达芬奇机器人远端胃癌根治术15例护理体会

王新平，刘宏斌，吴海霞，赵文芳，张彩霞，苏琳

(兰州军区兰州总医院普通外科，甘肃兰州730050)

·护理·

达芬奇机器人远端胃癌根治术15例护理体会

王新平，刘宏斌，吴海霞，赵文芳，张彩霞，苏琳

(兰州军区兰州总医院普通外科，甘肃兰州730050)

目的探讨芬奇机器人远端胃癌根治术的围手术期护理方法。方法回顾性分析2017年1月我科15例达芬奇机器人远端胃癌根治术患者的手术资料，对本组患者术前进行良好的宣教，做好心理护理，并指导呼吸训练，评估患者营养状况，改善患者营养状况，术后个体化护理，做好并发症的护理。结果15例患者均顺利完成机器人远端胃癌根治术，无术中死亡病例及中转开腹病例，平均手术时间(125.30±26)min，平均淋巴结清扫数目为(38.30±6.22)枚，平均失血量(60.42±10.10)mL，术后首次肛门排气时间平均为(32.30±11.00)h，术后平均住院时间为(9.62±3.21)d。术后出现轻度胃瘫1例，经空肠营养管肠内营养治疗后痊愈，术后1例患者拔出尿管后出现尿潴留1例，经导尿并训练膀胱功能后痊愈。所有病例康复出院。结论达芬奇机器人远端胃癌根治术手术安全可行，正确的护理干预措施，科学的围手术期护理是患者早日康复的有利保证。

达芬奇机器人；胃癌根治术；护理

机器人手术系统是微创外科向大型疑难手术拓展的一次飞跃[1]，我国自2006年引进达芬奇手术机器人后，在各外科领域得到开展[2]。但机器人胃癌根治术在国内起步较晚，围手术期护理经验相对缺乏，需不断完善与总结。兰州军区兰州总医院于2016年12月引进了第三代达芬奇机器人手术系统，于2017年1月共完成达芬奇机器人远端胃癌根治术15例，通过合理科学的围手术期护理，避免了重要并发症的发生，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我科2017年1月行达芬奇机器人远端胃癌根治术患者共15例，其中男性9例，女性6例，年龄45～68岁，平均年龄61.12岁，营养风险筛查总分大于或等于3分者有8例，采用营养风险筛查NRS-2002评估表(欧洲营养不良风险筛查)[3]进行营养评估，NRS-2002评分为疾病状态、营养状态和年龄，三者评分之和。总评分为0分的无营养风险，大于或等于3分为存在营养风险。总分大于或等于3分者需进行营养支持。术前均经过胃镜及病理学确诊为胃癌，经CT等检查证实无远处转移，并且排除手术禁忌证。

1.2 手术方法

1.2.1 穿刺孔的建立全身麻醉满意后，将机械臂置于患者头侧，采用5孔法，观察孔位于脐下，助手以尖刀片切开皮肤，插入Trocar(腹部穿刺器)建立CO2气腹，维持腹内压力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹腔镜直视下分别于双侧腋前线肋缘下切开皮肤，置入的8 mm腹部穿刺器，同法在双侧锁骨中线脐上2 cm水平切开皮肤，置入腹部穿刺器，其中左侧12 mm，右侧8 mm(见图1)。

图1 腹部穿刺器的放置

1.2.2 手术过程在机器人系统下完成胃的游离、淋巴结清扫以及十二指肠的离断，上腹部正中开口完成标本的取出及消化道重建，消化道重建均为残胃-空肠毕Ⅱ式吻合。

1.3 护理措施

1.3.1 心理护理由于本组患者术前均明确诊断为胃癌，心理负担重，对手术及预后有很大的悲观、焦虑情绪，加之费用昂贵，存在认识不足，故存在较大的顾虑。因此，医护人员须以热情服务、耐心解释、精湛技术，让患者充分感受被尊重和理解，增强对医护团队的信任感，有利于建立良好的医护患关系。同时，护理人员应为患者详细讲解达芬奇机器人的手术过程、基本构造以及主要优势，提高患者对该治疗方式的了解程度，并告知患者本中心大宗的胃癌根治成功病例以及主刀医生丰富的腔镜胃癌根治经验，提高患者对手术的信心，缓解患者的不良心理。尤其是巡回护士前1 d访视患者，详细讲解机器人系统的优势，可以很大程度上解除患者思想顾虑，以积极的心态面对手术[4]。

