活体颅脑损伤成伤机制鉴定案例分析例

刘燕文　赵文勇　陈锐

【摘 要】在法医司法鉴定工作中，颅脑损伤是极为常见的一种损伤类型，但其成傷机制较为复杂。本例通过审阅被鉴定人伤后病历及影像学资料，结合事发现场情况，对其成伤机制进行了成功分析，供同行参考借鉴。

【关键词】法医临床学；颅脑损伤；成伤机制；活体

1 案例资料

1.1 简要案情

2017年1月31日21时40分许，邝某被人发现受伤倒在某一在建工地，现场见大量血迹。事后，因其完全遗忘事发当时的情况，家属怀疑被他人伤害。

1.2 病历资料

患者因“外伤致头痛、头部伤口流血3小时余”于 2017年2月1日0时14分入院。头颅CT示：左额颞部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，脑肿胀。专科检查：神志嗜睡状，呼唤可睁眼，GCS评分14分；右额顶部见一长约8cm弧形皮肤裂口；双眼睑皮下稍显淤青，对光反射灵敏；胸部未见明显皮肤挫擦伤，双肺呼吸音粗糙；右下肢胫腓骨前侧中段见一0.5cm×0.5cm圆形皮肤裂口伴周围软组织肿胀，活动性出血。入院后在全麻下行“开颅左侧硬膜下血肿清除+去骨瓣减压+右下肢皮肤清创缝合术”，术中见：左侧硬膜下血肿积聚，清除血肿约60ml，左侧额、颞叶挫裂伤，左颞叶皮层动脉破裂活动性出血，脑组织肿胀明显；右胫腓骨未见骨折。术后诊断：1）左额颞部硬膜下出血；2）左额颞叶脑挫裂伤；3）创伤性蛛网膜下腔出血；4）脑肿胀；5）颅底骨折；6）右额顶部头皮挫裂伤；7）右下肢皮肤挫裂伤并皮下血肿；8）胸骨骨折；9）双肺创伤性湿肺；10）前纵隔血肿；11）右侧第4、5前肋及左侧第2前肋骨折。

1.3 现场情况

现场步行楼梯梯步台阶见一较大血泊，血泊内及其周围台阶地面散落少许毛发，血泊上一梯步台阶见片状擦蹭血迹1处、钥匙链1串，血泊上、下方为步行楼梯且两侧均未安装防护栏。

1.4 法医学检验

2017年3月8日法医临床学检验：步态正常，步幅一致，神清语晰，问答切题，查体合作；左额颞顶部明显凹陷伴13cm×11.5cm颅骨缺损，其边缘见26.8cm×（0.1-0.3）cm“马蹄形”条状瘢痕；右额顶部见6.5cm×0.2cm弧形条状瘢痕；额纹对称，上睑无下垂，眼球各向活动自如，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，皱额、鼓腮、露齿、吹哨可；颈、胸、腹及腰背部未见明显异常；右小腿中段前侧见2.3cm×1.5cm紫红色瘢痕；余查体未见明显异常。

1.5 影像学资料

1）2017年1月31日、2月1日CT片示：右额颞顶部头皮肿胀，左额颞部硬膜下血肿，左额颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，颅盖无骨折，颅底骨折可疑（图1）；胸骨体骨折伴前纵隔血肿，双肺挫伤，双侧胸腔积液伴肺轻度压缩，右侧第4、5前肋及左侧第2前肋骨折”。2）2017年2月2日、2月4日CT复查片提示：左额颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血逐渐吸收，脑挫裂伤周围水肿明显（图2）；双肺挫伤、前纵隔血肿逐渐吸收，双侧胸腔积液量略有增多。

2 讨论

2.1 被鉴定人损伤特点分析

病历及影像学资料记载，被鉴定人邝某除右额顶部及右胫腓骨前侧中段分别见一皮肤裂创外，余体表未见明显损伤；头颅及胸腹部CT示：右额颞顶部头皮肿胀，左额颞部硬膜下血肿，左额颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血，颅盖无骨折，颅底骨折可疑；胸骨体骨折伴前纵隔血肿，双肺挫伤，双侧胸腔积液伴肺轻度压缩，右侧第4、5前肋及左侧第2前肋骨折[1]；同时，入院手术探查见，左硬膜下血肿约60ml，左侧额、颞叶挫裂伤伴左颞叶皮层动脉破裂活动性出血。由此说明被鉴定人受伤当时体表损伤相对轻微、同侧分布（躯干右侧），但体内脏器损伤较为广泛、严重且处于同一受力线范围，符合高坠损伤特点[2]。

2.2 闭合性颅脑损伤机制[1][3]

当暴力作用于头部时，脑在颅腔内可表现为直线、挤压、旋转等不同运动方式，其中直线运动所致的加速性颅脑损伤和减速性颅脑损伤最为常见。1）加速性颅脑损伤：当处于静止状态的头部遭受运动物体的作用（如棍棒、砖石类击打头部）时，头部由静止状态转变为加速运动状态所造成的脑损伤。此时，由于头部运动受到与其相连的颈部和躯干的限制，暴力不能借助头部运动而得到相应的衰减，造成着力部位骨质变形或发生骨折，进而撞击脑组织形成脑冲击点伤（冲击伤），故着力点处脑冲击伤较重；反之，暴力作用的对侧（对冲部位），由于头部受到颈部和躯干的固定和颅骨变形或骨折致使暴力逐渐衰减，脑的运动范围较小，与相应区域骨质的摩擦、撞击相对较轻，故对冲部位损伤（对冲伤）较轻。2）减速性损伤：当运动的头部撞击于相对静止的物体（如高坠、跌倒头部撞击地面），颅脑由恒速甚至加速运动突然减速或静止时造成的脑损伤。由于着力部位的颅骨变形或骨折，造成着力点处脑冲击伤，在着力点的对侧部位，因运动的头部碰撞于物体上而突然静止，在颅骨停止运动的瞬间，脑因惯性作用继续向前运动，原始速度越大则脑向着力对侧运动幅度也越大，造成对冲部位脑底面与颅前窝或颅中窝的骨质摩擦、冲撞而产生脑对冲伤，通常对冲伤比冲击伤严重，有时冲击伤几乎缺如而对冲伤却很严重。

本例被鉴定人右额顶部有一头皮裂创伴头皮肿胀（暴力冲击部位），但对应硬脑膜外、下血肿及脑组织挫裂伤等冲击伤不显著，然而其对冲部位（左额颞部）硬膜下血肿（约60ml）、脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血等对冲伤严重，分析认为，被鉴定人邝某颅脑损伤符合直线减速运动损伤特征，高坠可以形成以上颅脑损伤。

2.3 事发当时现场情况

中心现场步行楼梯梯步台阶血泊内及其周围台阶地面散落少许毛发，钥匙链位于血泊附近，血泊上、下方步行楼梯两侧均未安装防护栏，分析认为该现场具备高坠受伤的客观条件。

综上分析，被鉴定人邝某的本次损伤既具有外轻内重、广泛多发及一侧性分布之典型高坠损伤特点，同时其颅脑损伤又兼具直线减速运动损伤特征，符合钝性暴力一次作用形成，据此分析认为：高坠可以形成被鉴定人上述损伤，委托方提供的现场（××工地步行楼梯）具备高坠的客观条件。

【参考文献】

[1]刘技辉，主编.法医临床学学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2016.50-51，147-160.

[2]丛斌，主编.法医病理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2016：109.

[3]陈孝平，汪建平，主编.外科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：196-206.

[责任编辑：田吉捷]