同侧两根双J管在输尿管镜钬激光碎石术后的应用效果

李 峰 符 二 曹治列 金杭阳 戚晓平⋆

同侧两根双J管在输尿管镜钬激光碎石术后的应用效果

李 峰 符 二 曹治列 金杭阳 戚晓平⋆

目的 探讨经输尿管镜钬激光碎石术后同侧放置两根双J管的应用效果。方法 选取2013年1月至2014年12月期间采用输尿管镜钬激光碎石术治疗且符合病例纳入标准的患者128例，采用随机数字法将患者分为观察组及对照组，每组各64例。对照组患者术后留置单根双J管，观察组患者术后留置同侧两根双J管。对比两组患者中、重度肾积水发生率、结石清除率、视觉模拟评分（VAS）、肉眼血尿、膀胱刺激征等指标。结果 两组治疗第15、60天结石清除差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组中、重度肾积水发生率明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05）；肉眼血尿、膀胱刺激征、VAS评分差异无统计学意义（P均＞0.05）。结论 输尿管结石尤其是输尿管狭窄发生风险较高的患者输尿管镜钬激光碎石术后留置同侧两根双J管可以明显降低中、重度肾积水的发生。

输尿管结石 钬激光碎石 双J管

输尿管结石是泌尿外科常见病，其中输尿管结石伴输尿管狭窄、外源性输尿管压迫、输尿管结石嵌顿等临床治疗难度较大。随着碎石设备及技术的进展，输尿管结石的治疗由以往的开放手术逐步进展至腔内手术，输尿管镜钬激光碎石术由于安全、微创、疗效显著，是目前治疗输尿管结石的主要治疗方式［1］。为了促进碎石术后小结石及尿液的顺利排出，预防输尿管狭窄的发生，对输尿管结石患者术后常规留置双J管。目前，研究发现输尿管钬激光碎石术后输尿管狭窄、肾积水等并发症发生较多，故有学者提出术后同侧留置两根双J管。本次研究比较输尿管镜钬激光碎石术患者同侧放置两根双J管与单根双J管的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月期间在本院接受输尿管镜钬激光碎石治疗的患者128例作为观察对象。其中男78例，女50例；年龄24～72岁，平均（45.4±12.6）岁；左侧结石66例，右侧结石62例；上段结石42例，中段结石38例，下段结石48例；结石长径0.6～1.8 cm，平均（1.1±0.3）cm。纳入标准：（1）输尿管结石梗阻时间＞1个月。（2）患侧输尿管此前未行任何手术（ESWL≤2次）。（3）无肾积脓。（4）肾集合系统分离≤3.0cm。（5）合并输尿管息肉。（6）输尿管轻度狭窄。符合上述标准（1）（2）（3）项，同时符合（4）（5）（6）中≥1项。排除标准：孤立肾、输尿管肿瘤、泌尿系统结核、肾集合系统分离＞3.0 cm、上尿路严重感染、肾功能不全、双侧输尿管结石。采用随机数字法将患者分为观察组及对照组，每组各64例。两组患者的性别、年龄、结石位置、结石大小等基线资料比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方案 所有患者均接受输尿管镜钬激光碎石术，输尿管镜选择德国Wolf硬性输尿管镜，碎石设备为HANS-H65 型钬激光仪（合肥大族科瑞达激光设备有限公司生产）。观察组术中同侧放置两根CooK公司F6双J管，对照组术中放置单根CooK公司F6双J管。手术均由熟练掌握输尿管镜术的高年资主治医师操作。术后随访观察留置双J管的效果及不良反应，术后8周来院在膀胱镜下拔除双J管；拔管后1个月、3个月、6个月、1年分别来院复查B超 ；若出现腰部酸胀痛，随时进行B超复查。

