开颅微血管减压治疗老年三叉神经痛患者策略及疗效研究

应 翔 陈可安 房阳亮 赵绍云 俞文华⋆ 王 昊

开颅微血管减压治疗老年三叉神经痛患者策略及疗效研究

应 翔 陈可安 房阳亮 赵绍云 俞文华⋆ 王 昊

目的 探讨微血管减压手术治疗老年三叉神经痛患者的策略及临床疗效。方法 回顾性分析2008年1月至2012年12月1100例行三叉神经微血管减压手术患者的临床资料，其中≥65岁患者285例为老年组，＜65岁患者815例为非老年组，出现复发或随访期结束视为终点。比较两组疗效差异。结果 老年组患者手术疗效与非老年组比较差异无统计学意义，各项并发症两组差异无统计学意义，但并发症累计发生率两组差异有统计学意义。结论 通过严谨的围手术期处理，对能够耐受全身麻醉手术的体健老年三叉神经痛患者，开颅微血管减压手术作为唯一针对病因的治疗手段，仍可作为首选的治疗方式。

三叉神经痛 老年 微血管减压 策略 疗效

原发性三叉神经痛（TN）的发病率随着年龄的增加而增加［1］，开颅三叉神经微血管减压术（MVD）作为唯一针对病因的治疗方式，有着最佳的长期疗效。然而对老年患者施行MVD手术被认为有较高的手术风险及麻醉风险，较多术者更愿意实施经皮手术。目前并无针对老年患者实施MVD手术的大样本研究，本文探讨实施MVD手术治疗老年TN患者的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年12月本院神经外科收治的符合纳入标准的原发性TN患者1100例，所有手术均由同一有经验的医师主刀。纳入标准：（1）愿意选择MVD手术，同意术后42个月参与随访。（2）临床表现为典型的单侧三叉神经痛，即存在扳机点的剧烈阵发性持续1～120s的电击样、刀割样锐痛，且疼痛部位不累及非三叉神经分布区域。（3）颜面部无外伤病史，前期未接受任意一种TN有创治疗。（4）头颅MRI排除颅内肿瘤，多发性硬化，Chiari畸形等致的继发性TN。（5）患者无严重的基础疾病。将符合纳入标准的患者分为2组，老年组285例，男116例，女169例；平均年龄70.84岁。左侧疼痛172例、右侧疼痛113例。非老年组815例，男352例，女463例；平均年龄49.6岁。左侧疼痛501例、右侧疼痛314例。术后由同一非手术医师通过电话、短信、门诊或邮件等进行42个月随访。术后前3个月每个月随访，之后每3个月随访，术后颜面部疼痛情况采用巴洛神经学研究所疼痛评分（BNI Pain Scale），并将BNI分数由Ⅰ级上升为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级视为复发。两组患者基本资料比较，见表1。

表1 两组患者基本资料比较（n）

1.2 手术方法 两组患者均采用全身麻醉，健侧侧俯卧位，做平行于耳后发际的直切口，铣刀形成2.5cm×2.5cm小骨窗，骨窗上缘及外缘分别显露至横窦乙状窦，并充分暴露其转角。倒“T”字形剪开硬脑膜并悬吊，在显微镜下缓慢释放脑脊液，牵开小脑半球，仔细解剖小脑水平裂［2］，经小脑水平裂向三叉神经根部探查，并保护好岩静脉。仔细探查全程，充分游离松解压迫神经的血管，在神经血管间放置形状大小合理的Teflon团隔离，调整Teflon团的位置，使其能将责任血管与神经根完全分开，又不容易移位脱落。对于术中未发现典型血管压迫者则根据患者疼痛属支对三叉神经脑池段感觉根进行高选择性梳理。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件。计数资料采用χ2检验，计量资料用单样本t检验，手术疗效利用寿命表法进行生存分析，采用Gehan比分检验比较两组差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效 BNI分级Ⅰ级为治愈，Ⅱ级为缓解，Ⅲ级为部分缓解，Ⅳ、Ⅴ级为无效。老年组患者的即刻治愈率、缓解率、部分缓解率、无效率分别为94.74%、2.81%、1.75%、0.7%，非老年组患者的即刻治愈率、缓解率、部分缓解率、无效率分别为94.6%、1.47%、2.58%、1.35%，两组患者即刻疼痛缓解情况差异无统计学意义。老年组6个月、1年、2年、3年、42个月无痛生存率为94%、89%、88%、88%、88%、87%，非老年组6个月、1年、2年、3年、42月无痛生存率为92%、89%、88%、88%、87%。通过两组生存率的Gehan比分检验（z=0.02，P=0.888）差异无统计学意义。见图1。

