替罗非班联合瑞替普酶溶栓对老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指标变化、血清因子水平的影响

2017-07-01郭佳茹郭寿贵

中国医药导报 2017年14期

郭佳茹+郭寿贵

[摘要] 目的探討替罗非班联合瑞替普酶溶栓对老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指标变化、血清因子水平的影响。方法选取2013年12月～2016年3月就诊于解放军第一七五医院的ST段抬高型心肌梗死老年患者106例，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各53例。对照组给予瑞替普酶溶栓干预，研究组给予替罗非班联合瑞替普酶溶栓干预。观察两组患者左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、心搏出量（SV）等心功能指标变化，血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及补体3（C3）水平和并发症发生率。结果两组患者治疗前SV、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组患者LVEDD、LVESD水平均较治疗前显著降低，且研究组患者治疗后LVEDD、LVESD水平较对照组显著降低（P < 0.05）；治疗后两组患者SV、LVEF水平均较治疗前显著升高，且研究组患者治疗后SV、LVEF水平较对照组显著升高（P < 0.05）。两组患者治疗前hs-CRP、Hcy、C3水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后两组患者hs-CRP、Hcy、C3水平均较治疗前显著降低，研究组患者治疗后hs-CRP、Hcy、C3水平较对照组显著降低（P < 0.05）。研究组并发症发生率为9.43%，较对照组（43.40%）显著降低（P < 0.05）。结论采用替罗非班联合瑞替普酶溶栓能够有效改善心功能，降低hs-CRP、Hcy、C3水平，减少并发症。

[关键词] 替罗非班；瑞替普酶溶栓；ST段抬高型心肌梗死；心功能指标；超敏C反应蛋白；同型半胱氨酸；补体

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0119-04

[Abstract] Objective To discuss the effects of Tirofiban combined with thrombolytic therapy of Reteplase on the changes of cardiac parameters， levels of serum factors in elderly patients with ST-elevation myocardial infarction. Methods One hundred and six cases of elderly patients with ST-elevation myocardial infarction treated in PLA 175th Hospital from December 2013 to March 2016 were selected and divided into study group and control group according to the random digital table method， with 53 patients in each group. The control group was given thrombolytic therapy of Reteplase， while the study group was given Tirofiban combined with thrombolytic therapy of Reteplase. The changes of cardiac parameters such as left ventricular end systolic diameter （LVESD）， left ventricular diastolic end diastolic diameter （LVEDD）， left ventricular shoot ejection fraction （LVEF）， stroke volume （SV） in the two groups were observed， as well as the serum high sensitive C reactive protein （hs-CRP）， homocysteine （Hcy） and complement 3 （C3） levels and the incidence rate of complications. Results There were no significant differences in the levels of SV， LVEDD， LVESD and LVEF between the two groups before treatment （P > 0.05）. The LVEDD and LVESD in the two groups after treatment were significantly decreased compared with those before treatment， which in the study group after treatment were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The levels of SV and LVEF in the two groups after treatment were significantly increased compared with those before treatment （P < 0.05）， which in the study group after treatment were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in the levels of hs-CRP， Hcy， and C3 between the two groups before treatment （P > 0.05）. The levels of hs-CRP， Hcy， C3 in the two groups after treatment were significantly decreased compared with those before treatment， which in the study group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of complications in the study group was 9.43%， which was significantly lower than that in the control group （43.40%）（P < 0.05）. Conclusion The application of Tirofiban combined with thrombolytic therapy of Reteplase can effectively improve the heart function， decrease the levels of hs-CRP， Hcy， C3 and reduce complications.