1.3 手术方法 采用蛛网膜下腔或联合硬膜外麻醉，取截石位。F7.8/9Wolf输尿管镜经尿道直视下进入膀胱，斑马导丝插入患侧输尿管内，输尿管镜沿斑马导丝进入输尿管内。发现结石后，退出斑马导丝，置入365μm钬激光光纤，频率设定20Hz，能量设定1.0J。以蚕食方式充分击碎结石，勿残留＞2mm结石。输尿管上段结石，可以置入封堵器在结石上方后继续碎石。碎石过程调整灌注水流量，保持视野清晰，避免激光损伤输尿管黏膜。遇到长条状窄基息肉，可以在靠近基底部用激光烧断息肉；水草状息肉不处理，以免输尿管黏膜面烧灼导致术后输尿管狭窄。管腔狭窄不予钬激光切开，用镜身扩张或更换F4.7/6输尿管镜，通过狭窄处并继续碎石治疗。观察组碎石完成后输尿管镜探查至输尿管上段或肾盂内，在输尿管镜内置入两根斑马导丝，直视下观察两根斑马导丝进入肾盂腔或输尿管上段。直视下缓慢退出输尿管镜。同时置入两根CooK公司F6双J管，对齐后沿导丝推入输尿管内，女性患者直接用手顶住双J管末端至尿道外口，拔除斑马导丝；男性患者先将两根双J管同时推至尿道口，再置入两根推管同时将两根双J管推入12cm左右；输尿管镜进入膀胱内观察两根双J管在膀胱内各1圈。对照组碎石完成后放置单根CooK公司F6双J管。

1.4 观察指标 术后第15天和第60天行B超检查，记录结石清除率和治疗成功率，结石碎至＜2 mm为临床碎石治疗成功。于治疗后的第1、3、15、60天随访患者，采用视觉模拟评分（Visual analog scale，VAS）评价患者留置双J管后的疼痛感受［2］，分值0～10分，0分表示无疼痛，10分表示腰部疼痛剧烈且难以忍受，随着评分值增加、患者主观疼痛感受加重。进行随访评估。同时观察肉眼血尿、膀胱刺激征等并发症发生情况。术后随访1年经B超检查评定肾积水的情况。（1）轻度肾积水：肾脏形态大小多无明显异常，肾实质厚度及回声正常，肾集合系统分离2～3cm。（2）中度肾积水：肾体积轻度增大，形态饱满，实质轻度变薄，肾柱显示不清，肾盂肾盏均明显扩张，肾集合系统分离3～4cm。（3）重度肾积水：肾脏体积增大，形态失常，实质显著变薄或不能显示，整个肾区均为液性暗区，似调色蝶样改变。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用成组设计t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果的比较 见表1。

表1 两组患者术后碎石治疗成功率的比较［n（%）］

2.2 两组术后并发症的比较 见表2。

表2 两组患者的双J管留置后并发症比较（x±s）

3 讨论

输尿管狭窄是输尿管镜钬激光碎石术后的常见并发症，肾积水的程度与输尿管狭窄的程度正相关，输尿管狭窄越严重，肾积水也越严重，因此可以通过B超检查肾积水程度，间接反映输尿管的狭窄程度。双J管具有良好的内支架及通畅引流效果，目前在泌尿外科中的应用广泛。在多数肾及输尿管手术后均会常规留置双J管以解除尿路梗阻，发挥肾功能保护作用。目前有研究报道，术后放置单根双J管的尿液引流效果有限，在远期预防输尿管狭窄等并发症发生方面的作用也不如预期［3］。有学者提出术后常规放置单根双J管不仅无法减少相关并发症发生，且会大幅增加患者术后的不适感受，提出在碎石术后可不放置双J管。对于单纯性输尿管结石患者，随着碎石技术的进步，小碎石排出时对输尿管损伤较小，不常规留置双J管并不会带来诸多风险，但是对于输尿管结石伴有输尿管狭窄或者输尿管发生狭窄风险较大的患者，术后留置双J管仍是必要的，但单根双J管留置是否能达到效果、是否需要增加双J管数量增强引流效果仍值得商榷。

本资料选择存在轻度肾积水或合并输尿管息肉、输尿管轻度狭窄、结石梗阻时间长等输尿管狭窄发生风险较大的患者作为观察对象，结果显示，两组术后第15、60天结石清除率差异无统计学意义（P＞0.05），第60天的结石清除率均＞98%，提示在输尿管狭窄发生风险较高的患者输尿管镜钬激光碎石术后同侧放置两根双J管与放置单根双J管均可以具有较好的结石清除效果。输尿管结石患者碎石术后可发生小结石堵塞输尿管，造成肾积水、肾功能损伤等并发症，术后需要常规进行尿液引流、输尿管狭窄段支撑。输尿管解除梗阻是输尿管结石治疗、避免发生肾功能损伤的较好的治疗方式。

