64排CT与DSA在急诊肺栓塞患者诊断中的应用

吴继雄，李海云，瞿建春，方文亮，张良金，石安斌

(中信惠州医院医学影像中心1、药学部2，广东惠州516006)

64排CT与DSA在急诊肺栓塞患者诊断中的应用

吴继雄1，李海云2，瞿建春1，方文亮1，张良金1，石安斌1

(中信惠州医院医学影像中心1、药学部2，广东惠州516006)

目的探讨64排电子计算机断层扫描(CT)与数字减影(DSA)在急诊肺栓塞患者诊断中的应用价值。方法选取2012年5月至2016年5月在我院急诊科就诊的疑似肺栓塞患者202例作为研究对象，入院后24 h内均进行64排CT和DSA检查，以血管造影为诊断金标准，计算两种诊断方式的诊断正确率、阳性率、阴性率、假阳性率、假阴性率、灵敏度以及特异性等数据并进行比较。结果202例疑似肺栓塞患者经治疗和金标准诊断，最终确诊为肺栓塞患者181例。64排CT共诊断真阳性肺栓塞患者138例、真阴性15例；DSA诊断真阳性患者168例、真阴性17例。64排CT共检出153例，正确率约为75.74%；DSA检出185例，正确率约为91.58%，DSA的正确率高于CT，差异有统计学意义(P＜0.05)；64排CT诊断肺栓塞患者阳性率、阴性率、假阴性率和灵敏度分别为70.30%、29.70%、24.86%、76.24%，与DSA的84.65%、15.35%、7.73%、92.82%比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；而在假阳性率(19.05%比14.29%)和特异性(71.42%比80.95%)方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论DSA检查肺栓塞患者阳性率和正确率显著高于64排CT检查，但特异性和假阳性率两者无明显差异，建议以64排螺旋CT作为肺栓塞患者的初级筛查，而将DSA检查作为肺栓塞患者的高级检查和确诊方式。

64排电子计算机断层扫描；数字减影；肺栓塞；诊断

肺栓塞主要是肺动脉发生栓塞引起的肺循环障碍疾病，由于早期症状不明显，缺乏特征性症状，发展到后期时可能引起呼吸不畅、咯血、甚至猝死，临床报道该病死亡率可达30%左右，预后较差[1-2]。因此，肺栓塞患者早期发现和确诊对其病情评估以及后期治疗有重要临床意义。为寻找准确可靠的检查方法，我院特对202例疑似肺栓塞患者进行研究，探讨64排电子计算机断层扫描(CT)与数字减影(DSA)在急诊肺栓塞患者诊断中的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取于2012年5月至2016年5月在我院急诊科就诊的疑似肺栓塞患者202例作为研究对象，其中男性128例，女性74例；年龄25～78岁，平均(56.27±8.43)岁；病程1～42 d，平均(4.47±1.56)d。纳入标准：①患者有不同程度胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸积液等疑似肺动脉栓塞的临床症状，但常规影像学检查无法确诊；②患者无造影剂过敏史，可进行64排CT和DSA检查；③无心、肝、肾、肺等方面严重疾病患者；④患者及其家属均了解检查风险并签署知情同意书。

1.2 方法所有入选患者入院后24 h内均进行64排CT和DSA检查。

1.2.164 排CT检查患者仰卧位，让其调整呼吸，学习憋气以配合完成检查，采用美国GE 64排Optima CT680型号扫描仪扫描肺尖上2 cm处至肺底下2 cm处，先常规平扫，随后增强扫描时经外周静脉注射由江苏恒瑞医药股份有限公司提供的碘伏醇注射液(国药准字：H20143027，规格：100 mL：71.4 g) 200 mL，以4.0 mL/s的速度注射完后再用30 mL生理盐水进行冲管，延迟8～10 s后再进行造影扫描。所得结果由2名经验丰富，从事CT血管造影工作5年以上医生联合工作站医学处理软件分析得出。

