自理，不能工作、学习；重残：生活不能自理，需要他人照顧；植物生存：长期昏迷，植物人状态；死亡：一切生命体征停止。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅内压情况

两组术前颅内压水平差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后1、3 d颅内压水平明显低于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 预后情况

观察组预后情况明显优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 并发症

两组患者术后并发症包括迟发性出血、急性脑膨出、脑积水、脑水肿以及癫痫，观察组、对照组发生率分别为9.30%、27.91%，观察组明显较低（P<0.05）。见表3。

3 讨论

重型颅脑对冲伤是临床较为严重的颅脑外伤类型，多由外界冲击力过大，作用于脑组织从而使脑组织深部结构损伤，并发急性硬膜下血肿，压迫下丘脑、脑干等组织所致。随着我国交通拥挤的加重，颅脑外伤发生不断提高，重型颅脑对冲伤发生率也显著上升，受到人们的关注和重视。临床数据显示[4]，重型颅脑对冲伤患者致残致死率极高，即使经治疗存活的患者也极有可能成为智障、重残甚至植物人。

临床上以尽早清除颅内血肿和坏死脑组织为原则，提高抢救成功率是保障患者生命安全的关键。大骨瓣开颅减压术是既往临床治疗的常用手段，虽然可有效清除血肿，但受到骨窗大小的限制，清除程度较差，操作困难，术后疗效并不理想。有学者认为扩大骨窗是提高疗效的有效措施，但部分学者认为骨窗扩大，后部骨窗的弧形切记使颞后底部暴露不充分，在止血时较为困难。因此传统大骨瓣开颅减压术争议性较大[5]。改良外伤大骨瓣开颅减压术是传统开颅减压术的改进技术，相对于传统手术来说其具有以下优势[6]：①对颞部软组织影响小，可充分保护头皮血管和神经；②术中骨窗面积更大，减压效果更好，暴露充分使血肿和坏死脑组织清除更彻底。因此有学者采用改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤患者，结果显示改良手术治疗效果更佳，有效减少了术后并发症，且死亡率明显降低[7]。在邢伟[8]的研究中也显示，采用改良外伤大骨班开颅减压术治疗的患者术后颅内压水平为（22.82±4.12）mmHg，相对于传统手术的（26.19±3.58）mmHg来说，明显较低。因此该文对该院患者进行上述手术治疗，结果显示，观察组术后1、3 d颅内压水平分别为（25.36±3.95）、（15.14±2.82）mmHg，明显低于对照组的（29.48±4.16）、（21.73±3.96）mmHg，提示改良外伤大骨瓣开颅减压术对脑组织具有明显保护作用，降低脑内压力，利于患者术后恢复，与目前专家学者的研究结果基本相符。在观察预后情况上发现，观察组死亡、植物生存以及重残状态明显较少，提示改良外伤大骨瓣开颅减压术效果更佳，预后更好。在安全性上观察两组患者并发症情况，发现观察组并发症发生率明显较低，提示改良外伤大骨瓣开颅减压术骨窗更大、暴露更充分、清除更彻底，术后并发症更少，与目前研究结果基本一致。

综上所述，对于特重型颅脑对冲伤患者采用改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗效果显著，有效降低了颅内压水平，改善患者预后情况，并发症少，安全性高，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 张晓亮，朱端权，蒋向东，等.改良切口去大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中的应用[J].创伤外科杂志，2015，17（4）：357，363.

[2] 饶兴辉.标准大骨瓣开颅血肿清除去大骨瓣减压术治疗重度颅脑外伤侧裂区损伤致单侧脑肿胀的效果观察[J].临床医学研究与实践，2016，1（8）：37.

[3] 刘建军.改良标准大骨瓣开颅术治疗重型脑外伤的临床效果[J].河南外科学杂志，2016，22（6）：59.

[4] 刘燕飞，李伟生，郁明惠，等.改良去骨瓣减压术在治疗重型颅脑外伤中的作用[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（24）：85-86.

[5] 李昕宇，李东岗，周伟，等.改良标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤临床观察[J].河南外科学杂志，2015，21（6）：15-16.

[6] 侯勇，刘仍利，泮双军，等.改良开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤112例临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2014， 24（10）：900-902.

[7] 陈子才.标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗对冲性颅脑损伤临床分析[J].广西医科大学学报，2012，29（6）：963-964.

[8] 邢伟.改良外伤大骨瓣开颅减压术治疗特重型颅脑对冲伤的疗效观察[J].河南医学研究，2016，25（9）：1695-1696.

（收稿日期：2017-02-09）