本资料结果显示，观察组中、重度肾积水的发生率明显较低，提示应用同侧两根双J管置入较单根可以明显减少输尿管结石患者输尿管严重狭窄的发生。作者分析同侧两根双J管能更好预防输尿管狭窄的原因如下：（1）碎石术后置入双J管是进行尿液引流的常用方式，但双J管管径较细，其引流作用的发挥主要依靠管周引流而非管腔内引流，术后患者多伴有炎症性输尿管壁水肿，管壁与双J管之间的空隙缩小，易出现引流不畅，局部炎症不易消退，容易导致输尿管狭窄。而两根双J管之间形成一条凹槽，与输尿管壁之间的间隙增加，起到更好地引流作用，使局部炎症加快消退，预防输尿管狭窄的发生。（2）两根双J管整体管径更粗、对狭窄段输尿管的支持扩张作用更好，发生输尿管上下移动的可能性也更小。两组患者在腰部VAS评分，肉眼血尿、膀胱刺激征发生率方面并无显著差异，说明同侧两根双J管不会增加相关并发症的发生。双J管作为异物置入患者输尿管中，可产生输尿管扩张及牵拉反应，经神经反射传导后使患者感到疼痛不适。同侧两根双J管置入增加了输尿管扩张的直径，可能会加剧异物扩张输尿管带来的不适感受［4］。本资料中患者术后同侧双根双J管置入后疼痛与放置单根双J管置入无明显差别，提示同侧两根双J管置入并不会显著增加患者的不适感受。双J管置入的刺激可以导致输尿管、膀胱黏膜损伤，过度运动时可能加重血尿；刺激膀胱三角区或者后尿道，产生尿频尿急等膀胱刺激症状；置入后输尿管抗逆流作用消失，膀胱内尿液反流可以造成患者腰部酸胀；少数患者在双J管置入后会出现持续发热的现象［5］。本次研究应用同侧两根双J管并未增加以上并发症的增加，具有较好的安全性。上述症状一般经多饮水、多休息等处理后均可缓解及好转。

综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石患者，术后留置同侧两根双J管结石清除率较好，尤其对存在输尿管狭窄或输尿管狭窄发生风险较大的患者应用，可以有效减少输尿管严重狭窄的发生。

［1］ 张建文, 刘春晓.带线双J管在老年男性经尿道腔内碎石术后的临床应用.中国老年学杂志, 2014, 34(11):339-342.

［2］ 喻翔翔, 杨嗣星, 夏樾, 等.经输尿管镜钬激光碎石术后留置双J管的临床研究.临床外科杂志, 2010, 18(11):739-741.

［3］ 李明林.微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较.中国老年学, 35(7):1827-1829.

［4］ 汪前亮, 杨嗣星, 廖文彪, 等.预置双J管在宫颈癌术后放化疗中对肾脏的保护作用研究.实用医学杂志, 2013, 29(3):415-418.

［5］ 刘杰,王伟.同侧输尿管内置两根双J管在泌尿外科中的应用.岭南现代临床外科, 2011, 11(6):469-472.

Objective To investigate the effect of ipsilateral two double J tubes after ureteroscopy holmium laser lithotripsy. Methods 128 patients with holmium laser lithotripsy treatment who enrolled in our hospital from Jan. 2013 to Dec. 2013 were randomly divided into experimental group and control group，64 cases in each group. The single double J tube was used in the control group，ipsilateral two double J tube in the experimental group. The indexes including the incidence of severe hydronephrosis，stone clearance rate，Visual analogue scale （Visual analog scale，VAS），blood urine，bladder irritation were compared. Results The stone clearance rates after 15-day treatment，60-day treatment in the two groups were no different （89.1% vs 87.5%；89.1% vs 98.4%；P＞0.05）. The incidence of moderate and severe hydronephrosis in the experimental group were signif i cantly lower（4.7% vs 21.9%，P＜0.05）. The incidence of blood urine，bladder irritation and VAS score in the two groups were not signif i cant difference（P＞0.05）. Conclusions The incidence of moderate and severe hydronephrosis are lower after holmium laser lithotripsy in patients with ureteral calculi by indwelling ipsilateral two double J tube，especially those with higher risk of ureteral stricture.

Ureteral calculi Holmium laser lithotripsy Double J tube

310006 杭州 中国人民解放军第117医院

*通信作者