神经内科重症监护室院感铜绿假单胞菌获得性肺炎病原菌分析及防治对策

米荷音，郭洪亮，胡文立

(首都医科大学附属北京朝阳医院 神经内科，北京100020)

神经内科重症监护室院感铜绿假单胞菌获得性肺炎病原菌分析及防治对策

米荷音，郭洪亮，胡文立*

(首都医科大学附属北京朝阳医院 神经内科，北京100020)

铜绿假单胞菌是医院院内感染的重要病原菌之一[1]，其感染率较高，铜绿假单胞菌性感染在外伤手术、高龄病人、多种合并症存在的病人中高发，其因耐药性强，致死率高、感染性强等特点威胁病人健康，并常以危急值形式报告给予临床医生，以示警示其危害性。由于该菌耐药性强，在治疗上非常棘手，本研究通过对我院神经内科重症监护室获得性铜绿假单胞菌病人进行细菌的感染来源、感染人群的构成以及药敏试验分析研究，以探讨其临床致病特点，为临床治疗提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 标本的选取

2016年1月1日-2016年12月31日首都医科大学附属北京朝阳医院神经重症监护室病人送检的各类体液血液等标本，其中包括痰液、尿液、深静脉导管头、咽拭子、血液、伤口分泌物等，共检测出铜绿假单胞菌73 株。

1.2 试剂、仪器

试剂：M-H 琼脂培养基购自英国 Oxoid 公司；仪器：使用全自动微生物分析仪 VITEK-2 COMPACT。

1.3 方法

铜绿假单胞菌分离培养方法参照《全国临床检验操作规程》第3 版进行细菌培养分离操作 ，同时采用 VITEK-2 COMPACT 全自动微生物鉴定系统进行药敏分析及菌株鉴定，根据美国CLSI协会作为判断标准，以耐药(R)、中介(I)、敏感(S)来作为检测结果[2]。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌 ATCC25922和铜绿假单胞菌 ATCC27853。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0软件进行统计，对计量资料采用t检验，对计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株来源分布

73 株铜绿假单胞菌最主要的是来源于痰液标本，其次是尿液标本，伤口分泌物居第三，分别占71.2%、9.6%、8.2%。其他标本类型包括咽拭子、血液、深静脉导管头所占比例较低，分别是4.1%、4.1%、2.7%，见表1。

表1 73株铜绿假单胞菌的来源分布

2.2 原发基础疾病医院感染中的铜绿假单胞菌肺炎构成

在NICU 患者合并铜绿假单胞菌，以脑梗死、脑出血感染最多，见表2。

表2 朝阳医院神经重症监护室院内感染中的铜绿假单胞菌伴发基础疾病构成

注:同一患者可能进行了多种侵入性操作，按单一侵入性治疗计数

2.3 铜绿假单胞菌药敏结果

铜绿假单胞菌在多种药敏实验中，对阿米卡星的耐药率最低，为11.8%，美罗培南的耐药率最高，为89.3%，其耐药率分别依次为妥布霉素占29.4%、亚胺培南占29.7%、哌拉西林/他唑巴坦占32.8%、庆大霉素占38.2%、亚胺培南占29.7%、头孢吡肟占44.9%、氨曲南占50.9%，见表3。

表3 药敏分析结果

3 讨论

3.1 NICU收治神经内外科重症患者有以下特点:(1)患者合并症较多，总体机体的抵抗能力差，对铜绿假单胞菌易感。(2)患者老龄居多，病情笃重，多数病人伴有不同程度的意识障碍、绝对卧床状态、呛咳误吸明显，同时呼吸功能差，气道自净功能弱化，另外急危病人存在有创抢救治疗，包括机械通气患者，肺部感染机会相对较大，其体内相应的定植菌，包括口咽部及胃十二指肠内存在的定植菌等，其定植菌逆行性感染至肺部呼吸道，可能也是铜绿假单胞菌感染的原因之一。(3)其他部位插入性治疗较多，增加肺外器官铜绿假单胞菌感染的机会[3]。(4)长期应用激素类药物或者应用广谱抗生素以及体内内环境紊乱等因素均可降低患者自身的免疫能力，进而增加病人的铜绿假单胞菌感染的可能。(5)患者脑血管病或颅内肿瘤外伤等引起的消化道应激性溃疡伴出血，另外胃肠道内液酸度发生改变，使胃肠道革兰阴性杆菌等微生物更易于繁殖在胃肠道内，造成铜绿假单胞菌的感染。(6)北方冬季空气寒冷，重症监护室通风不够，探视家属及护理人员手卫生不到位也可能是铜绿假单胞菌感染的外部因素之一[4]。

3.2 铜绿假单胞菌的具有特殊的生物学特性。其病菌的分布相对广泛，铜绿假单胞菌是医院感染的主要病原菌之一，并具有粘附性强等特点，在医院中清除较为困难，给予上述原因，病人一旦感染，很难完全清除掉，并且容易引起其他病人的继发的院内感染的机会。

3.3 铜绿假单胞菌的耐药机制涉及多方面，可能与以下因素有关：①细菌通过自身特殊调整机制改变抗菌药物作用的靶位，如DNA旋转酶、拓扑异构酶IV、DNA支架结构、青霉素结合蛋白等蛋白结构发生空间位置的改变，从而躲避大部分抗菌药物的抑菌、抗菌、杀菌作用。②细菌产生抗菌活性酶，导致对具有如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等相关酶学特性的抗生素产生耐药。③外膜通透性降低，药物难以透入细菌体内。④生物膜形成，保护性强，增加药物的渗透难度。⑤主动泵出系统，增加药物清除等等。其中主动泵出系统尤为重要，这可能与主动泵出系统的相关基因表达水平上调密切相关。

3.4 大量临床资料以及耐药分析结果提示：应用阿米卡星、妥布霉素等耐药性相对较低，如果存在铜绿假单胞菌感染优先考虑选择该类药物；同时，尽量少选或者不选美罗培南、庆大霉素等耐药比例相对较高的抗生素治疗。同时目前多数权威专家建议联合应用抗生素治疗[5]，足疗程治疗，及时有效控制铜绿假单胞菌感染，减少出现新的耐药株的产生。最近研究提示：细菌生物膜在铜绿假单胞菌莱卡棉感染中广泛存在，铜绿假单胞菌生物膜的产生可能是导致抗菌治疗无效的重要原因之一。同时研究发现大环内酯类不能作为杀菌药物来应用，但是该药物可以抑制其生物膜，可以调理免疫细胞，增强病人体内免疫细胞的吞噬作用，联合应用该类药物，可以增加其他抗菌药物治疗作用。

[1]Tumbarello M，Repetto E，Trecarichi EM，et al.Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections：risk factors and mortality [J].Epidemiol Infect，2011，139(11)：1740.

[2]陈海金，张瑞琴，姜秀艳，等.铜绿假单胞菌医院感染及其耐药性的分析[J].中国医院用药评价与分析，2011，14(03):190.

[3]刘 郁.铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析[J].中国当代医药，2016,23(9):126.

[4]李岩松，王丽萍.神经内科重症监护病房肺部感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(13):59.

[5]Drago L，De Vecchi E，Nicola L，et al．In vitro selection of resistancein Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp．by levofloxacin and ciprofloxacin alone and in combination with β-lactams and ami-kacin[J]．Journal of Antimicrob Chemother，2005，56(2):353.

北京市自然基金面上项目(15G30115)；首都医科大学附属北京朝阳医院院基金

*通讯作者

1007-4287(2017)06-1053-02

2017-02-05)