1.3.2 营养护理由于肿瘤消耗及消化功能减低，胃癌患者大多数存在不同程度的营养不良。而长期慢性营养不良，会导致术后组织愈合能力减退，恢复缓慢，甚至增加了吻合口瘘的发生，延长了住院时间[5]。术前改善患者的营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素少渣软食、半流食或流食；由于部分胃窦肿瘤患者存在不同程度的幽门梗阻，故术前口服全流质能全素，待血清清蛋白大于35 g/L后方可安排手术。

1.3.3 呼吸功能锻炼由于达芬奇机器人手术仍然需要建立CO2气腹，而CO2气腹往往容易对患者的腹部神经产生损伤，诱发疼痛的现象。术后患者腹内的二氧化碳也难以及时排除干净，从而导致在体内发生扩散，最终对膈神经产生一定的损伤[6]。因此，进行深呼吸和咳嗽、咳痰训练不仅能预防术后肺部感染的发生，增加手术耐受性及抗应激能力，还能够减轻膈下疼痛感，促进患者的康复。有学者发现，术前术后吹气球训练可以明显改善患者的呼吸功能[7]，我们使用的方法为：每日3～4次吹气球训练，做一次深呼吸后，把气嘴含在嘴里，尽量将肺内气体吹入气球内，直至吹尽气为止，以1 min完成5次吹气为达标。此外，加强术中呼吸道管理，对机器人手术患者的呼吸道感染并发症的防治具有积极的意义[8]。

1.3.4 术后一般护理全麻及胃癌根治术后护理常规。心电监护、低流量持续吸氧，辅助下肢被动活动预防下肢深静脉血栓，液体治疗、预防性抗感染、营养支持治疗。术后重点关注和维持循环系统的稳定，护士根据血压、心率、尿量等指标调整输液速度、合理安排输液顺序。密切观察生命体征，重点观察胃肠减压管及腹腔引流管有无血性引出液，其次，由于腹膜对CO2具有吸收功能，可对患者的内环境产生一定的影响[9]，尤其是老年患者，对气腹耐受性差，故对此类患者术后必要时需行动脉血气分析。

1.3.5 管道的护理在安全的前提下尽早拔出各种引流管可以减轻患者的痛苦，并且有利于患者的快速康复。胃管、尿管、腹腔引流管须妥善固定，放置由于患者的活动而引起引流管脱落，密切观察各引流管引流液的量和速度，本中心均在术后24 h常规拔出胃管、尿管，均于术后第2天即进流食，研究发现，早期的肠内营养，有利于维护肠黏膜的正常功能，降低肠源性感染的发生率[10]。

1.3.6 并发症护理远侧胃大部分切后一半术后出现胃液量持续增多，进食流食后出现恶心、呕吐后应高度怀疑胃瘫，应严密观察，早期干预，同时鼓励患者，做好心理护理，告知患者空肠营养管可能引起的不适。

2 结果

所有手术均为具有达芬奇机器人手术资质的同一手术组医师完成，并且有丰富的腹腔镜胃癌根治术经验，所有患者均行D2淋巴结清扫，无术中死亡病例及中转开腹病例，平均手术时间(125.30±26)min，平均淋巴结清扫数目为(38.30±6.22)枚，平均失血量(60.42± 10.10)mL，术后首次肛门排气时间平均为(32.30± 11.00)h，术后平均住院时间为(9.62±3.21)d。本组共出现并发症2例，术后出现轻度胃瘫1例，予以X线透视下空肠营养管置入、肠内营养治疗后，15 d后好转痊愈；术后出现尿潴留1例，予以临时导尿后恢复正常排尿功能，并训练膀胱功能后痊愈。所有病例无围手术期死亡，无术后吻合口瘘、腹腔出血、腹腔感染等严重并发症的发生。

