两种透析模式对维持性血液透析患者同型半胱氨酸的影响

王晓飞，张利平，丁致民，杨 洁

(北京积水潭医院 肾内科,北京100035)

*通讯作者

两种透析模式对维持性血液透析患者同型半胱氨酸的影响

王晓飞，张利平，丁致民，杨 洁*

(北京积水潭医院 肾内科,北京100035)

目的 观察并比较血液透析滤过(HDF)和血液灌流(HP)对高同型半胱氨酸血症患者的影响，并进一步探讨相关机制。方法 将入选的40例患者随机分为2组，HDF组和HP组各20例。透析前及透析后各月检测每组患者、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。结果 透析前与透析后3个月Hcy、hs-CRP均有显著差异(均P<0.001)。HDF组和HP组Hcy及hs-CRP均呈逐渐下降趋势，在透析第3个月为最低，与第0、1、2月比较均有显著差异(均P<0.05)。HDF组Hcy及hs-CRP与HP组无显著差异(F分别为2.572、0.568，p分别为0.087、0.575)。结合上述，HDF和HP均可使患者hs-CRP、Hcy下降，两种透析模式无显著差异。结论 HDF及HP均可使MHD患者Hcy水平下降，且HP对于降低Hcy水平与HDF有相同效果。

同型半胱氨酸；维持性血液透析；血液透析滤过；血液灌流

研究证实，高同型半胱氨酸血症(HHcy)不仅是普通人群[1-3]，亦是慢性肾脏病(CKD)、包括维持性血液透析(MHD)患者，发生心血管事件的独立危险因素[4]。在MHD患者中普遍存在HHcy，同时有研究发现应用叶酸等药物治疗的有效性仅为30%左右[5]。除了应用药物，MHD患者还可以通过不同的透析模式对同型半胱氨酸(Hcy)进行清除。普通的血液透析对Hcy无明显清除效果[6]，血液透析滤过(HDF)对Hcy有较好的清除效果[7]，而血液灌流对Hcy的清除作用研究较少，且无与血液透析滤过的比较研究。本研究旨在观察血液灌流对于MHD患者Hcy水平的影响；并对两种透析模式进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：①年龄18-75周岁；②规律血液透析>3个月；③血清白蛋白>35 g/L；④每周3次规律血液透析，每次4 h；⑤血色素100 g/L至130 g/L。排除标准：①合并原发性血液系统疾病、活动性失血性疾病、溶血性贫血；②叶酸及维生素B12缺乏；③合并肝损伤；④合并自身免疫性疾病、应用激素及免疫抑制剂；⑤合并恶性肿瘤；⑥合并急性感染。最终选取40例(男23例，女17例)为研究对象，平均年龄(61.78±9.53)岁，平均透析龄(30.44±29.23)月，原发病包括高血压肾损害13例，糖尿病肾病11例，慢性肾小球肾炎9例，慢性间质性肾炎4例，多囊肾3例。

1.2 研究分组 随机分为2组，HDF组20例，男12例，女8例，平均年龄63.47±10.66岁，平均透析龄33.68±31.69月；HD+HP组20例，男11例，女9例，平均年龄61.36±8.05岁，平均透析龄30.35±27.32月。

1.3 血液净化方法 HDF应用德国费森尤斯公司的HF80S型透析器，置换液速率60 ml/min。HP应用F15型透析器及珠海健帆公司的HA80血液灌流器。上述方案均采用碳酸氢盐透析液(K2.5 mmol/L，Ca1.5 mmol/L)，透析液流速500 ml/min，血流速230-300 ml/min。

1.4 标本采集及测定 所有入组患者均于透析当日抽取空腹静脉血，测定患者的血色素，红细胞压积，血尿素，血肌酐，血白蛋白，血钙，血磷，hs-CRP (High-sensitivity C-reactiveprotein，超敏C反应蛋白)，Hcy，甲状旁腺激素，计算校正钙。hs-CRP测定:免疫比浊法；Hcy测定：循环酶法。

2 结果

2.1 基础资料 透析前HDF组与HP组间在性别比例、年龄、透析龄、实验室指标、EPO用量等方面差异无统计学意义，具有可比性。治疗前两组患者有39例Hcy增高(97.5%)。

2.2 两组Hcy及hs-CRP的变化 患者透析前透析后各月及不同透析模式对Hcy和hs-CRP的影响见表1及表2(数据经过对数转换，为方便了解数值，仍采用均数±标准差形式表述)。透析前后Hcy、hs-CRP均有显著差异(均P<0.001)。HDF组和HP组Hcy及hs-CRP均呈逐渐下降趋势，在透析第3个月为最低，与第0、1、2月比较均有显著差异(均P<0.05)。HDF组Hcy及hs-CRP与HP组无显著差异(F分别为2.572、0.568，P分别为0.087、0.575)。结合上述，HDF和HP均可使患者hs-CRP、Hcy下降，两种透析模式无显著差异。