1.2.2 DSA检查患者仰卧，采用美国GEIGS 530智能血管造影系统，经右侧股静脉穿刺成功后，在X线透视下将5F导管插入肺动脉主干内，以10 mL/s的注射速度注入由江苏恒瑞医药股份有限公司提供的碘伏醇注射液(国药准字：H20067896，规格：50mL：23.98 g)进行造影检查，回放DSA动态图像，观察是否有肺动脉栓塞情况。

1.3 观察指标观察并计算两种诊断方式诊断正确率、阳性率、阴性率、假阳性率、假阴性率、灵敏度以及特异性等数据并进行比较分析。

1.4 诊断标准(1)诊断金标准：符合《2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南》制定的肺栓塞诊断标准[3]，并经血管造影检查证实。(2)64排CT检查诊断标准：增强扫描发现肺动脉主干或其分支有充盈缺损，或肺部局部血流灌注降低，或灌注不均匀、呈马赛克灌注，或肺动脉直径、密度等异常情况，具有上述两项及两项以上征象即可认定为肺动脉栓塞[4]。(3)DSA检查诊断标准：造影检查发现肺血管腔出现不同程度狭窄，肺动脉血流缓慢，肺静脉血流延迟，局部灌注降低，具有上述两项及两项以上征象即可认定为肺动脉栓塞[5]。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，组间两两比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种诊断方式诊断结果比较202例疑似肺栓塞患者经治疗和金标准诊断，最终确诊为肺栓塞患者181例。64排CT和DSA共诊断出148支肺动脉呈偏心型分布，即管腔内充盈缺损不规则，且偏向管壁一侧，边缘毛糙(见图1)；87支呈中央型充盈缺损，周围包绕对比剂(见图2)；97支呈完全闭塞(见图3)；72支呈附壁分布，表现为充盈缺损在管腔中央呈现蜂窝状或者呈现漂浮状(见图4)。64排CT诊断出偏心型肺动脉栓塞例数和DSA比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；但两种诊断方式诊断中央型、完全型以及附壁型肺栓塞患者例数比较，差异均有统计学意义(P＞0.05)，见表1。

图1 肺动脉偏心型充盈缺损

图2 肺动脉中央型充盈缺损

图3 肺动脉完全阻塞

图4 肺动脉附壁型缺损

表1 两种诊断方式诊断结果比较[例(%)]

2.2 两种诊断方式与金标准比较64排CT共诊断真阳性患者138例、真阴性15例；DSA诊断真阳性168例、真阴性17例，见表2。

表2 两种诊断结果与金标准比较(例)

2.3 两种诊断方式的正确率和错误率比较64排CT共检出153例，正确率约为75.74%；DSA检出185例，正确率约为91.58%，差异有统计学意义(χ2= 18.544 7，P＜0.05)。

2.4 两种诊断方式的阳性率、阴性率、灵敏度和特异性比较64排CT诊断肺栓塞患者阳性率、阴性率、假阴性率和灵敏度与DSA诊断比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而在假阳性率和特异性方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 两种诊断方式的阳性率、阴性率、灵敏度和特异性比较(%)

3 讨论

肺栓塞是由内源性栓子或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起的肺部循环功能障碍疾病，临床上常见的有血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、肿瘤栓塞、空气栓塞等类型，严重时可以引发肺出血或肺梗死等疾病，预后较差[6-7]。肺动脉血栓栓塞是肺栓塞发病人数最多的一种，75%～95%的肺栓塞患者是由于深静脉血栓脱落后随着血液循环进入到肺动脉中引起的。肺栓塞患者临床上多伴有胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血、晕厥等症状，但有些患者也完全无上述症状，因此临床上诊断肺栓塞难度加大，误诊漏诊率较高[8]。