[Key words] Tirofiban； Thrombolytic therapy of Reteplase； ST-elevation myocardial infarction； Cardiac parameters； High sensitive C reactive protein； Homocysteine； Complement

ST段抬高型心肌梗死是临床常见的心血管疾病，目前ST段抬高型心肌梗死主要采用介入治疗和药物溶栓治疗，鉴于老年患者身体薄弱，基础疾病多，药物治疗成为ST段抬高型心肌梗死老年患者常用的方法[1]。瑞替普酶溶栓是临床常用的溶栓药物，其溶栓效果较佳，但治疗效果和安全性有待提高[2]。替罗非班抗血小板聚集作用，能够有效防止血栓再次形成[3-4]。本研究选取106例ST段抬高型心肌梗死老年患者作为研究对象，探讨替罗非班联合瑞替普酶溶栓对老年ST段抬高型心肌梗死患者心功能指标变化、血清因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年12月～2016年3月在解放军第一七五医院就诊的ST段抬高型心肌梗死老年患者106例，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各53例。研究组男29例，女24例；年龄65～75岁，平均（65.11±3.35）岁；体重50～72 kg，平均（62.34±4.72）kg；发病至溶栓时间1.25～7.85 h，平均（4.32±0.50）h；心肌梗死部位：前壁梗死22例，下壁梗死26例，其他5例。对照组男28例，女25例；年龄66～75岁，平均（65.29±4.08）岁；体重51～75 kg，平均（63.62±4.58）kg；发病至溶栓时间1.19～7.96 h，平均（4.65±0.54）h；心肌梗死部位：前壁梗死21例，下壁梗死26例，其他6例。两组患者性别、年龄、体重、发病至溶栓时间、心肌梗死部位等基本资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有研究对象均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[5]中制订的ST段抬高型心肌梗死疾病的诊断标准；②年龄≥65岁；③无理解能力障碍，意识清晰，能进行有效沟通；④无严重心理疾病或者精神疾病者；⑤对受试药物无过敏史；⑥患者及其家属均对本研究知情同意，且自愿签署知情同意书。

排除标准：①既往有心肌梗死病史；②肝肾功能异常患者；③合并有血液系统疾病、脑血管病变、自身免疫疾病、恶性肿瘤等疾病；④妊娠或哺乳期妇女；⑤发病前1个月内有外科手术和创伤史者；⑥依从性差，不愿积极配合医护人员，不按规定用药，或者治疗途中自行放弃者。

1.3 治疗方法

对照组予瑞替普酶溶栓干预，具体疗法：患者溶栓之前首先静脉滴注75 U/kg的肝素（常州千红生化制药股份有限公司生产，规格：2 mL∶12 500 U，产品批号：51604112），再静脉滴注10 U的瑞替普酶[爱德药业（北京）有限公司生产，规格：5.0 mU/支，生产批号：604795]，30 min后再次静脉滴注10 U的瑞替普酶，治疗过程中持续静脉滴注肝素。研究组予替罗非班联合瑞替普酶溶栓干预，具体疗法：溶栓前静脉滴注75 U/kg的肝素，再静脉滴注5 U的瑞替普酶，30 min后再次靜脉滴注5 U的瑞替普酶，另予替罗非班（鲁南贝特制药有限公司生产，规格：50 mL∶12.5 mg，产品批号：21160502）以0.4 μg/（kg·min）静脉滴注30 min，然后以0.1 μg/（kg·min）维持静脉滴注48 h。治疗过程中持续静脉滴注肝素。

1.4 观察指标及疗效判定标准

①观察两组患者心功能指标变化：采用飞利浦IE33心脏彩超检查，对比患者治疗前后48 h左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）、心搏出量（SV）等指标变化。②观察两组患者超敏C反应蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）及补体3（C3）水平：分别于治疗前、治疗后48 h采集患者空腹静脉血5 mL，并采用酶联免疫吸附测定（ELISA）法检测血清中hs-CRP、Hcy、C3水平。③比较两组并发症发生率：对患者心律失常、心肌梗死、心绞痛恶化、心力衰竭、死亡等并发症进行记录。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件处理研究所得数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标水平变化比较

两组患者治疗前SV、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者LVEDD、LVESD水平均较治疗前显著降低（P < 0.05），且研究组患者治疗后LVEDD、LVESD水平较对照组显著降低（P < 0.05）；治疗后两组患者SV、LVEF水平均较治疗前显著升高（P < 0.05），且研究组患者治疗后SV、LVEF水平较对照组显著升高（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后hs-CRP、Hcy、C3水平比较