图1 老年组与非老年组患者生存分析

2.2 术中情况比较 小脑上动脉是两组患者中最常见的责任血管，小脑前下动脉、小脑后下动脉、岩静脉、动静脉为责任血管或无责任血管等情况在两组患者术中差异无统计学意义。老年组患者的平均手术时间105min，非老年组患者平均手术时间113min。两组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 老年组与非老年组术中情况比较［n（%）］

2.3 两组患者手术相关并发症 老年组患者出现面部麻木13例，非老年组患者出现面部麻木20例，在随访中均发现有所缓解。老年组中有例3例出现肺部感染，18例颅内感染，1例切口感染，非老年组中出现31例颅内感染，肺部感染2例及切口感染2例。肺部感染、颅内感染经过积极抗感染治疗后痊愈，3例切口感染患者行清创术后痊愈。非老年组2例患者发生脑脊液漏而急诊行二次手术。老年组患者术后出现小脑出血3例，非老年组7例，除老年组1例经过积极血肿清除，后颅窝减压无效后死亡，其余患者均经过保守治疗痊愈出院。两组患者各项并发症发生率差异无统计学意义，但在感染、脑脊液漏、出血、死亡等严重并发症累计发生率及总累计并发症发生率，两组比较差异有统计学意义。见表3。

表3 老年组与非老年组手术相关并发症［n（%）］

3 讨论

自Gardner提出血管压迫学说，越来越多的学者认为三叉神经REZ区至Meckel腔段受血管压迫是TN的重要病因［3-4］。MVD作为唯一的针对病因的根治性治疗，有86%～98.2%的即刻治愈率和最优的长期疗效。Barker［3］在一项1204例患者平均随访周期为6.2年的研究中指出其研究终点的无痛生存率为70%。Sindou［5］等在一项330例患者的研究中发现80%在随访终点无复发。种衍军等［6］随访2826例行MVD的TN患者，在完成平均时间为9.8年的随访后，其长期治愈率达86.8%。随着生活水平的不断提高，老年人口增加，老年TN患者随之增加。对于药物治疗无效或不能忍受药物副作用的体健老年TN患者，MVD作为首选治疗。对老年TN患者实施MVD手术的策略和疗效，是每个术者需要思考的重大课题。

由于老年患者小脑萎缩，蛛网膜下腔增宽，通常仅需对小脑较少的牵拉就可以为手术提供足够的操作空间，三叉神经根的暴露理应更容易，冯利时等［7］报道，老年组患者的手术难度更低，手术时间更短。本资料两组患者手术时间，差异无统计学意义，表明对于老年患者MVD手术有着更多需要注意的细节。首先老年患者释放脑脊液时应更加缓慢充分，在完好保护小脑皮层的前提下，找到桥小脑角较宽的蛛网膜间隙，锐性分离，缓慢释放脑脊液，从而防止小脑快速塌陷引起桥静脉、岩静脉的撕裂出血及脑干的移位变形。在释放脑脊液的过程中全程使用吸引器代替脑压板，避免脑压板的固定压力与小脑的正常搏动之间的矛盾。其次，动脉粥样硬化等情况在老年患者中十分常见，老年患者血管可塑性差，垫开时应注意轻柔操作，特别是粥样硬化与非硬化交界位置，更应注意，过度牵拉等操作可致血管的扭曲、弯折，并发梗死。手术需要采用锐性分离，保证显微弹簧剪刀的头端始终在视野范围内，通过仔细解剖小脑水平裂［8］，扩大手术视野，充分暴露三叉神经脑池段，做到无责任血管遗漏。最后岩静脉的处理，在老年TN患者中也同样重要，较多MVD术后的并发症均是由于岩静脉损伤后的小脑和脑干梗死、水肿有关。岩静脉壁薄，解剖时易破裂出血，应十分慎重。岩静脉回流至岩上窦的主干必须保留，只有考虑岩静脉为责任血管且与三叉神经跟解剖分离困难时才考虑切断其小属支。