3 讨论

达芬奇机器人胃癌根治术是目前胃肠外科较为尖端的手术。机器人操作系统克服了传统腔镜手术的缺陷及不足，其有效过滤了外科医师手的抖动，并且具有更加自由的活动度，提供了三维的操作视野，使手术操作更加灵活方便[11]，很大程度上减少了术中的副损伤[12-13]。但由于其技术较新，患者对此类手术存在很大疑虑，故做好术前术后护理对患者的康复极为重要。

虽然达芬奇机器人手术是胃肠道新的尖端技术，其安全性、有效性虽较传统腔镜手术有明显优势，但在国内尚未普及[14]，术前良好的沟通、有效的心理护理能在很大程度上减少患者的疑虑，有利于取得患者良好的配合。此外，由于肿瘤患者存在不同程度的营养不良，术前严格的营养评估以及科学的营养支持，有利于减少术后的并发症，促进患者康复。胃癌根治术后并发症较多，中国腹腔镜胃癌外科研究小组(CLASS)回顾性分析了1 184例腹腔镜胃癌根治术患者，其中手术并发症发生率为10.1%[15]。由于达芬奇机器人胃癌根治术目前国内外开展例数较少，尚缺乏大宗的病例资料，有学者认为，充分的术前准备、完善的术中护理管理，是保障手术顺利进行的关键[16]。故笔者认为对于术后并发症的护理仍可参考腹腔镜胃癌根治术的方法，包括术前充分的准备、术中密切配合、术后严密的观察。

总之，虽然目前达芬奇机器人在泌尿外科、妇科、心脏外科等多学科被应用[17]，但其胃癌根治术目前在国内尚属于较新技术，其术后护理相对经验缺乏，这对护理工作提出了更高的要求。通过本组病例观察，笔者发现，达芬奇机器人胃癌根治术术前有效的心理干预，对患者营养状况的客观评价，并进行合理的营养治疗，术后注重生命体征的监测，密切的病情观察，在保证安全的前提下尽早拔出引流管，减少应激，这些对患者的围手术期康复有很重要的作用。其次，由于机器人手术系统设备精良，术前准备工作繁琐，一定程度上使手术时间延长，故需配合默契的护理团队，对围手术期手术室护理人员、器械设备等方面实施全面、精细化的护理管理，提升护理质量，势必缩短手术时间，很大程度上避免了因管理混乱引起的手术差错的发生[18]。医护配合、护患关系，多学科合作模式的建立，是达芬奇胃癌根治术顺利开展以及患者顺利康复的必要条件。

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Nursing experience of 15 cases of robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system.

WANG Xin-ping,LIU Hong-bin,WU Hai-xia,ZHAO Wen-fang,ZHANG Cai-xia,SU Lin.
Department of General Surgery, General Hospital of Lanzhou Command of PLA,Lanzhou 730050,Gansu,CHINA

ObjectiveTo explore the perioperative nursing approach for robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 15 patients undergoing surgery with da Vinci robot for distal gastric cancer in January 2017 in Department of General Surgery.Before surgery,patients were educated on surgery with da Vinci robot,in an attempt to demonstrate its superiority and build patients'assurance in fighting against the disease;patients with nutritional risk before surgery

diet instruction;the surgery was well prepared.After surgery,vital signs were closely monitored,pain management and various catheter care including gastric tube were in place,and the patients were encouraged to ambulate early to facilitate recovery of gastrointestinal function.ResultsAll the 15 patients had successful robotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system without significant postoperative complications,and were discharged after recovery.The average operation time was(125.30±26)minutes;the mean number of lymph nodes was(38.30±6.22);the mean blood loss was(60.42±10.10) mL;the average exsufflation time of anus was(32.30±11.00)hours and the average postoperative hospital stay was (9.62±3.21)days.After surgery,there was one case of mild gastric paralysis who recovered after the nutritional treatment of enteral nutrition;there also was one case of urinary retention after pulling out the catheter,who recovered after the catheterization and training of bladder function.ConclusionRobotic-assisted radical gastrectomy using da Vinci robotic system is safe and feasible.The appropriate nursing interventions and scientific perioperative nursing are essential for patients to recover early.

da Vinci robot;Radical gastrectomy;Nursing

R735.2

A

1003—6350（2017）12—2058—03

2017-02-16)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.057

国家科技部、财政部惠民计划（编号：2012GS620101）

苏琳。E-mail：sulin128@163.com