两组患者治疗前hs-CRP、Hcy、C3水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组患者hs-CRP、Hcy、C3水平均较治疗前显著降低（P < 0.05），且研究组患者治疗后hs-CRP、Hcy、C3水平较对照组显著降低（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

研究组并发症发生率为9.43%，对照组为43.40%，研究组并发症发生率显著低于对照组（P < 0.05），且研究组心肌梗死、心绞痛恶化发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死主要病理基础是由于冠状动脉发生血供急剧减少或中断，导致心肌严重缺血而发生坏死[6-7]。如果不予及时有效的治疗，将出现心室重构，进而引发心律失常、心功能不全，严重时可能导致患者猝死[8]。因此，如何有效开通闭塞的血管，及时恢复心肌血流供应，改善患者胸痛症状，降低冠状动脉事件发生率是临床工作者一直以来孜孜不倦所探索的。

目前，治疗老年急性ST段抬高型心肌梗死常采用药物治疗手段，瑞替普酶溶栓是临床较为常用的一种，其治疗效果也得到医学界肯定[9-10]。瑞替普酶溶栓能够快速进入患者血凝块内部，有效激活纤维蛋白溶解酶，降解血栓中纤维蛋白，促使完全阻塞的血栓尽早溶解，提高了溶栓速度，改善心肌梗死所造成的心室功能障碍，从而达到较为理想的溶栓治疗效果[11]，且有大量学者临床研究证实了瑞替普酶的溶栓效果[12-14]。替罗非班是一种血小板受体拮抗剂，能够有效结合受体，阻断血小板黏附、聚集等活化反应，从而达到抗血小板聚集的目的，使血小板介导血栓形成受到抑制[15-17]。并且，替罗非班抗血小板集聚作用非常强，对心肌梗死、不稳定性心绞痛、冠状动脉介入治疗等患者均能达到有效抗血小板聚集的作用[18-20]。然而，不同注射剂量与注射方式会影响疾病的治疗效果，研究表明，使用小剂量替罗非班联合瑞替普酶溶栓持续静脉滴注能够有效防止血栓形成，提高治疗效果[21-22]。

心肌梗死患者由于心肌组织损伤引起炎性反应，hs-CRP是有效反映炎症的重要指标，能够通过hs-CRP水平判断急性心肌梗死预后。冠状动脉斑块不稳定性也和高水平Hcy有关，Hcy水平增高能够增加心肌梗死的危险性。本研究采用替罗非班联合瑞替普酶溶栓治疗老年ST段抬高型心肌梗死，结果显示：治疗后两组LVEDD、LVESD水平均较治疗前显著降低，SV、LVEF水平均较治疗前显著升高，且研究组降低及升高程度显著高于对照组。由于心肌梗死发生心肌纤维化，导致心脏心搏出量降低，心脏舒张及收缩功能下降，心脏功能受到破坏，LVEDD、LVESD水平升高，替罗非班联合瑞替普酶溶栓能够有效降低LVEDD、LVESD水平，提高SV、LVEF水平，改善心功能。治疗后两组患者hs-CRP、Hcy、C3水平均较治疗前显著降低，且研究组患者治疗后hs-CRP、Hcy、C3水平较对照组显著降低。hs-CRP是一种炎性因子，也是急性心肌梗死疾病的危险因子，若想使冠状动脉粥样斑块稳定，则需有效降低hs-CRP水平。高水平的Hcy会增加冠状动脉斑块的不稳定性，心肌梗死发病率升高，替罗非班联合瑞替普酶溶栓能够有效降低hs-CRP、Hcy、C3水平，达到较好的治疗效果。研究组并发症发生率较对照组显著降低，提示替罗非班联合瑞替普酶溶栓能够有效提高安全性。

综上所述，采用替罗非班联合瑞替普酶溶栓治疗老年ST段抬高型心肌梗死能够有效改善心功能，降低hs-CRP、Hcy、C3水平，且并发症发生率低，值得临床推广。

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