限于传统观念，较多术者常拒绝为老年患者提供开颅手术。但本资料与Javadpour［9］，Ashkan［10］，Günther T［11］，楚鑫等［12］研究结果一致，对TN患者实施MVD手术老年组与非老年组各项并发症的发生率差异无统计学意义，术后疗效同样差异无统计学意义，值得推荐作为老年TN患者的首选治疗手段。然而不同的是，本资料中对于各项严重并发症的累计发生率及总累计发生率差异有统计学意义，提示对于老年患者实施TN手术的风险比非老年患者组相对增高。因此对于老年患者的围手术期处理尤为重要：（1）手术耐受性评估，对于有严重慢性心肺疾病的患者，不建议行开颅手术治疗，通常还是会选择实施更微创的经皮手术。（2）充分的术前沟通，TN本身并不影响患者的生命，仅会影响生活质量，目前TN的术式选择并尚无统一定论，术前需与家属充分沟通手术的疗效与风险后由家属自主选择。（3）老年患者一旦出现术后感染、出血等严重并发症，常继发非神经系统并发症，住院时间延长，常规予手术当晚复查头颅CT，适当增加血电解质、血常规复查频率，对于严重并发症做到早期发现、早期处理。通过严谨的围手术期处理，对能够耐受全麻手术的体健老年三叉神经痛患者，开颅微血管减压手术作为唯一针对病因的治疗手段，仍可作为首选的治疗方式。

［1］ Katusic S, Beard CM, BergstralhE, et al. Incidence and clinical features of trigeminal neuralgia, Rochester, Minnesota, 1945-1984, Ann. Neurol, 1990, 27: 89-95.

［2］ Fujimaki T, Kirino T, Combinedtranshorizontal-supracerebellar approach formicrovascular deco-mpression of trigeminal neuralgia, Br. J. Neurosurg, 2000, 14: 531-534.

［3］ Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996, 334: 1077-83.

［4］ Sindou M, Leston J, Decullier E, et al. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia: long-term effectiveness and prognostic factors in a series of 362 consecutive patients with clearcut neurovascular conflicts who underwent pure decompression. J Neurosurg 2007, 107: 1144-1153.

［5］ Sindou M, Leston JM, Decullier E, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: the importance of a noncompressive technique-Kaplan-Meier analysis in a consecutive series of 330 patients. Neurosurgery 2008, 63: 341-350.

［6］ 种衍军, 陈剑, 王召平, 等. 三叉神经痛显微血管减压术后长期疗效及复发因素分析, 中华神经外科杂志, 2011, 27(5): 449-453.

［7］ 冯利时, 朱宏伟, 李勇杰, 等. 显微血管减压术治疗老年人三叉神经痛75例临床分析, 中国疼痛医学杂志, 2009, 15, (1): 54-56.

［8］ 梁晓龙, 赵绍云, 应翔, 等, 开颅微血管减压术的手术策略和技巧的应用价值, 浙江临床医学, 2016, 18(4): 599-601.

［9］ Javadpour M, Eldridge PR, Varma TR, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in patients over 70 years of age. Neurology, 2003, 60: 520.

［10］ Ashkan K, Marsh H. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: a review of the safety and efficacy. Neurosurgery, 2004, 55: 840-850.

［11］ Günther T, Gerganov VM, Stieglitz L, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly: longterm treatment outcome and comparison with younger patients. Neurosurgery, 2009, 65: 477-482.

［12］ 楚鑫, 戴宇翔, 金伟, 等. 老年三叉神经痛患者行微血管减压术的临床疗效. 江苏医药, 2016, 42(6): 689-691.

Objective To investigate the clinical outcome of microvascular decompression for elderly patients with trigeminal neuralgia by using a retrospective study and discuss the technical note. Methods Patients with trigeminal neura lgia hospitalized at Hangzhou First People′s Hospital between 2008 and 2012 were chosen for a retrospective study.The patients were divided into elderly group（285cases）and younger group（815 cases）. The clinical eff i cacy was followed for 42 months after surgery.Chi-square test for count data，t test for measurement data，and the calculation of survival rate was by life-table method and Gehan score test. Results No statistically marked differences were observed between the 2 groups in terms of rate of pain control and each complication.But the total complications were statistically different. Conclusions MVD for healthy elderly patients with TN can still be recommended as a primary method with careful perioperative management.

Trigeminal neuralgia Elderly patients Microvascular decompression Technical note Retrospective study

浙江省科技计划项目（2013C33092）；浙江省卫生科技计划项目（2013KYB208）

310053 浙江中医药大学（应翔 陈可安 房阳亮 赵绍云）310006 杭州市第一人民医院（俞文华 王昊）*通信作者