目前临床上诊断肺栓塞主要有动脉血气分析、血浆二聚体、超声心电图、胸部X线平片等多种检查方式，但是参考价值并不理想，漏诊情况仍较多[9]。64排CT检查是在传统CT扫描系统中改进的新型螺旋扫描，通过滑环技术能快速无间断的进行容积扫描，并且可对器官表面重建，获得纵切面、横断面、冠状面等任意平面的图像，使三维立体图像更加精确；同时，64排螺旋CT扫描属于无创检查，操作简单，适用人群广，价格相对便宜，患者接受度高，因此临床上应用广泛[10-11]。本次202例疑似肺栓塞患者采用64排CT检查后，阳性检出例数138例，正确率约只有75.74%，同时灵敏度和特异性也较低，检出结果并不理想。

血管造影是将造影剂打入血管内进行血管栓塞疾病检查及诊断的金标准，但常规血管造影会保留较多解剖生理结构信息，对肺栓塞的临床诊断有较大干扰。DSA可通过计算机处理，消除骨骼、软组织等解剖结构的重影，使血管影像更为清晰、突出的一种血管造影方式。DSA不仅能清楚直观的显示动脉血管图像，了解血管内栓塞、狭窄等情况，还能测定血流量，减少甚至避免漏诊误诊情况，也有利于医生了解患者血管病变程度和病变范围，为手术和后期治疗提供依据[12-14]。本次采用DSA检查的肺栓塞患者中共检出185例，正确率较高，约为91.58%，显著高于64排螺旋CT扫描，灵敏度和特异性分别达到92.82%和80.95%，同时阳性检出率、阴性检出率和假阴性检出率均与64排螺旋CT扫描差异有统计学意义，进一步证实DSA检查肺栓塞患者准确率高，有效降低肺栓塞患者漏诊误诊概率。但是，DSA检查对人体组织有创伤，特别是合并高血压、糖尿病、心肌梗塞、甲状腺功能亢进等疾病患者行DSA检查发生不良事件的风险较大；并且DSA检查对于设备和操作人员要求较高，检查价格相对昂贵，因此在临床上大规模应用受到限制[15-16]。

综上所述，DSA检查肺栓塞患者阳性率和正确率显著高于64排CT检查，但特异性和假阳性率与64排CT相比无明显差异，建议以64排螺旋CT作为肺栓塞患者的初级筛查，而将DSA检查作为肺栓塞患者的高级检查和确诊方式。

[1]陈勇,刘双,谢江,等.右心感染性心内膜炎致脓毒性肺栓塞33例的临床特点与治疗[J].中国感染与化疗杂志,2013,13(2):100-105.

[2]张竞,王云喜,初向阳,等.肺癌全肺切除术后常见并发症临床分析[J].第三军医大学学报,2012,34(9):893-895.

[3]梁峰,胡大一,沈珠军,等.2014年欧洲心脏学会急性肺栓塞诊断治疗指南解读[J].中华心脏与心律电子杂志,2014,2(3):21-26.

[4]吴朋,吕国士.64排CT增强扫描结合血管成像对恶性颈动脉体瘤的诊断价值分析[J].中国全科医学,2013,16(3):354-356.

[5]黄钦江,郭宗铎,张晓冬,等.CTA对颅内多发动脉瘤的诊断准确性[J].中国神经精神疾病杂志,2016,42(6):330-333.

[6]唐域,滕秀志.肺癌患者并发静脉血栓与肺栓塞的危险因素分析[J].临床肺科杂志,2014,19(3):453-455.

[7]张琳.肺癌合并肺栓塞的临床预后及其相关危险因素分析[J].海南医学,2015,20(11):1598-1600.

[8]李芳,仝雪霞,孙绍峰,等.原发性肾病综合征合并肺栓塞16例[J].实用医学杂志,2013,29(23):3913-3915.

[9]杨遇春,鲁锦国,尚健慧,等.冠状动脉计算机断层摄影术对疑似肺栓塞的诊断价值[J].中国循环杂志,2016,31(4):337-340.

[10]亓昌珍,龚建平,蔡武,等.64排螺旋CT在诊断肺硬化性血管瘤中的价值[J].临床放射学杂志,2013,32(3):433-436.