表1 两种透析模式对Hcy的影响(μmol/L，n=40)

*主效应的F值和P值；#交互效应的F值和P值

表2 两种透析模式对hs-CRP的影响(mg/L，n=40)

*主效应的F值和P值；#交互效应的F值和P值

2.3 两种透析模式对其它指标的影响 两种透析模式对其它指标：HGB、HCT、ALB及PTH，均无显著影响(P>0.05)。

3 讨论

Hcy分子量12115，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，在维生素B12的参与下，从甲基四氢叶酸(MTHF)获得甲基转变为蛋氨酸；或在维生素B6和丝氨酸的参与下，经β胱硫醚(CBS)合成酶转变为胱硫醚[8]。Hcy是通过两个主要的分解途径:甲基化途径和反式硫化途径[9]。血浆中70%的Hcy通过肾脏摄取和代谢而得到清除，其余Hcy可以在肝脏中进行再甲基化和转硫基化。肾功能异常时导致Hcy清除下降；尿毒症环境中肝细胞摄取Hcy减少，以及各种毒素对代谢酶的抑制，使得肝脏代谢受到损害，导致肾衰竭时肝脏并不能清除过多的Hcy，导致HHcy[10]。除了CKD[11]，基因缺陷[12]、维生素B6 、B12、叶酸缺乏均可导致HHcy[13]。在MHD患者中，普遍存在HHcy；我们的结果提示97.5%MHD患者在透析前Hcy水平显著增高，与已有研究结果相同[11,13,14]。HHcy、氧化应激和微炎症状态均参与了CKD患者动脉粥样硬化的形成和发展[15]。Hcy具有内皮细胞毒性[16]，体外实验提示，Hcy有增强脂质过氧化的作用[17]。Hcy所含的巯基可发生歧化反应，产生H2O2，引起脂质过氧化而损伤血管内皮，这可能是Hcy导致动脉粥样硬化的原因之一。Hcy除了参与氧化应激反应对内皮产生毒性作用[18]，还降低内皮细胞对NO的生物利用度[19]。在临床研究中，Hcy可以被作为动脉粥样硬化进展的潜在标记物[20]，也可以作为早期冠脉病变的炎性标记，还有研究发现Hcy可以作为心血管疾病的发病率和终末期肾病(ESRD)患者死亡率的独立预测因子[21]。在MHD患者中，心血管事件是导致死亡的主要原因之一；HHcy在MHD患者中具有同样的作用和预测价值[4]。

对于MHD患者来说，不同的透析模式对于Hcy是否会产生影响？目前研究较多的是血液透析及血液透析滤过。血液透析仅能降低约30%的Hcy水平，且在透析后20小时左右出现浓度反弹[13]，这与Hcy蛋白结合率高且在组织分布广泛有关[22]。因此仅采用血液透析无法满足对Hcy进行有效清除[6]，需要联合其他的透析模式进行清除；目前研究较多的是HDF[23,24]。HDF通过弥散与对流结合的方式，可以有效的清除中小分子毒素及蛋白结合类毒素。本研究发现HDF可有效降低MHD患者的Hcy水平，并且伴有hs-CRP水平的显著降低，与已有研究结果相符[7]。考虑与HDF除了清除游离型Hcy和部分蛋白结合型Hcy，还降低了体内的微炎症水平，从而减少了Hcy的形成相关。除了HDF，可以显著清除蛋白结合型毒素、降低体内微炎症水平的透析模式还有HP[25]；但是对于HP对于Hcy的影响研究较少，缺乏与HDF的比较。本研究发现HP降低血Hcy及hsCRP与HDF相当，考虑与应用树脂灌流器的相对特异吸附中大分子毒素相关，在清除Hcy的同时降低了体内的微炎症水平，减少Hcy的形成；与已有研究结果相同[26]。

对于MHD患者，除了补充维生素B6、B12、叶酸[12,26]等以减少Hcy生成，还需要加强Hcy及炎症介质的清除。我们的研究发现两种透析模式均可以显著清除Hcy和炎症介质，且无显著差异；因此我们认为HD联合应用HDF或HP可以有效降低Hcy。但是本研究所纳入的样本量较小，将来我们还需要大量的、多中心的、随机的、前瞻性的研究两种透析模式对维持性血液透析患者同型半胱氨酸的影响。

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