[11]贺丽英,潘克梫,刘桂梅,等.64排螺旋CT冠状动脉成像评价冠状动脉狭窄准确性的Meta分析[J].中国现代医学杂志,2016,26(5): 63-70.

[12]付志刚,张晓磷,余成新,等.DSA结合3D-DSA和XperCT诊断下消化道大出血[J].介入放射学杂志,2016,25(8):720-723.

[13]裴林林,姜国刚,陈庆伟,等.血管造影与超声对诊断老年人颈动脉粥样硬化的价值[J].中华老年心脑血管病杂志,2014,16(11): 1143-1146.

[14]黄军祯,王大健,罗耀昌,等.MRI与DSA对小肝癌的诊断价值比较[J].放射学实践,2015,30(1):49-53.

[15]谢珊珊,程敬亮,张勇,等.三种方法诊断大脑中动脉狭窄的对照研究[J].介入放射学杂志,2014,23(2):96-99.

[16]赵立峰,张妍芬,刘磊,等.急性肺动脉栓塞病情变化对CTPA与DSA诊断一致性的影响及分析[J].临床放射学杂志,2015,34(7): 1071-1074.

Application of 64-slice CT angiography and digital subtraction angiography in the diagnosis of pulmonary embolism.

WU Ji-xiong1,LI Hai-yun2,ZHAO Jian-chun1,FANG Wen-liang1,ZHANG Liang-jin1,SHI An-bin1.
Medical Imaging Center1,Faculty of Pharmaceutical Sciences2,CITIC Huizhou Hospital,Huizhou 516006,Guangdong, CHINA

ObjectiveTo explore the application of 64-slice computed tomography angiography(64-MSCTA) and digital subtraction angiography(DSA)in the diagnosis of emergency patients with pulmonary embolism.MethodsA total of 202 cases of patients with suspected pulmonary embolism,who admitted to our hospital from May 2012 to May 2016,were selected as the research objects.All these patients were examined by 64-MSCTA and DSA within 24 h after admission with angiography as diagnostic gold standard.The diagnostic accuracy,positive rate,negative rate,false positive rate,false negative rate,sensitivity and specificity of the two diagnostic methods were statistically analyzed and compared.ResultsA total of 181 patients with true positive pulmonary embolism were diagnosed by diagnostic gold standard from 202 cases of suspected pulmonary embolism.There were 138 patients with true-positive diagnosis and 15 patients with true-negative pulmonary embolism checked out by 64-MSCTA;there were 168 patients with true-positive diagnosis and 17 patients with true-negative diagnosis checked out by DSA.64-MSCTA has checked out 153 cases,with the accuracy rate of 75.74%;DSA has checked out 185 cases,with the accuracy rate of 91.58%,and the accuracy rate of 64-MSCTA was significantly lower than that of DSA(P＜0.05).The positive rate,negative rate,false negative rate and sensitivity of 64-MSCTA in the diagnosis of pulmonary embolism were 70.30%,29.70%,24.86%,76.24%,respectively, which showed statistically significant difference when compared with 84.65%,15.35%,7.73%,92.82%of DSA(P＜0.05),but there was no significant difference in false positive rate(19.05%vs 14.29%)and specificity(71.42%vs 80.95%)(P＞0.05).ConclusionThe positive rate and accuracy of DSA in the diagnosis of patients with pulmonary embolism were significantly higher than that of 64-MSCTA,but there was no significant difference in the specificity and false positive rate.It is recommended that 64-MSCTA should be used as primary screening for pulmonary embolism and DSAshould be used as a high-level examination and diagnostic method for pulmonary embolism.

64-slice computed tomography angiography(64-MSCTA);Digital subtraction angiography (DSA);Pulmonary embolism;Diagnosis

R563.5

A

1003—6350（2017）12—1968—04

2017-03-26)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.025

吴继雄。E-mail：jicksion@126.com

doi:10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.026